危重症患者的肠内营养支持-焦鹏飞(2)汇编

1、 肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养的基本理论肠内营养肠内营养 重症医学重症医学拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间定义定义 对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进行全面的支持和综合治疗的学科。行全面的支持和综合治疗的学科。关键关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。手段手段 营养支持是重要的手段之一。营养支持是重要的手段之一。 胃肠功能的概

2、念欧洲重症医学协会腹部疾病工作组 (WGAP) 2012年推出新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、内分泌等多种治疗途径内分泌等多种治疗途径。 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到达到4

3、0%，并且发病率和死亡率的增加相关。，并且发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.营养不良在ICU患者中常见 营养状态评价及营养不良目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准” 临床上常常结合病史和体征进行判断 体重（BW） 体重指数(BMI) 肱三头肌皮褶厚度（TSF）

4、生化指标：白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 视黄醇结合蛋白半衰期半衰期营养不良判定营养不良判定白蛋白白蛋白20天天35g/L35g/L前白蛋白前白蛋白1212天天0.2g/L0.2g/L转铁蛋白转铁蛋白8天天2.0g/L2.0g/L 营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭 p = 0.0001 感染 p = 0.027 褥疮 p = 0.009 ICUICU病人前瞻性研究病人前瞻性研究 (n=129): (n=129): 营养状况（通过对白蛋白、营养状况（

5、通过对白蛋白、身高身高/ /体重比的评价）体重比的评价） 并发症 未出院(四月以后)营养状况良好营养状况良好 营养不良营养不良营养不良和预后不良呈正相关营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时间 肠内营养对于危重症患者-天大的事？ 有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。 部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内活于肠道。 肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的重要手段之一。 肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养的基本理论

6、肠内营养肠内营养 神经内分泌： 分解激素儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 糖素、甲状腺素等分泌增多。 代谢改变： 以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制 合理营养支持的重要性合理营养支持的重要性 蛋白分解继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 过度脂解和再酯化组织被脂肪浸润 康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍 和衰竭的发生。 肠内营养支持的重要意义肠内营养支持的重要意义 经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础 刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收 缩，增加门静脉系统血流。 维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感

7、染等 并发症。 机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长 肠道细胞正常分泌IgA肠内营养刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养的优越性：“四屏障学说” 肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养的基本理论肠内营养肠内营养 营养支持的治疗原则营养支持的治疗原则If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，只要有胃肠道功能，首选肠内营养首选肠内营养! 营养支持的治疗原则营养支持的治疗原则出出了了才才入？入？ 美国肠外营养学会（ASPEN）对ICU病人EN的指南推荐

8、（2009.5-6） 肠内喂养应该在入住ICU后的前2448小时开始，在接下来的4872小时内逐渐达标。 在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）时，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。 在ICU中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。 在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。 经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧 伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠 道疾病、胰腺疾病等；其他：术前、后的营养补充，肝、肾功

9、能不全 的患者等。 肠梗阻 严重腹腔感染 肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合征 严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建议暂时停用。 如何判断肠内营养是否能开展？第一天：第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液小时检测胃潴留，胃潴留液6周?管饲喂养肠内营养的管饲喂养途径选择 管饲营养的投给方式操作方法使用范围患者耐受 程度优点缺点一次投给每次200ml,每日68次鼻胃管饲 胃造口管饲难以难受易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐间断输注每次250500ml，速率450ml/h,每日46次鼻胃管饲 胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注122

10、4h泵辅助胃肠内输注2040ml/h开始，每日增加20ml，直至100125ml/h.危重病人空肠造口管耐受性好大大降低副作用，患者易接受， 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难被后期的营养治疗所纠正。 营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝脑、氮质血症、高血糖为控制，营养支持很 难有效实施。-预后极差肠内营养支持应尽早开始 肠内营养最少给多少？ 如果有20%经肠营养即可达到口服 饮食的左右效果。危重症患者肠内营养的作用： 药理作用营养支持作用。 500ml就行。-维持接

11、近正常肠粘膜 屏障完整 肠内营养相关并发症及处理机械性并发症 包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。呼吸道并发症 误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变胃肠道并发症 如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症 包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。 机械性并发症处理材料选择管径不易太粗药物片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。导管放

12、置位置要到正确部位 呼吸道并发症处理主要是预防反流与误吸 体位进行肠内营养时，床头抬高30度以上。 胃运动不良者应用胃动力药物。 行气管插管给予人工通气治疗的病人，容合并胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。 胃肠道并发症处理一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。预防： 稀释在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/41/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25% 滴速开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如

13、耐受良好，可适量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h，624小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。 代谢性并发症的处理糖代谢紊乱 -糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。 -EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。电解质失衡 -存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合

14、并有中枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变） 肠内营养应用伴侣？ 肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养的基本理论肠内营养肠内营养 肠内营养制剂分类主要根据氮的来源分类 肽类百普力、百普素 整蛋白能全力、能全素 氨基酸型维沃 疾病特异型肠内营养剂 短肽型肠内营养制剂百普力百普力 成分：短肽链乳清蛋白，植物油、甘油三酯和麦芽糊精为基础，维生素、矿物质等 吸收:26个肽组成，不需消化，直接吸收 应用于：胃肠功能有损伤，胃肠道功能障碍的患者。 注意:使用中不宜加过高温。大量询证医学证明-短肽是蛋

15、白质在肠道吸收的主要途径。 整蛋白型肠内营养剂能全力能全力 成分：酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为基础，矿物质、维生素和微量元素、膳食纤维膳食纤维等。不含乳糖（避免腹泻），渗透压正常，少渣。 应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者。 注意:不宜加过高温，凝固。 肠内营养制华瑞瑞素 肠道准备及短期管饲营养配方500ml/瓶 1kcal/ml 不含膳食纤维瑞能 癌症病人的肠内营养200ml/瓶 1.3kcal/ml 低糖，高脂肪，富含-3脂肪酸，维生素A/C/E瑞代 糖尿病及应激性高血糖专用型500ml/瓶 0.9kcal/ml 低血糖指数，碳水化合物主要来源于70%缓释淀 粉和

16、30%果糖，富含膳食纤维瑞高 烧伤及低蛋白血症营养配方500ml/瓶 1.5kcal/ml 蛋白质含量高达75g/1000ml，高能量密度 序贯肠内营养治疗(SENT)根据胃肠功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完成后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。 疾病特异性肠内营养剂要素饮食 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成。不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全，对消化道刺激小。整蛋白配方饮食 所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供需要在肠道内经消化才能吸收。匀浆膳与混合奶 匀浆