《病例对照研究》PPT课件

1、1 第五章第五章 济宁医学院 公共卫生学院 流行病学教研室 2 病例对照研究是分析流行病学研究方法中病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最基本、 最重要最重要的研究类型之一的研究类型之一 是验证病因假说的重要工具是验证病因假说的重要工具 是一种由果及因的回顾性研究方式是一种由果及因的回顾性研究方式。 前前 言言 3 第一节第一节 基本原理基本原理 第二节第二节 研究类型研究类型 第三节第三节 研究实例研究实例 第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施 第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析 第六节第六节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制 第七节第七节 注意的问题注意的问题 第

2、八节第八节 与队列研究的比较与队列研究的比较 （掌握）（掌握） （掌握）（掌握） （掌握）（掌握） （熟悉）（熟悉） （熟悉）（熟悉） （理解）（理解） （理解）（理解） （了解）（了解） 4 第一节第一节 基本原理基本原理 基本原理基本原理 研究示意图研究示意图 研究史研究史 5 w 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以确诊患某种特定疾病的病人作为病例 w 以不患该病但具有可比性的个体作为对照以不患该病但具有可比性的个体作为对照 w 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往 危险因素危险因素暴露暴露史史 w 测量并比较两组各因素的暴露比例，研究疾病测量

3、并比较两组各因素的暴露比例，研究疾病 与暴露因素的关系与暴露因素的关系 一、基本原理一、基本原理 6 病例对照研究特点病例对照研究特点 观察法观察法 设立对照设立对照 回顾性：由果推因研究回顾性：由果推因研究 探索检验病因假设探索检验病因假设 7 时间时间 病例组 对照组对照组 研究开始研究开始 暴露暴露 暴露暴露 非暴露非暴露 非暴露非暴露 调查方向 图5-1 病例对照研究示意图（Greenberg 2002） 注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象 二、研究示意图二、研究示意图 8 第二节第二节 研究类型研究类型 病例与对照不匹配病例与对照不匹配 病例与对照匹配病例与对照匹配 衍

4、生的研究类型衍生的研究类型 9 一、病例与对照不匹配一、病例与对照不匹配 （成组设计）（成组设计） 从设计所规定病例和对照人群中，分别从设计所规定病例和对照人群中，分别 抽取一定量的研究对象抽取一定量的研究对象 对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定选择对照没有特殊规定 10 二、病例与对照匹配二、病例与对照匹配 匹匹 配配/ /配配 比比(matching) 要求要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致对照在某些因素或特征上与病例保持一致 目的目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分分 类类 频数匹配频数匹配 个体匹配个体匹配

5、11 频数匹配频数匹配( (成组匹配，成组匹配，frequency matching) 匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致 个体匹配个体匹配 (individual matching) 以病例和对照个体为单位进行匹配以病例和对照个体为单位进行匹配 12 匹配的目的匹配的目的 提高研究效率提高研究效率 控制混杂因素的作用控制混杂因素的作用 提高检验无效假设所需的统计学功效提高检验无效假设所需的统计学功效 增加了比值比的精确度增加了比值比的精确度 13 匹配法注意事项匹配法注意事项 慎重选择匹配因素慎重选择匹配因素 被研究的因素不能作为匹配因素被研究的因素

6、不能作为匹配因素 比例一般为比例一般为1:11:1，最多不超过，最多不超过1:4 1:4 避免避免 “ “匹配过度（匹配过度（overmatchingovermatching）” 14 匹配的因素过多有两个弊病匹配的因素过多有两个弊病 w 对照不易找；对照不易找； w 易发生易发生“匹配过度匹配过度”( (overmatching) ) 把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量 一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果 反而降低了研究效率。反而降低了研究效率。 15 三、衍生的研究类型三、衍生的研究

7、类型 巢式病例对照研究巢式病例对照研究 单纯病例研究单纯病例研究 病例时间对照设计病例时间对照设计 病例病例- -队列研究队列研究 病例交叉研究病例交叉研究 16 w 巢式病例对照研究巢式病例对照研究（nested case control study） 基本原理基本原理 按队列研究方式进行按队列研究方式进行 选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学 标志的组织或体液标本储存备用标志的组织或体液标本储存备用 随随 访访 随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为 止止 17 匹配匹配 按病例进入队列的

