医学交流课件：从急性期到维持期——儿童哮喘全程管理

1、从急性期到维持期儿童哮喘 全程管理 仅供医疗专业人士参考 审批编号：456.934,022 有效期至2018年4月3日 普米克令舒的使用请详见产品说明书 儿童哮喘的分期 病程 急性发作期 非急性发作期（维持期） （包括慢性持续期和临床缓解期） 慢性持续期临床缓解期 突然发生喘息、咳嗽、 气促、胸闷等症状，或 原有症状急剧加重 近3个月内不同频度和(或) 不同程度地出现过喘息、咳 嗽、气促、胸闷等症状 经过治疗或未经治疗症 状、体征消失，肺功能 恢复到急性发作前水平， 并维持3个月以上 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181. 正常支气管急性发作期维持期

2、 过敏源 病毒、花粉、尘螨、食物、烟 草、冷空气、运动等诱发因素 抗哮喘治疗 ICS, SABA 等治疗药物 哮喘急性发作期的病理特点 急性发作期正常支气管 过敏源 病毒、花粉、尘螨、食物、 烟草、冷空气、运动等诱 发因素 Bergeron C, Tulic MK, Hamid Q. Can Respir J. 2010 Jul-Aug;17(4):e85-93. 气道上皮下纤维化： n 严重哮喘 n AHR n 保护性气道收缩 气道上皮改变： n AHR n 保护屏障减弱 新生血管形成： n 气道壁水肿 n 介质传输 杯状细胞和粘液腺增生： n 痰液增加 n 气道收缩 n 气道壁增厚 平滑肌

3、细胞增生肥大： n 炎性/纤维性产物增多 n 哮喘加重 n 气道收缩 n AHR 哮喘急性发作是可增加急诊 住院风险，甚至可导致死亡 哮喘急 性发作 肺功能 下降加 速 急诊、 住院风 险增加 死亡 社会经 济负担 加重 1.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2016 2.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Online Appendix. Updated 2016 3.Papadopoulos NG, et al.

4、Allergy 2012 ;67(8):976-97. 哮喘急性发作 肺功能下降加速 哮喘急性发作导致肺功能加速下降 1.Bai TR, et al. Eur Respir J. 2007;30(3):452-6 2.Dougherty RH, et al. Clin Exp Allergy. 2009;39(2):193-202. 年FEV1下降率（mL/yr） 频发急性加重非频发急性加重 P2岁 队列研究 1 队列研究 2 回顾性统计两项1-5岁门诊患儿队列研究数据，分析口服糖皮质激素对学龄前儿童反 复喘息症状的改善作用，N=493、245次严重急性喘息发作 Beigelman A, et

5、 al. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1518-25. 即使给与全身糖皮质激素治疗 喘息急性发作患儿的症状依然会反复持续7-10天左右 定义急性期：7-10天 轻度发作 轻度发作 重度发作 重度发作 强的松使用 强的松使用 强的松使用 强的松使用 病毒诱发的哮喘急性发作后 气道高反应性可持续存在5-11周，过敏体质患儿更久 时间（天） 到PC20恢复所需时间 PC20：FEV1较基础值下降20%时的乙酰甲胆碱累积浓度 患者比例 过敏性体质 非过敏性体 质 单次感冒后气道高反应性持续5-11周 某些患者多次感冒后气道高反应性可 持续6个月 对于过敏体质的患儿，

6、其感冒与哮喘 发作频率增加、气道高反应性延长相关 P=0.0068 前瞻性病例对照研究，纳入间歇性病毒感染诱发急性发作的哮喘患儿25例（过敏性体质N=13；非过敏体质 N=12），随访9个月，评估过敏性体质是否是上呼吸道感染后气道高反应性持续时间延长的危险因素。 Xepapadaki P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2005 Aug;116(2):299-304. 因哮喘急性发作入院的患儿 36.6%会再次出现急性发作 一次哮喘急性发作入院后，36.6%的哮喘患者一年之内会再发急性发作。 一项前瞻性队列研究纳入了109名由于哮喘急性加重住院的儿童，评估因哮喘

