从高血压治疗进展看降压药物的合理选用

1、 4.2 4.2亿分布于中低收入国家亿分布于中低收入国家 World Heart Federation 世界心脏协会世界心脏协会 全球全球6 6亿的高血压患者面临发生心亿的高血压患者面临发生心 梗、中风和心力衰竭的危险梗、中风和心力衰竭的危险 我国为高血压大国，血压控制任务艰巨 全国患者全国患者 患病率患病率 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 1991年再次全国抽样调查年再次全国抽样调查 （15岁以上）岁以上） 约约94009400万万 11.26% 36.611.26% 36.6 12.212.2 2.92.9 2000-2001年亚洲国际心血年亚洲国际心血 管病合作研究中全国管病合

2、作研究中全国35-74岁岁 人口的大样测查人口的大样测查 约约1.3亿亿 27.2 44.7 28.2 8.1 12,763例例年龄在年龄在40-59岁岁之间的男性患者之间的男性患者; 随访随访25 年年 脉压每脉压每增加增加5mmHg，风风险比（险比（HR）从从1.06变变化至化至 1.17, P 140/90mmHg及及110/70mmHg的患者的患者危险性增加危险性增加 与卒中相反，低舒张压与与卒中相反，低舒张压与更更高的高的MI发发病率相关病率相关 Messerli FH, et al for INVEST 2004.ACC USA 1. 1.无论什么药，降低血压才是硬道理无论什么药，

3、降低血压才是硬道理 2.2.药物本身特性更重要药物本身特性更重要-需要有效的药物需要有效的药物 ，但不仅仅是降低血压，但不仅仅是降低血压 HOT和和HOPE试验中高危患者的风险降低程试验中高危患者的风险降低程 度是相似的，即血压每降低度是相似的，即血压每降低1mmHg，主要，主要 心血管事件分别减少心血管事件分别减少11%和和12.5%。 VALUE试验提示对于高危或极高危患者的降试验提示对于高危或极高危患者的降 压治疗应当快速压治疗应当快速(立即立即,早期早期6个月个月)达标。达标。 但也证实缬沙坦较氨氯地平明显减少新发糖但也证实缬沙坦较氨氯地平明显减少新发糖 尿病比例达尿病比例达23%，对

4、心衰的保护作用明显。，对心衰的保护作用明显。 长效控释硝苯地平对冠心病预后试验：长效控释硝苯地平对冠心病预后试验： 19个国家、个国家、291个中心、个中心、 7665名患者、平均随访名患者、平均随访4.9年年 高血压的早期控制极为重要高血压的早期控制极为重要 CCBs+ACEI较较阻滞剂阻滞剂+利尿剂更有效利尿剂更有效 CCBs的治疗不会导致额外不良事件发生的治疗不会导致额外不良事件发生 血脂正常的高血压患者应接受降脂治疗血脂正常的高血压患者应接受降脂治疗 降压的目标值及益处降压的目标值及益处 指南均强调降压达标的重要意义指南均强调降压达标的重要意义 1 1、 至少将血压降至至少将血压降至

5、SBP 140mmHg SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHgDBP 90mmHg 2 2、 对糖尿病患者对糖尿病患者 SBP 130mmHg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg 3 3、 对老年人降低对老年人降低SBP 140mmHgSBP 140mmHg有时甚为困难有时甚为困难 仍然强调严格控制血压仍然强调严格控制血压 降压治疗的目标降压治疗的目标 血压达到血压达到 140/90 140/90 mmHgmmHg能减少能减少CVDCVD并发症。并发症。 在在5050岁以上的患者，治疗重点要放在岁以上的患者，治疗重点要放在SBPSBP的达标上。的

6、达标上。 糖尿病或慢性肾病患者降压目标是糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80 130/80mmHgmmHg。 血压达到血压达到 140/90 mmHg 老年患者收缩压降至老年患者收缩压降至150 mmHg以下以下 糖尿病或慢性肾病患者降压目标是糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。 高血压的治疗高血压的治疗 * *对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将 其置于疗效和安全性之上其置于疗效和安全性之上 70年代年代 a受体阻滞剂受体阻滞剂 80年代年代 CCB和和ACEI 90年代年代 ARB 60年年 代代 利尿利尿 剂剂

7、 抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。 现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合 利尿剂和利尿剂和阻滞剂阻滞剂 利尿剂和利尿剂和ACEI或或ARB 钙剂抗剂（二氫吡啶）和钙剂抗剂（二氫吡啶）和阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB 钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂阻滞剂 必要时也可以用其他组合，包括中枢作用药如必要时也可以用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、咪受体激动剂、咪 达唑啉受