8、时间、疾病出现时间与性别、按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、 年龄等匹配条件，从同一队列选择年龄等匹配条件，从同一队列选择1 1个或数个非病个或数个非病 例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收 集的标本集的标本 资料处理资料处理 按匹配病例对照研究方法处理资料按匹配病例对照研究方法处理资料 18 1992年年Ross用巢式病例对照研究用巢式病例对照研究: 上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系 18244名中年男性队列中发现名中年男性队列中发现22例肝癌例肝癌 每例配每例配5或或10个对照个对照 检

9、测研究开始时的尿样：检测研究开始时的尿样： 发现黄曲霉素发现黄曲霉素B1及其代谢产物和及其代谢产物和DNA加成物的加成物的OR值经值经 调整混杂因素后，为调整混杂因素后，为12.2)。 黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据 19 w 病例病例- -队列研究（队列研究（case-cohort study） w基本原理基本原理 w研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组 w观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组 w与随机对照组进行比较与随机对照组进行比较

10、 这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同 病例组，但对照组都是同一组随机样本病例组，但对照组都是同一组随机样本 20 病例病例-队列研究的优点队列研究的优点 对照随机选择，代表性好对照随机选择，代表性好 对照选择不受时间限制，选择快对照选择不受时间限制，选择快 一组对照可同时与几种病例组比较一组对照可同时与几种病例组比较 病例病例-队列研究的缺点队列研究的缺点 统计效率低统计效率低 21 病例病例-队列与巢式病例对照研究的区别队列与巢式病例对照研究的区别 w 对照是随机选取，不与病例进行匹配对照是随机选取，不与病例进行匹配 w 对照在疾

11、病发生之前就已选定对照在疾病发生之前就已选定 w 随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又 同时为病例同时为病例 1 1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析 22 病例病例-队列与巢式病例对照研究的优点队列与巢式病例对照研究的优点 w 因果关系清楚因果关系清楚 w 资料可靠资料可靠 w 论证强度高论证强度高 w 省时省力省钱省时省力省钱 适合于分子流行病学研究适合于分子流行病学研究 23 第三节第三节 研究实例研究实例 研究背景研究背景 研究方法研究方法 研究结果研究结果 24 美国波士顿美国波士顿

12、Vincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生Herbst发现发现 w 19661969年收治年收治7例阴道腺癌患者例阴道腺癌患者 w 年龄年龄1522岁岁 w 过去年龄均大于过去年龄均大于25岁岁 w 7例在例在1522岁之间岁之间 w 7例全是腺癌例全是腺癌 w 阴道癌占女性生殖系统癌的阴道癌占女性生殖系统癌的2% 阴道腺癌仅占阴道癌的阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，非常罕见 25 Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索对阴道腺癌危险因素进行探索 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配每个病人配4个对照，共个对照，共32个对照个

13、对照 调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行 了调查，经统计学处理后的主要结果见表了调查，经统计学处理后的主要结果见表5-2 研究方法研究方法 26 研究结果研究结果 27 第四节第四节 研究设计与实研究设计与实 施施 一般步骤一般步骤 具体实施具体实施 28 提出假设提出假设 制定研究计划制定研究计划 收集资料收集资料 培训调查员与预调查培训调查员与预调查 实施调查实施调查 资料的整理与分析资料的整理与分析 提出研究报告提出研究报告 一、研究步骤一、研究步骤 29 w 制定研究计划制定研究计划 w 选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法选择

14、病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法 w 如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条 件件 w 病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法 w 样本大小的估计样本大小的估计 w 根据病因假设与研究所具备的条件根据病因假设与研究所具备的条件, ,确定调查因素的种确定调查因素的种 类类, ,数量及其检测方法数量及其检测方法, ,并考虑调查因素中的混杂因素并考虑调查因素中的混杂因素 30 w 制定研究计划制定研究计划 w 调查表的设计调查表的设计 w 偏倚及质量控制措施偏倚及质量控制措施 w 调查的实施与期中分析

15、调查的实施与期中分析 w 资料整理与分析的方法资料整理与分析的方法 w 所需费用的概算所需费用的概算 w 人员分工与需要的协作单位人员分工与需要的协作单位 31 u 提出假设提出假设 u 选择适宜的对照形式选择适宜的对照形式 u 病例与对照的来源与选择病例与对照的来源与选择 u 确定样本量确定样本量 u 获取研究因素的信息获取研究因素的信息 u 资料的收集资料的收集 32 （一）（一） 提出假设提出假设 根据以往疾病分布研究或现况调查结果根据以往疾病分布研究或现况调查结果 并结合文献，提出病因假设并结合文献，提出病因假设 33 （二）明确研究目的，选择适宜的对照形式（二）明确研究目的，选择适宜

