中医内科学刘刚第2章咳嗽(2)汇编

1、 一、概述 （一）定义（一）定义 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳 吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。 其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多 痰声并见，故以咳嗽并称。痰声并见，故以咳嗽并称。 一、概述 （二）历史沿革（二）历史沿革 （1 1）内经内经对咳嗽做了专篇论述。对咳嗽做了专篇论述。 素问素问咳论咳论 “ “五脏六腑皆令人咳，非独肺五脏六腑皆令人咳，非独肺 也。也。” ” （2 2）明代张景岳）明代张景岳景岳全书景岳全书将咳嗽分为外将咳嗽分为外 感、内伤两类。（感、内伤两

2、类。（最早最早）。）。 （三）与现代医学的关系（三）与现代医学的关系 上呼吸道感染、急慢性支气管炎、部分支气管上呼吸道感染、急慢性支气管炎、部分支气管 扩张、肺炎等以咳嗽为主症者扩张、肺炎等以咳嗽为主症者 二、病因病机 （一）病因（一）病因 1 1外邪袭肺外邪袭肺 （1 1）风为主因风为主因，兼夹它邪。，兼夹它邪。 （2 2）非时之气，时行疫毒。非时之气，时行疫毒。 2 2内邪干肺内邪干肺 （1 1）肺脏自病肺脏自病 （2 2）它脏及肺：（肝、脾、肾）它脏及肺：（肝、脾、肾） 二、病因病机 （二）病机（二）病机 1.1.基本病机：基本病机：肺失宣肃，肺气上逆肺失宣肃，肺气上逆 2 2病位：病位

3、：主要在肺，与肝、脾、肾关系主要在肺，与肝、脾、肾关系 密切。密切。 3 3病性：病性： 外感咳嗽：属于邪实。外感咳嗽：属于邪实。 内伤咳嗽：多属邪实与正虚并见。内伤咳嗽：多属邪实与正虚并见。 外感六淫 口鼻皮毛 肺失宣降 入侵肺脏 肺气上逆 痰湿蕴肺 饮食 损伤脾胃 痰浊内生 不节 脾失健运 上犯于肺 肝火犯肺 情志 肝气郁滞 火气循经 咳嗽咳嗽 抑郁 气郁化火 上犯于肺 肺脏虚弱 肺病日久 肺阴不足 阴虚灼津 他病及肺 肺气亏损 气不化津 气衰失摄 气逆于上 肾脏亏损 阳虚水停 痰饮上犯 阴虚灼津 痰火上扰 三、诊断要点 1 1临床特征：临床特征：咳逆有声，或伴咽痒咯痰。咳逆有声，或伴咽痒

4、咯痰。 2 2病史病史: :外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证；外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证； 内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，以咳嗽、咳痰为主。内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，以咳嗽、咳痰为主。 3. 3. 辅助检查：辅助检查： （1) 1) 急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。 （2) 2) 听诊听诊: :两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。 （3) 3) 肺部肺部X X线摄片检查线摄片检查: :正常或正常或肺纹理增粗肺纹理增粗。 类证鉴别 w 咳嗽与喘证、哮证 三者均为肺气上逆之 病

5、证。哮证和喘证可兼有咳嗽，常有过敏 史、家族史。喘以呼吸迫促，张口抬肩， 摇身撷肚，不能平卧为主；哮以痰气交阻， 气道壅塞，呼吸不利，喉间痰鸣气吼，反 复发作为主。 类证鉴别 w 咳嗽与肺痨 两者均有咳嗽症状。肺痨 为感染“瘵虫”所致，有传染性，除咳 嗽外，以咯血、胸痛、盗汗、消瘦为主 要症状。胸部X线检查、实验室检查可以 确诊。 病因 病机 临床特点 咳嗽 六淫外邪，脏腑 功能失调 肺失宣降，肺气上逆 咳嗽、咯痰 哮病 宿痰伏肺，遇外 邪饮食、情志劳 倦诱发 痰阻气道，气道挛急， 肺失肃降，肺气上逆 喉中哮鸣有声，呼吸急促， 甚则喘息不能平卧，发作 与缓解均迅速 喘证 外感六淫，内伤 饮食情