8、体调节剂，以及达唑啉受体调节剂，以及ACEI与与ARB 阻滞剂与阻滞剂与阻滞剂比较阻滞剂比较 对窦性节律、房室传导的抑制作用小对窦性节律、房室传导的抑制作用小 减慢心率副作用小减慢心率副作用小 副性肌力作用小副性肌力作用小 阻滞剂的优点：改善胰岛素抵抗，有阻滞剂的优点：改善胰岛素抵抗，有 利于糖，血脂代谢，神经副作用小。利于糖，血脂代谢，神经副作用小。 阻断剂能激活脂蛋白酶活性，阻断剂能激活脂蛋白酶活性，阻断剂能阻断脂蛋阻断剂能阻断脂蛋 白酶活性（白酶活性（TG, HDL-C），因此），因此受体阻滞剂能受体阻滞剂能 抵消抵消阻断剂阻断剂 阻断所致的糖脂质代谢紊乱，呈中性作阻断所致的糖脂质代谢紊

9、乱，呈中性作 用用 受体阻滞剂能抵消受体阻滞剂能抵消阻断对糖代谢的不良反应阻断对糖代谢的不良反应 适用适用 于原发性高血压病人，不会引起新发糖尿病增加，也于原发性高血压病人，不会引起新发糖尿病增加，也 适用于高血压合并糖尿病的病人。适用于高血压合并糖尿病的病人。 高血压伴随不同状况的药物选择高血压伴随不同状况的药物选择 高血压伴随不同状况的药物选择 （4 4）高血压合并糖尿病：）高血压合并糖尿病： 不宜应用大剂量利尿剂和不宜应用大剂量利尿剂和-阻滞剂。需要联合应用阻滞剂。需要联合应用2种药物以种药物以 达到达到 130/80130/80mmHgmmHg目标血压。噻嗪类利尿剂、目标血压。噻嗪类利

10、尿剂、 受体阻滞剂、受体阻滞剂、 ACEIACEI、ARBs CCB ARBs CCB 有利于降低糖尿病患者有利于降低糖尿病患者CVDCVD和中风发生率。和中风发生率。 ACEIACEI、ARBsARBs能延缓糖尿病肾病的进展减少蛋白尿。能延缓糖尿病肾病的进展减少蛋白尿。 大量临床试验证实，新一代利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类大量临床试验证实，新一代利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类 的排钠作用和调节钙离子流失及前列腺素的排钠作用和调节钙离子流失及前列腺素E2，前列环素的合成，前列环素的合成 两个作用降低血压，对代谢影响较小，用于高血压合并糖尿病两个作用降低血压，对代谢影响较小，用于高血压合并糖尿

11、病 的病人是安全有效的。的病人是安全有效的。 高血压伴随不同状况的药物选择 选用血管扩张剂结合选用血管扩张剂结合阻滞剂（抑制交感神经活性）和襻利尿剂阻滞剂（抑制交感神经活性）和襻利尿剂 （减少钠的潴留）。血管扩张剂硫酸肼苯达嗪首先用于高血压（减少钠的潴留）。血管扩张剂硫酸肼苯达嗪首先用于高血压 及肾衰竭的治疗，可增加肾脏血管流量；长压定已被证明在氮及肾衰竭的治疗，可增加肾脏血管流量；长压定已被证明在氮 质血症病人有保护肾功能的作用；新的质血症病人有保护肾功能的作用；新的阻滞剂如特拉唑嗪对肾阻滞剂如特拉唑嗪对肾 脏血流动力学的影响较小，可以用于抗高血压的辅助治疗，襻脏血流动力学的影响较小，可以用

12、于抗高血压的辅助治疗，襻 利尿剂比噻嗪类更的效；但是，单侧肾动脉狭窄因是利尿剂比噻嗪类更的效；但是，单侧肾动脉狭窄因是 高肾素性高肾素性 高血压，利尿剂相对禁忌。高血压，利尿剂相对禁忌。 大动脉僵硬与高血压大动脉僵硬与高血压 弗雷明翰及其它研究表明弗雷明翰及其它研究表明,在所有成年组中在所有成年组中,随龄增加随龄增加 平均收缩压持续升高平均收缩压持续升高;而平均舒张压直到而平均舒张压直到50岁才升高岁才升高, 50-60岁达到稳定水平岁达到稳定水平,60岁以后开始下降岁以后开始下降.对老年人对老年人 大规模的跟踪随访研究表明大规模的跟踪随访研究表明,脉压增加伴随着动脉内脉压增加伴随着动脉内 膜