16、的对照形式 原则原则 广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配 罕见病采用个体匹配罕见病采用个体匹配 能否以较小的样本获得较高的检验效率，能否以较小的样本获得较高的检验效率，1:R 的匹配法，的匹配法，R值不宜超过值不宜超过4 34 来源来源 以医院为基础的以医院为基础的(hospital-based) 节省费用，容易获得，合作好，信息较完整、准确，节省费用，容易获得，合作好，信息较完整、准确， 但容易发生选择偏倚但容易发生选择偏倚 以社区或人群为基础的以社区或人群为基础的(community-based) 代表性较强，但不易得到代表性较强，但不易得到 35 1.1

17、.病例的选择病例的选择 u对疾病的规定对疾病的规定 u诊断可靠，尽量使用金标准诊断可靠，尽量使用金标准 u对病例其他特征的规定，以控制外部因素对病例其他特征的规定，以控制外部因素 u三种不同的情况三种不同的情况 u新发病例、现患病例与死亡病例新发病例、现患病例与死亡病例 u选择确诊的新病例选择确诊的新病例 回忆偏倚小，代表性好回忆偏倚小，代表性好 容易合作，容易合作， 被调查因素改变少被调查因素改变少 36 2.2.对照的选择对照的选择 u正确地选择对照是病例对照研究成败的关键！正确地选择对照是病例对照研究成败的关键！ u应遵循的原则应遵循的原则 排除选择偏倚排除选择偏倚 缩小信息偏倚缩小信息

18、偏倚 缩小不清楚或不能很好测量的变量引起的残余混杂缩小不清楚或不能很好测量的变量引起的残余混杂 符合真实性要求和逻辑限制的前提下使把握度最大符合真实性要求和逻辑限制的前提下使把握度最大 37 病例对照选择的基本原则病例对照选择的基本原则 代表性代表性 病例能代表总体的病例病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性可比性 两组主要特征方面无明显差异两组主要特征方面无明显差异 38 w 对照的来源对照的来源 w 研究的总体人群或抽样人群研究的总体人群或抽样人群 社会团体、社区人口等社会团体、社区人口等 w 医院中患有其它疾病的病人医院中患

19、有其它疾病的病人 w 亲属、邻居、同事、同学等亲属、邻居、同事、同学等 w 可根据实际需要选择可根据实际需要选择 39 对照选择要求对照选择要求 w候选对象必须来自并代表产生病例的人群候选对象必须来自并代表产生病例的人群( (源人群源人群) ) w一旦发生所研究的疾病便成为病例组的研究对象一旦发生所研究的疾病便成为病例组的研究对象 w不患有与所研究的疾病有共同已知病因的疾病不患有与所研究的疾病有共同已知病因的疾病 40 以医院为基础选择对照的原则以医院为基础选择对照的原则 w应由尽可能多的病种的病人组成应由尽可能多的病种的病人组成 w从新发病人中选对照从新发病人中选对照 w不选择当前患有多种疾

20、病的病人不选择当前患有多种疾病的病人 w因已知与所研究的危险因素有关的病种入院的病人不因已知与所研究的危险因素有关的病种入院的病人不 能作为对照能作为对照 41 （四）确定样本含量（四）确定样本含量 w 有关参数，即影响样本量的因素有关参数，即影响样本量的因素 w 人群中被研究因素的暴露率（人群中被研究因素的暴露率（exposure rate） w RR的近似值，即的近似值，即OR值值(查阅文献或预调查获得查阅文献或预调查获得) w 值值 把握度把握度 42 （四）确定样本含量（四）确定样本含量 注意注意 w 估计的样本含量并非绝对精确的数值估计的样本含量并非绝对精确的数值 w 应当纠正样本含

