常用动力药剂及轻泻剂作用机制

1、胃肠动力药发展史胃肠动力药发展史常用动力药常用动力药/轻泻剂作用机理轻泻剂作用机理 郗 鹏 2012.112应用于临床，成为首个促胃肠动力药 1964年，甲氧氯普胺比利时上市，1989年于中国上市1978年，多潘立酮 在瑞典首次上市，1994年中国上市1988年，西沙必利 美国上市，2003年在中国上市2002年，替加色罗在欧盟率先批准上市，目前已经在澳大利亚、澳门，秘鲁，叙利亚，和加拿大获得批准2009年，普芦卡必利1995年，伊托必利日本上市，2007年在中国上市1998年，莫沙比利日本上市，2000年于中国上市 常用治疗方案常用治疗方案推荐水平和证据等级推荐水平和证据等级膨松剂欧车前级

2、B级甲基纤维素级 C级 麦麸级 C级渗透性泻药聚乙二醇级级 A级级乳果糖级 B级刺激性泻药比沙可啶级 B级番泻叶级 C级其它普芦卡必利级级 A级级鲁比前列酮级级 A级级生物反馈治疗级级 A级级Linaclotide级 B级严重的结肠无力手术级 B级世界胃肠组织全球指南世界胃肠组织全球指南(2010)证据的总结证据的总结World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Constipation, 2010 /constipation.html治疗方法治疗方法: 生

3、活方式调整生活方式调整1.Rao. Gastroenterol Clin North Am 2003;32(2):659-683 2.Voderholzer et al. Am J Gastroenterol 1997;92(1):95-8 生活方式调整治疗缺乏有效临床证据支持604020轻泻剂轻泻剂: 便秘治疗方法便秘治疗方法法国英国美国德国意大利巴西南韩0有便秘症状的患者(%)未治疗生活方式调整轻泻剂13,879例来自不同国家的成人患者的流调结果 轻泻剂使用率轻泻剂使用率 1640%Wald et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28(7):917-30增加

4、饮食中的纤维摄入增加液体摄入加强体育锻炼培养规律大便习惯 1.Rao. Gastroenterol Clin North Am 2003;32(2):659-683 2.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-93.Mller-Lissner et al. Am J Gastroenterol 2005;100(1):232-242 4.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 Few data support overall effectiveness, fibre intake may

5、 worsen symptoms2生活方式生活方式1,2轻泻剂轻泻剂4疗效无足够证据支持,2 摄入纤维可能加重症状3某些药物临床证据有限, 随机对照临床研究少但聚乙二醇 、乳果糖有 A级证据4生活方式调整生活方式调整 vs 轻泻剂轻泻剂类型类型作用机制作用机制药物药物容积性泻剂容积性泻剂亲水性：吸收小肠腔内液体，增大粪便量，促进排便欧车前，甲基纤维素渗透性泻剂渗透性泻剂因渗透作用使水进入肠腔，增加粪便量，刺激蠕动聚乙二醇，乳果糖，镁制剂刺激性泻剂刺激性泻剂改变肠道粘膜的电解质转运；增加小肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动番泻叶，比沙可啶大便软化剂大便软化剂使水与粪便混合，软化粪便多库酯钠，矿物油轻泻

6、剂类型及其作用机制轻泻剂类型及其作用机制轻泻剂用于慢性便秘:作用机制Tack & Mller-Lissner. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:502 与与水结合水结合软化大便，降低大软化大便，降低大便表面张力便表面张力 肠管蠕动肠管蠕动盐，糖，渗透剂盐，糖，渗透剂纤维，容积性泻剂纤维，容积性泻剂多库酯钠和大便软化剂多库酯钠和大便软化剂番泻叶和刺激性泻剂番泻叶和刺激性泻剂肠壁肠壁肠管内肠管内肠管外肠管外1.Tack & Mller-Lissner. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(5):502-8 ;quiz 4962.D

7、rost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9药物药物起效时间起效时间 作用机理作用机理 不足不足 天然纤维 欧车前 1272 h 增加腔内结合水 增加大便容积 降低硬度 腹胀 胀气 水摄入量不足可致机械性梗阻 钙，铁吸收不良 半合成纤维 甲基纤维素 多羧钙 1272 h 2448 h 增加腔内与水的结合 增加大便容积 降低大便硬度容积性泻剂容积性泻剂1,2欧车前对排便次数和症状均显著改善欧车前对排便次数和症状均显著改善1.Ashraf et al. Aliment Pharmacol Ther 1995;9(6):639-6472.Brandt et al. Am

8、 J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 3.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9 1 22例慢性便秘患者为期2周的研究，欧车前5g bid 1.02.03.04.05.02.00.01.02.03.04.05.0每周大便次数症状评分第4周第12周第4周第4周第12周第12周大便硬度排便疼痛p0.05p0.05p0.05欧车前对排便次数的影响欧车前对排便次数的影响1欧车前对便秘症状的影响欧车前对便秘症状的影响1欧车前欧车前 ACG、WGO B级推荐药物级推荐药物 仅有一个高质量的

9、安慰剂对照的 RCT2 排便次数增加1 大便硬度降低，疼痛缓解1 常用于初始治疗3 可用于3 每日使用 妊娠期1.Ashraf et al. Aliment Pharmacol Ther 1995;9(6):639-6472.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 3.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9 ACG, 美国胃肠学会; RCT,随机对照临床烟机研究药物药物起效时间起效时间作用机理作用机理不足不足 多库酯类 多库酯钙 多库酯钠2472 h 作为洗涤剂 增强与水的作用: 软