6、志，劳欲、 久病 邪壅于肺，宣降失司； 肺不主气，肾失摄纳 呼吸困难，甚则张口抬肩， 不能平卧 肺痈 风热火毒，壅滞 于肺 热壅血瘀，蕴毒化脓 咳嗽、发热、胸痛、咯吐 大量腥臭脓血痰 肺胀 多种慢性肺病迁 延 肺脾肾功能失调，痰 浊、水饮、瘀血、互 结 胸部膨满，咳喘上气，烦 躁心慌，甚则面目紫暗， 肢体浮肿，病程反复难愈 肺痨 感染痨虫 体质虚弱，气血虚弱， 痨虫侵肺 咳嗽、咯血、潮热、盗汗、 消瘦 肺癌 正气虚损，邪毒 入侵 肺失宣降，气血痰毒 凝聚成块 咳嗽、咳血、胸痛、发热、 气急、逐渐消瘦 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 w 咳嗽要注意鉴别诊断。 w 有咳嗽诊断治疗指南。 四、辨证论治

7、 （一）辨证要点（一）辨证要点 1. 1. 辨外感内伤辨外感内伤 外感咳嗽外感咳嗽 内伤咳嗽内伤咳嗽 (1)(1)起病起病 急急 久病久病 (2)(2)病程病程 病程短病程短 常反复发作，病程长常反复发作，病程长 (3)(3)症状症状 新咳，常伴肺卫表证新咳，常伴肺卫表证 久咳久咳, ,可伴见它脏见证可伴见它脏见证 (4) (4) 病性病性 邪实邪实 邪实正虚邪实正虚 (5)(5)治法治法 祛邪宣肺祛邪宣肺 祛邪止咳，扶正补虚祛邪止咳，扶正补虚 (6)(6)禁忌禁忌 忌收敛忌收敛 忌宣散伤正忌宣散伤正 四、辨证论治 2.辨证候虚实辨证候虚实 外感咳嗽：外感咳嗽：风寒、风热、风燥为主，均属实；风

8、寒、风热、风燥为主，均属实； 内伤咳嗽：内伤咳嗽：痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚。痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚。 阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。 2 2、辨寒热虚实、辨寒热虚实 （1）外感咳嗽以风寒、风燥、风热为主， 内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝火为主，多 为实证；内伤咳嗽以肺病日久或他病日 久者，多主虚证或虚实挟杂。 （2）寒咳：恶寒、痰涕清稀色白。 （3）热咳：恶风、痰涕粘稠色黄。 （4）实证：病势急、病程短，咳声洪亮。 （5）虚证：病势缓、病程长，咳声低弱。 3 3、辨咳嗽时间、辨咳嗽时间 （1）咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短， 多为外感风寒或风热。 （2）

9、早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出 咳减，多属痰湿或痰热。 （3）午后或黄昏咳重，或夜间时有咳嗽， 咳轻少痰，多为肺燥阴虚。 （4）夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为 虚寒证。 4 4、辨痰、辨痰 色、质、量、味色、质、量、味 （1）痰少或无痰，为燥热或阴虚。 （2）痰多，属痰湿、痰热、虚寒。 （3）痰白清稀，属风、属寒。 （4）痰白而稠，属湿。 （5）痰黄而稠，属热。 （6）痰中带血，属肺热或肺阴虚。 四、辨证论治 （二）治疗原则（二）治疗原则 外感咳嗽：外感咳嗽：祛邪宣肺，因势利导。祛邪宣肺，因势利导。 不宜早用收涩、镇咳药。不宜早用收涩、镇咳药。 内伤咳嗽：内伤咳嗽：祛邪止咳，扶正补虚。祛邪

10、止咳，扶正补虚。 发作时：化痰止咳；发作时：化痰止咳； 缓解时：补虚扶正。缓解时：补虚扶正。 调理脏腑（注意治脾、治肝、治肾）。调理脏腑（注意治脾、治肝、治肾）。 四、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 外感咳嗽外感咳嗽 1.1.风寒袭肺风寒袭肺 审证要点：审证要点：咳嗽声重，痰清稀色白咳嗽声重，痰清稀色白 + + 风寒表证风寒表证 。 治法：治法：疏风散寒，宣肺止咳。疏风散寒，宣肺止咳。 方药：方药：三拗汤合止嗽散。三拗汤合止嗽散。 四、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 2.2.风热犯肺风热犯肺 审证要点：审证要点：咳嗽声粗，或咳声嗄哑，痰黄稠，咳嗽声粗，或咳声嗄哑，痰黄稠， 咯之