21、量越大越好的看法应当纠正样本含量越大越好的看法 w 总体的样本量相同的情况下，病例组和对照总体的样本量相同的情况下，病例组和对照 组样本含量相等时效率最高组样本含量相等时效率最高 43 估计方法 w 查表法 w 公式法： w 近似公式： 2 01 2 )( )1 ()(2 PP PPZZ N 非匹配设计病例数与对照数相等非匹配设计病例数与对照数相等 非匹配设计病例数与对照数不等非匹配设计病例数与对照数不等 1：1匹配设计匹配设计 1：R匹配设计匹配设计 2 01 2 0011 )( )()1 ()1 (2 PP PIPPPZPPZ N 44 例：为研究某市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对例：

22、为研究某市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对 照研究。照研究。 某市普通人群中吸烟率某市普通人群中吸烟率 P0=30% 把握度把握度0.90 问需要多少病例与对照问需要多少病例与对照? 0.680.3)50.3(10.35)RPP(1RPP 0001 0.49 2 0.300.68 2 pp p 01 45 、值查表，值查表，Z为，为， Z为为 代入公式得：代入公式得： 病例组与对照组，各需病例组与对照组，各需2828人。人。 如代入近似公式计算，所得结果与原公式很接近如代入近似公式计算，所得结果与原公式很接近(n=29.5)(n=29.5) 6 .27 )30. 068. 0 ( )30.

23、01 (30. 0)68. 01 (68. 028. 1)49. 01 (49. 0264. 1 2 2 N 46 病例组与对照组例数不等时的公式：病例组与对照组例数不等时的公式： 病例数病例数: :对照数对照数=1:c=1:c 对照组例数为对照组例数为c c* *n n c1 )cp(p p )p(p )Z)(Zp(1p c 1 1 n 01 01 2 47 1:11:1匹配设计匹配设计 总对子数总对子数 )p(1p)p(1pp RR)RR/(1OR)OR/(1p 1/2)(p p)p(1Z/2Z m m/pM 0110e 2 2 e 48 （五）获取研究因素的信息与资料收集（五）获取研究因

24、素的信息与资料收集 u资料的收集在病例对照研究中十分重要资料的收集在病例对照研究中十分重要 u方式方法不恰当，收集的资料就不可靠方式方法不恰当，收集的资料就不可靠 u产生统计处理无法纠正的系统误差产生统计处理无法纠正的系统误差 49 w资料来源资料来源 医院病案记录医院病案记录 疾病登记报告等摘录疾病登记报告等摘录 致病因素数据需检测病人的标本或环境获得致病因素数据需检测病人的标本或环境获得 询问调查获得询问调查获得 50 w 变量的选定变量的选定 取决于研究目的取决于研究目的 w 变量的定义变量的定义 采取统一标准采取统一标准 w 变量的测量变量的测量 尽量定量化尽量定量化 w 资料收集应严

25、格质量控制资料收集应严格质量控制 51 q资料整理资料整理 1 核查核查 2 录入录入 q数据分析数据分析 统计描述统计描述 一般特征一般特征 均衡性检验均衡性检验 统计推断统计推断 检验检验 计算计算OR 2 第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析 52 均衡性检验均衡性检验 w 检验两组在研究因素以外其它主要特征是否相似或齐同检验两组在研究因素以外其它主要特征是否相似或齐同 w 两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异 与发病有关与发病有关 均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以

26、比较，必要 时作显著性检验时作显著性检验 53 表表5 -2 病病 例例 对对 照照 研研 究究 资资 料料 整整 理理 表表 暴暴 露露 病病 例例 组组 对对 照照 组组 合合 计计 有有 a b a + b 无无 c d c+ d 合合 计计 a + c b + d a + b + c + d 54 比值比比值比OR (odds ratio) 又称又称比数比，优势比，交叉乘积比比数比，优势比，交叉乘积比 指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照 组中暴露人数与非暴露人数的比值组中暴露人数与非暴露人数的比值 v公式公式 OR：(a/c)/(b

27、/d)=ad/bc 暴露与疾病关联强度的指标暴露与疾病关联强度的指标 55 w 病例组的暴露比值：病例组的暴露比值： a/(a+c) c/(a+c) w 对照组的暴露比值：对照组的暴露比值： b/(b+d) d/(b+d) 比值：分母不包括发生事件数，取值比值：分母不包括发生事件数，取值0 概率：分母包括发生事件数，取值概率：分母包括发生事件数，取值01 = a/c = b/d 56 u 作为反映关联强度的指标作为反映关联强度的指标OR含义与含义与RR一样，一样， 表示暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍表示暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍 u 如果能满足如果能满足2个条件个条件 u所研究