13、膜-中层的增厚中层的增厚.实际上实际上,动脉僵硬度增加先于高血压动脉僵硬度增加先于高血压 出现出现,动脉僵硬度测动脉僵硬度测 量值较高的正常血压更容易发展量值较高的正常血压更容易发展 成为高血压。成为高血压。 大动脉僵硬的防治大动脉僵硬的防治 非药物措施非药物措施 经常耗氧锻炼可以减缓部分逆转随龄而增加的大动脉僵硬。经常耗氧锻炼可以减缓部分逆转随龄而增加的大动脉僵硬。 有资料显示，有氧锻炼提高动脉顺应性的作用与年龄有关，年有资料显示，有氧锻炼提高动脉顺应性的作用与年龄有关，年 龄大的效果差，尤其是对于老年单纯收缩期高血压效果不明显。龄大的效果差，尤其是对于老年单纯收缩期高血压效果不明显。 能够

14、降低大动脉僵硬度的药物能够降低大动脉僵硬度的药物 ACEI和和ARB：目前的资料显示，：目前的资料显示，ACEI能够显著地降低大能够显著地降低大 动脉僵硬度，动脉僵硬度，ARB可能具有同等的效力。心衰病人使用可能具有同等的效力。心衰病人使用ACEI 治疗数周后，大弹力动脉、肌性动脉顺应性得到改善，而且治疗数周后，大弹力动脉、肌性动脉顺应性得到改善，而且 ACEI的量加倍或加用的量加倍或加用ARB，颈动脉和主动脉的顺应性可以进，颈动脉和主动脉的顺应性可以进 一步的改善。一步的改善。 血管活性肽酶抑制剂血管活性肽酶抑制剂（vasopeptidase inhibitor VPI） VPI 是一类新型

15、的既能抑制中性肽内切酶又能抑制血管是一类新型的既能抑制中性肽内切酶又能抑制血管 紧张素转换酶的药物。有证据显示，与依那普利比较，紧张素转换酶的药物。有证据显示，与依那普利比较， VPI奥帕曲拉（奥帕曲拉（Omapatrilat）能有效地降低主动脉）能有效地降低主动脉 僵硬度。僵硬度。 钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：有证据显示，长效二氢吡啶类钙拮抗剂有证据显示，长效二氢吡啶类钙拮抗剂 具有改善动脉僵硬度，减轻左心室肥厚的作用。具有改善动脉僵硬度，减轻左心室肥厚的作用。 利尿剂：利尿剂： 在高血压大鼠，已知安体舒通可以预防主动脉胶元在高血压大鼠，已知安体舒通可以预防主动脉胶元 积累，降低主动脉僵硬度

16、。依普利酮（积累，降低主动脉僵硬度。依普利酮（eplerenone） 是一种新型选择性的醛固酮拮抗剂，可特异性阻断激是一种新型选择性的醛固酮拮抗剂，可特异性阻断激 素醛固酮的作用。该药比现有的非选择性药物安体舒素醛固酮的作用。该药比现有的非选择性药物安体舒 通更具有优越性。后者具有抗雄激素和孕激素作用，通更具有优越性。后者具有抗雄激素和孕激素作用， 可以导致如男子女性型乳房（男性乳腺过度发育）等可以导致如男子女性型乳房（男性乳腺过度发育）等 副作用，而依普利酮由于选择性更强，故副作用也会副作用，而依普利酮由于选择性更强，故副作用也会 更少。更少。 受体阻滞：受体阻滞：有证据显示有证据显示受体阻

17、滞剂能够受体阻滞剂能够 改善动脉僵硬度，但是其作用要低于改善动脉僵硬度，但是其作用要低于ACEI. 他汀类调脂药：他汀类调脂药：家族性高胆固醇血症病人家族性高胆固醇血症病人,长期辛长期辛 伐他汀治疗降低血清胆固醇伐他汀治疗降低血清胆固醇33%，明显改善桡动，明显改善桡动 脉顺应性。阿托伐他汀能有效地降低患者的大动脉顺应性。阿托伐他汀能有效地降低患者的大动 脉僵硬度及收缩压。脉僵硬度及收缩压。 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：能够增加主动脉的顺应性，降低能够增加主动脉的顺应性，降低 收缩压而不明显地降低舒张压，并且显著增加冠脉收缩压而不明显地降低舒张压，并且显著增加冠脉 血流血流 （1 1）老年收缩