11、不爽咯之不爽 + + 风热表证风热表证 治法：治法：疏风清热，宣肺化痰。疏风清热，宣肺化痰。 方药：方药：桑菊饮加减。桑菊饮加减。 四、辨证论治 3. 3.风燥伤肺（温燥）风燥伤肺（温燥） 审证要点：审证要点：干咳无痰，痰少而粘不易咯出，干咳无痰，痰少而粘不易咯出， 口鼻咽唇干燥口鼻咽唇干燥 + + 燥热表证。燥热表证。 治法：治法：疏风清肺，润燥止咳疏风清肺，润燥止咳。 方药：方药：轻证：桑杏汤轻证：桑杏汤 重证：清燥救肺汤重证：清燥救肺汤 凉燥犯肺：凉燥犯肺：杏苏散杏苏散 四、辨证论治 内伤咳嗽内伤咳嗽 1 1痰湿蕴肺痰湿蕴肺 审证要点：审证要点：咳嗽痰多，色白或带灰白，咳嗽痰多，色白或带

12、灰白， 而粘腻厚浊成块，易咯出，胸闷脘痞，而粘腻厚浊成块，易咯出，胸闷脘痞， 呕恶纳差，便溏，舌苔白腻，脉濡滑呕恶纳差，便溏，舌苔白腻，脉濡滑。 治法：治法：燥湿健脾，化痰止咳。燥湿健脾，化痰止咳。 方药：方药：二陈汤合三子养亲汤。二陈汤合三子养亲汤。 四、辨证论治 2 2痰热壅肺痰热壅肺 审证要点：审证要点：咳嗽气息粗促，痰多质稠色黄，咳嗽气息粗促，痰多质稠色黄， 难以咯出，咳时引痛，面赤，身热，舌质红，难以咯出，咳时引痛，面赤，身热，舌质红， 苔黄腻，脉滑数。苔黄腻，脉滑数。 治法：治法：清热化痰肃肺。清热化痰肃肺。 方药：方药：清金化痰汤。清金化痰汤。 四、辨证论治 3 3肝火犯肺肝火犯

13、肺 审证要点：审证要点：咳嗽气逆，面红目赤，胸咳嗽气逆，面红目赤，胸 胁胀痛，性急易怒。怒则咳嗽加剧，症胁胀痛，性急易怒。怒则咳嗽加剧，症 状可随情绪波动增减。状可随情绪波动增减。 治法：治法：清肺泻肝，顺气降火。清肺泻肝，顺气降火。 方药：方药：黛蛤散合泻白散。黛蛤散合泻白散。 四、辨证论治 4 4肺阴亏耗肺阴亏耗 审证要点：审证要点：干咳少痰，咯出不爽，或干咳少痰，咯出不爽，或 痰中带血伴阴虚火旺证。痰中带血伴阴虚火旺证。 治法：治法：滋阴清热，润肺止咳。滋阴清热，润肺止咳。 方药：方药：沙参麦冬汤。沙参麦冬汤。 四、辨证论治 5. 5.肺气亏虚肺气亏虚 审证要点：审证要点：久咳不愈、咳嗽声低无力，久咳不愈、咳嗽声低无力， 伴气虚证。伴气虚证。 治法：治法：补益肺气，化痰止咳补益肺气，化痰止咳。 方药：方药：补肺汤。补肺汤。 五、预防与调护 1. 1.提高机体卫外功能，增强皮毛提高机体卫外功能，增强皮毛 腠理御寒抗病能力。腠理御寒抗病能力。 2.2.注意气候变化，防寒保暖。注意气候变化，防寒保暖。 3.3.饮食不宜甘肥，辛辣过咸。饮食不宜甘肥，辛辣过咸。 4.4.适当参加体育锻炼。适当参加体育锻炼。 六、结语 w 咳嗽病因：外感、内伤两大类。咳嗽病因：外感、内伤两大