28、疾病的发病率所研究疾病的发病率(患病率患病率)很低很低(1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露 与疾病之间为与疾病之间为“正正”关联关联，暴露为，暴露为危险危险因素因素 w OR1说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露 与疾病之间为与疾病之间为“负负”关联关联，暴露为，暴露为保护保护因素因素 58 表表53 OR(RR)与关联强度与关联强度 OR(RR) 保护因素保护因素 危险因素危险因素 关联强度关联强度 0.91.01.01.1 无无 0.70.81.21.4弱弱 0.40.61.52.9中中 0.10.33.09.9强强 0.

29、110很强很强 1.不匹配不分层资料分析（成组比较法）不匹配不分层资料分析（成组比较法） 检验检验 传统的四格表的专用公式传统的四格表的专用公式 计算计算OR 表表5 - 4 成成组组比比较较法法病病例例对对照照研研究究资资料料整整理理表表 暴暴露露 病病例例组组 对对照照组组 合合计计 有有 a a b b a a + + b b = = n n 1 1 无无 c c d d c c + + d d = = n n 2 2 合合计计 a a + + c c = = m m 1 1 b b + + d d = = m m2 2 a a + + b b + + c c + + d d = = N

30、 N 2121 2 2 )( nnmm nbcad bc ad OR 2 60 病例病例对照对照合计合计 服服OC 39 24 63 未服未服OC114154268 合计合计153178331 表表5 55 5 口服避孕药口服避孕药(OC)与心梗与心梗(MI)关系的病例对照研究结果关系的病例对照研究结果 61 84. 370. 7 )( 2121 2 2 nnmm nbcad 20. 2 bc ad OR P0.05, 拒绝无效假设拒绝无效假设, 即两组暴露率差别有统即两组暴露率差别有统 计学意义计学意义 说明说明OC与与MI的联系强度为的联系强度为 62 74. 2 /1/1/1/1 ln

31、dcba OR Z Z 服从正态分布，理论上该检验应与服从正态分布，理论上该检验应与 检验结检验结 论一致论一致 2 OR的可信区间的可信区间(confidence interval, CI) 1）Woolf自然对数转换法自然对数转换法 OR自然对数的方差自然对数的方差 求上述值的反对数求上述值的反对数 2252. 03218. 1)(ln96. 1ln.%95ln 0826. 0/ 1/ 1/ 1/ 1)(ln ORVarORICOR dcbaORVar 64 2） Miettnen氏卡方值法氏卡方值法 84. 326. 12 . 2 95%CI OR )7 . 7/96. 11( /96.

32、 11 2 ）（ OR 可信区间不包括可信区间不包括1，即可认为该，即可认为该OR值在水平值在水平 上有统计学意义。上有统计学意义。 65 (1) 分层资料的整理表分层资料的整理表 暴露特征暴露特征 i层的发病情况层的发病情况 合计合计 病例病例对照对照 有有 ai bi n1i 无无 ci di n0i 合计合计 m1i m0i ti 表表5-6 5-6 病例对照研究分层资料整理表病例对照研究分层资料整理表 (2) 计算各层计算各层OR，如上表，如上表 40岁岁 40岁岁 服服OC未服未服OC合计合计服服OC未服未服OC 合计合计 病例病例 21(a1)26 (b1)47(m11)18(a2

33、)88(b2)106(m12) 对照对照 17(c1)59(d1)76(m01) 7(c2)95(d2)102(m02) 合计合计 38(n11)85(n01)123(t1)25(n12) 183(n02) 208(t2) OR1=(2159)/(1726)=2.80OR2 =(1895)/(887)= 2.78 40岁岁40岁岁 MI 26 (b1) 88(b2) 对照对照 59(d1) 95(d2) 27. 7 2 表表5-8 未服未服OC者中年龄与者中年龄与MI的关联的关联 OR=0.48, , 说明年龄与说明年龄与MI的发生的发生 有联系。有联系。 68 再分析对照组中年龄与再分析对照