18、期高血压：）老年收缩期高血压： 老年人常有不同程度心、脑、肾等老年人常有不同程度心、脑、肾等 靶器官损害，急剧过渡的降压可能导致靶器官损害，急剧过渡的降压可能导致 心梗、脑血拴等并发症。收缩压增高可心梗、脑血拴等并发症。收缩压增高可 加重左室后负荷和心脏做功，导致左心加重左室后负荷和心脏做功，导致左心 肌肥厚，久而久之发生心衰。此外老年肌肥厚，久而久之发生心衰。此外老年 人自主神经功能失衡和压力感受器调节人自主神经功能失衡和压力感受器调节 血压的敏感性减退，易发生血压的波动血压的敏感性减退，易发生血压的波动 和直立性低血压。和直立性低血压。 （1 1）老年收缩期高血压：）老年收缩期高血压： 降

19、压治疗时应从小剂量开始，逐渐增加剂量。对收缩压降压治疗时应从小剂量开始，逐渐增加剂量。对收缩压 显著增高的老人暂时降压至显著增高的老人暂时降压至160mmHg是必要的。然后再缓慢是必要的。然后再缓慢 降低血压，以免血压骤降太低，脑及组织灌注不足。此外增加降低血压，以免血压骤降太低，脑及组织灌注不足。此外增加 新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，以警惕直立新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，以警惕直立 性低血压。性低血压。 治疗首选长效钙拮抗剂，其次治疗首选长效钙拮抗剂，其次ACEI或利尿剂。或利尿剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。 高龄高龄老年高血压老年高血压8080岁岁建议建议用用

20、ACEI或利尿剂。或利尿剂。 高血压不同人群的药物选择高血压不同人群的药物选择 肥胖者大多伴有胰岛素抵抗及糖尿病可选择肥胖者大多伴有胰岛素抵抗及糖尿病可选择ACEI 和和-受体阻滞剂，选用脂溶性药物，如美多心胺、受体阻滞剂，选用脂溶性药物，如美多心胺、 尼莫地平、雷米普利、卡维地洛等。积极改善生活尼莫地平、雷米普利、卡维地洛等。积极改善生活 方式并针对每项代谢异常给予适当的药物治疗。方式并针对每项代谢异常给予适当的药物治疗。近近 来发现来发现 肥胖型高血压与醛固酮有关。应用醛固酮拮肥胖型高血压与醛固酮有关。应用醛固酮拮 抗剂，可降低血压。抗剂，可降低血压。 （6 6）顽固性高血压：）顽固性高血

21、压： 指接受指接受3种或种或3种以上降压药治疗时仍难以控种以上降压药治疗时仍难以控 制的高血压制的高血压, ,要排除治疗依从性差和继发性高血压要排除治疗依从性差和继发性高血压 及呼吸睡眠暂停综合症及呼吸睡眠暂停综合症. . 在顽固性高血压伴睡眠呼吸暂停综合征的病人中，在顽固性高血压伴睡眠呼吸暂停综合征的病人中， 其血压难以控制的机制可能与醛固酮排出增加有关。其血压难以控制的机制可能与醛固酮排出增加有关。 常选用常选用ACEI+CCB+利尿剂利尿剂+或或-受体阻滞剂受体阻滞剂 小剂量阿司匹林对高血压病人是否有益的证据来自小剂量阿司匹林对高血压病人是否有益的证据来自 HOT研究研究,该研究表明该研

22、究表明,小剂量阿司匹林可使高血压病人小剂量阿司匹林可使高血压病人 的主要心血管事件显著降低的主要心血管事件显著降低15%，急性，急性梗死减少梗死减少 36%. 因此有心血管事件病史因此有心血管事件病史 的患者应当接受抗血小板的患者应当接受抗血小板 治疗。治疗。HOT研究中高血压亚组分析显示，使用阿司匹林研究中高血压亚组分析显示，使用阿司匹林 利大于弊。利大于弊。 只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。 类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压 正常血压正常血压 正常高值正常高值 高血压高血压 1级高血压（轻度）级高血压（轻度） 2级高血压（中度）级高血压（中度）

23、3级高血压（重度）级高血压（重度） 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 120 120139 140 140-159 160-179 180 140 80 8089 90 90-99 100-109 110 90 危险因素：危险因素： 高敏反应蛋白 颈动脉增厚及斑块 1.正确测量血压的方法正确测量血压的方法 2. 应间隔应间隔1-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。次读数的平均值记录。 如果收缩压或舒张压的如果收缩压或舒张压的2次读数相差次读数相差5mmHg以上，以上， 应再次测量，以应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。次读数的平均值作为测量结果。 动态血压动态血压 使用符合国际标准（使用符合国际标准（BHS和和AAMI