10、化大便 增加大便容积 电解质丢失 腹部绞痛 不可用于已知或可疑肠梗阻的患者 矿物油68 h大便软化剂大便软化剂(润滑剂润滑剂) ACG, 美国胃肠学会1.Tack & Mller-Lissner. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(5):502-8;quiz 4962.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 。 3 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Constipation, 2010 4.Drost & H

11、arris. JAAPA 2006;19(11):24-9慢性便秘治疗药物ACG不推荐2 / WGO C级推荐3门诊慢性便秘患者中极少量使用4 药物药物起效时间起效时间 作用机理作用机理 不足不足 渗透性盐 氢氧化镁 柠檬酸镁 硫酸镁 磷酸钠 硫酸钠0.53 h 渗透性结合水 电解质失衡 肾功能心功能不全患者慎用 不吸收糖类(双糖或糖醇) 乳果糖 山梨醇2448 h 只要不被细菌吸收，就可渗透性与水结合 电解质失衡 腹胀 胀气 腹泻 腹部绞痛 由于细菌降解，对慢传输型便秘患者疗效欠佳1 PEG (聚乙二醇) 2448 h 渗透性与水结合 腹胀 腹泻 不可用于已知或可疑肠梗阻的患者渗透性泻剂渗透

12、性泻剂 1.Tack & Mller-Lissner. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(5):502-8;quiz 4962.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9氢氧化镁氢氧化镁有一个研究比较氢氧化镁与容积性泻剂的疗效，但研究质量不高2: 增加排便次数1 减少额外比沙可啶的使用1 降低大便硬度1可能升高血镁浓度3近期缺乏渗透性盐类的研究3*p0.001; *p0.01 164例64岁以上长期住院的老年患者为期4周的研究; 每日氢氧化镁25mL1.Kinnunen & Salokannel . Ann Clin Res

13、1987;19(5):321-3 2.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 3.Ramkumar & Rao. Am J Gastroenterol 2005:100(4):936-971大便次数/4周比沙可啶的使用数/4周13.210.4051015氢氧化镁容积性泻剂氢氧化镁对排便次数的影响氢氧化镁对排便次数的影响1*1.02.03.04.0氢氧化镁对使用比沙可啶的影响氢氧化镁对使用比沙可啶的影响1*氢氧化镁 容积性泻剂ACG推荐：治疗慢性便秘的证据不足23 个安慰剂对照的随机对照临床研究2:2 个

14、研究显示可增加大便次数1 个研究报道降低大便硬度1 个研究显示减少大便嵌塞1 个研究报道乳果糖用后腹痛可用于妊娠期4*p0.02; *p0.015.142例老人院中便秘患者为期2周的研究); 乳果糖 每天 30 mL 1.Sanders. J Am Geriatr Soc 1978;26(5):236-2392.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 3 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Constipation, 2010 4.Drost

15、& Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9乳果糖：ACG A 级推荐2 / WGO B级推荐3治疗CC粪便嵌塞的患者人数粪便嵌塞的患者人数666020406080*乳果糖对大便嵌塞的影响乳果糖对大便嵌塞的影响0.600.81乳果糖对大便次数的影响乳果糖对大便次数的影响1排便次数的范围排便次数的范围/天天*乳果糖乳果糖葡萄糖葡萄糖乳果糖乳果糖葡萄糖葡萄糖乳果糖乳果糖聚乙二醇聚乙二醇(PEG)5 个安慰剂对照的随机对照研究, 疗程从5天到20周2增加大便次数1降低大便硬度1减轻排便费力1多数研究不良反应不常见腹泻发生率240%可用于妊娠期

16、4*p0.02; *p0.01; *p0.002 148例便秘患者为期12周的研究; 每日 17.5 g (250 mL) PEG1.Corazziari et al. Dig Dis Sci 1996;41(8):1636-42 2.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 3 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Constipation, 2010 4. .Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9PEG:

17、ACG/WGO A 级推荐治疗慢性便秘2,34.82.8051015PEG (PMF-100) 用后第用后第2周的大便次数周的大便次数1大便次数*患者(%)硬便硬便软便软便中硬便中硬便明显费力明显费力正常正常稍费力稍费力020406080*排便费力排便费力大便硬度大便硬度安慰剂PMF-100PEG 安慰剂刺激性泻剂刺激性泻剂1,21.Tack & Mller-Lissner. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(5):502-8;quiz 496 2.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9 3.Paulose & Ray.

18、The Ind Pract 2000;53(2):123-8 4.Mller-Lissner et al. Am J Gastroenterol 2005;100:232-42 药物药物起效时间起效时间 作用机理作用机理 不足不足 二苯甲烷衍生物 比沙可啶 吡苯氧磺钠610 h914 h3 降低水和电解质在大肠的吸收 作用于肠腔小肠平滑肌神经丛，增强肠蠕动活性 结肠黑变病(见于蒽醌类) 过量和滥用4 代谢性碱中毒 脱水 电解质失衡 蒽醌衍生物 番泻叶612 h3.41.7012345SCBM达到达到3 次次/周周 和和 1 次次/周的患者比例周的患者比例1*患者(%)仅4个低质量的随机对照研究观察番泻叶或比沙可啶与SPS，麦麸，双酚沙丁，乳果糖等比较:2大便次数无变化大