34、组中年龄与OC的关联的关联 OR=3.91, , 说明年龄与说明年龄与OC也有联系。也有联系。 年龄也不是年龄也不是OC与与MI联系的中间环节，故可认为联系的中间环节，故可认为 年龄是研究年龄是研究OC与与MI关系的混杂因素。关系的混杂因素。 98.8 2 表表5-9 对照组中年龄与对照组中年龄与OC行为的关联行为的关联 不分层时的，说明由于不分层时的，说明由于 混杂因素年龄的作用，使得暴露因素混杂因素年龄的作用，使得暴露因素OC与与 MI的关联趋向于的关联趋向于1 MN OR 70 4 计算总的卡方值，计算总的卡方值，Mantel-Haenszel公式公式 )(/)( 22 iiiMH aV

35、aEa 式中式中 为为 的理论值的理论值)( i aE i a 式中式中 为为 的方差的方差 iiii tnmaE/)( 11 )( i aV i a I i ii iiii i tt nnmm aV 1 2 0101 ) 1( )( 71 (5) 估计总估计总OR值值95的可信区间的可信区间,Miettinen法法 79.11 2 MH )01. 5 ,55. 1 (, )/96. 11( 2 MH MHLU OROROR 72 (1)将资料整理成列联表将资料整理成列联表 暴露分级暴露分级 01234合计合计 病例病例a0(=c)a1a2a3a4 n1 对照对照b0(=d)b1b2b3b4

36、n2 合计合计m0m1m2m3m4 n (2) 检验检验 (3) 计算各分级的计算各分级的OR值值 2 表表5-10 病例对照研究分级资料整理表病例对照研究分级资料整理表 73 每日吸烟支数每日吸烟支数 01515合计合计 病例病例2(c)33(a1)250(a2)364(a3) 649(n1) 对照对照27(d)55(b1)293(b2)274(b3) 649(n2) 合计合计29(m0)88(m1)543(m2)638(m3)1298(n) OR1.08.1011.5217.93 15.43 2 , 自由度自由度 =3，p 表表5-11 男性每日吸烟支数与肺癌的关系男性每日吸烟支数与肺癌的

37、关系 74 w 自由度为自由度为1的的 趋势检验公式为趋势检验公式为： 2 2 2 0 3 0 2 0 1 22 2321 2 21 ) 1(/ )( /)/( i t i i i t i i i t i i XmT XmT XaT nnTnTnnV VnTnT 75 例例2 w T1=331250236431625 w T2=881543263833088 w T3= 88125432263832 =8002 w 趋势趋势 w 说明剂量反应趋势有统计学意义说明剂量反应趋势有统计学意义 2 w (1)将资料整理成四格表，表内的数字将资料整理成四格表，表内的数字a、b、c、 d 是病例与对照配成

38、对的对子数是病例与对照配成对的对子数 对对 照照 病病 例例 对子数对子数 有暴露史有暴露史无暴露史无暴露史 有暴露史有暴露史 a b a+b 无暴露史无暴露史 c d c+d 对子数对子数 a+c b+d t 表表5-12 1:1配对病例对照研究资料整理表配对病例对照研究资料整理表 77 对对 照照 病病 例例 对子数对子数 有暴露史有暴露史无暴露史无暴露史 有暴露史有暴露史 27(a) 3(b) 30(a+b) 无暴露史无暴露史 29(c) 4(d) 33(c+d) 对子数对子数 56(a+c) 7(b+d) 63(t) 表表5-13 5-13 外源性雌激素与子宫内膜癌配比资料外源性雌激素

39、与子宫内膜癌配比资料 78 检验检验, 用用McNemar公式公式 当当b+c40时时, 需校正需校正 本例本例 19.53, p )45.26,54. 3(, )/96. 11( OROROR LU )/()( 2 cbcb )/() 1( 2 cbcb ORORIIIAF eee / ) 1(/ )( 0 Ie为暴露组的发病率，为暴露组的发病率，I0为非暴露组的发病率为非暴露组的发病率 80 AFe 指暴露人群内某种疾病的发病中，由该暴露引指暴露人群内某种疾病的发病中，由该暴露引 起的发病占全部发病的比例。起的发病占全部发病的比例。 也即假如消除该暴露，暴露组发病降低的比例。也即假如消除该

40、暴露，暴露组发病降低的比例。 p I )1(1/) 1(/ )(ORpORpIIIAF eepopp 为总人群发病率，为总人群发病率， 为非暴露组发病率为非暴露组发病率 为人群的暴露率为人群的暴露率( (或以对照组的暴露代替或以对照组的暴露代替) ) o I e p 82 反映暴露对人群发病的影响反映暴露对人群发病的影响, , 表示该暴露表示该暴露 引起的发病占全部发病的比例。引起的发病占全部发病的比例。 也即假如消除该暴露后发病率降低的比例。也即假如消除该暴露后发病率降低的比例。 归因分值是具有公共卫生意义的指标，它同时归因分值是具有公共卫生意义的指标，它同时 还代表人群中随机抽取一个病例可

41、能因该暴露还代表人群中随机抽取一个病例可能因该暴露 引起的概率。引起的概率。 p AF 83 w选择偏倚选择偏倚 w信息偏倚信息偏倚 w混杂偏倚混杂偏倚 第六节第六节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制 84 定义定义 由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特 征上存在差异而引起的误差（设计阶段）征上存在差异而引起的误差（设计阶段） 产生原因产生原因 选择的研究对象不能代表总体人群选择的研究对象不能代表总体人群 85 选择偏倚种类选择偏倚种类 入院率偏倚入院率偏倚 现患病例现患病例- -新发病例偏倚新发病例偏倚 检出征候偏倚检出征候偏倚 时间效应偏

42、倚时间效应偏倚 86 1.入院率偏倚入院率偏倚(admission rate bias) 定义定义 也叫也叫Berkson偏倚，当利用医院病人作为病例和对偏倚，当利用医院病人作为病例和对 照时，因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照时，因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对 照组某些特征上的系统差异照组某些特征上的系统差异 控制控制 v设计阶段尽量随机选择研究对象设计阶段尽量随机选择研究对象 v在多个医院选择对象，从多病种中选择对照在多个医院选择对象，从多病种中选择对照 87 2.现患病例现患病例-新发病例偏倚新发病例偏倚(prevalence-incidence bias) 定义定义 又称

43、奈曼偏倚又称奈曼偏倚(Neyman bias)，如果调查对象选自现患，如果调查对象选自现患 病例，很多信息只与存活有关；或病例改变习惯导致病例，很多信息只与存活有关；或病例改变习惯导致 因素与疾病的关联误差因素与疾病的关联误差 控制控制 调查时明确规定纳入标准为新发病例调查时明确规定纳入标准为新发病例 88 3.检出征侯偏倚检出征侯偏倚(detection signal bias) 定义定义 也称暴露偏倚也称暴露偏倚(unmasking bias)，病人常因某些与致病无关，病人常因某些与致病无关 的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过

44、高 地估计了暴露程度而产生的系统误差。地估计了暴露程度而产生的系统误差。 举例举例 1975年年Ziel所做的妇女服用复方雌激素与子宫内膜癌关系的所做的妇女服用复方雌激素与子宫内膜癌关系的 病例对照研究：早期病例在暴露病例和非暴露病例中分别病例对照研究：早期病例在暴露病例和非暴露病例中分别 占占79%和和58%。 控制控制 收集的病例同时包括早、中、晚期病人。收集的病例同时包括早、中、晚期病人。 89 4.时间效应偏倚时间效应偏倚(time effect bias) 定义定义 对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，即将发病者、已有早对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，即将发病者、已有早 期病变不能检出或已有病变

45、因早期检测手段缺乏未检期病变不能检出或已有病变因早期检测手段缺乏未检 出从而划入对照组导致的误差。出从而划入对照组导致的误差。 控制控制 v尽量采用敏感的疾病早期检查技术尽量采用敏感的疾病早期检查技术 v开展观察期充分长的纵向调查开展观察期充分长的纵向调查 90 二、信息偏倚二、信息偏倚(information bias) 又称观察偏倚又称观察偏倚 (observation bias) 或测量偏倚或测量偏倚(measurement bias) 定义定义 在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局 的方法有缺陷造成的系统误差。的方法有缺陷造成的系统误差。 种类种类 回忆偏倚回忆偏倚 调查偏倚调查偏倚 91 1.回忆偏倚回忆偏倚(recall bias) 定义定义 病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由 于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差。于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差。 原因原因 与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被 调查者的构成以及询问技术有关。调查者的构成以及询问技术有关。 控制控制 w 选择不易为人们所忘记的重要指标做调查选择不易为人们所忘记的重要指标做调查 w 重视问卷的提问方式和调查技术重