7、急性发作入院的 预测因素。研究结果显示，超过1/3的急性发作患者会在一年内再次因哮喘急性发作入院。 4%4% 27.70% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 3次以上2次1次 哮喘发作次数比例 哮喘发作次数 Carlos E. Rodrguez-Martnez, Mnica P. Sossa-Briceo, Jose A. Castro-Rodriguez. Pediatric Pulmonology, 2014, 49(11):10581064. 抗炎解痉是哮喘急性发作的治疗目标和治疗原则 GINA 2017 1.Global Strategy for the Asthma

8、 Management and Prevention. Updated 2017 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志.2016;54(3):167-181 儿童支气管哮喘诊断 与防治指南(2016年版) 快速 缓解 症状 快速缓解 气流阻塞和 低氧血症 解痉 治疗 潜在炎症改 变预防复发 抗炎 GINA2017： 哮喘急性发作时下气道炎症加剧，并可持续数天或数周。 1.Barnes PJ. Nat Rev Immunol, 2008; 8(3): 183-192 2.P.J. Barnes. European Journal of Pharmacology, 2006, 533:

9、214 3.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:587-95 4.Hay DW, et al. Chest. 1997;111(2 Suppl)35S-45S. 糖皮质激素直接作用于气道炎症各个环节 多渠道抗炎！ 过敏原 肥大细胞 细胞因子释放 巨嗜/树突状细胞 数量细胞因子释放 肥大细胞释放 组胺、 半胱氨酸白三烯 前列腺素D2 Th2细胞 数量 中性粒细胞 数量3 粘液腺 粘液分泌 血管内皮细胞 渗出 上皮细胞 减少细胞因子介导的上皮损伤 糖皮质激素的作用 LTRA的作用 平滑肌细胞 2受体增加 细胞因子释放减少 嗜酸性粒细胞 数量 更快速更强效

10、更高效更安全性 必要的亲水性1在体内的抗炎活性 更强4 药物颗粒更小，雾 化输出效能更高6 首过代谢率更高8， 对骨代谢的抑制更小9 高度肺选择性5反复使用无明显蓄积10 快速改善急性期患 者症状体征及肺功 能3 肺部长效抗炎增加药物肺部沉积， 疗效更优7。 不良反应风险低 1.Miller-Larsson et al, Clin Ther. 2003; 25 Suppl C:C28-41. 2.Zhou J, et al. Allergy. 2008;63(9):1177-85. 3.Tsai YG,et al. J Pediatr. 2001 Sep;139(3):433-7. 4.Men

11、des ES et al.Eur Respir J. 2003;21(6):989-93. 5.Miller-Larsson A et al. Drug Metab Dispos 1998;26(7):623-630 6.Vaghi A, Berg E, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(2):151-3. 7.Amirav I, et al. J Allergy Clin Immunol,2010,125(6):1206-1211. 8.申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511 9.Birkebaek NH, et al. Arch

12、Dis Child. 1995;73(6):524-7 10. Klln A et al. J Pharmacokinet Pharmacodyn 2003; 30 239-256. 11. Kemp JP, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999 Sep;83(3)231 12. Herman H, et al. Am J Rhinol 2007; 21(1):70-79. 常见ICS药理学比较 与倍氯米松相比，布地奈德药理特性 丙酸倍氯米松： 不能缓解急性期哮喘症状 治疗儿童严重持续性哮喘，丙酸倍氯米松雾化 吸入0.8mg/天与布地奈德雾化吸入剂 0

13、.75mg/天的疗效和安全性相似。 病毒感染/妊娠哺乳禁用 吸入用布地奈德混悬液说明书 【适应症】 治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方 式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二 次。 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂 量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一 天二次。 【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 布地奈德： 可用于哮喘起始治疗、维持治疗及严重哮喘期治

14、疗， 可减少口服激素剂量 除对成份过敏外，再无其他禁忌 1.吸入用丙酸倍氯米松混悬液说明书 2.吸入用布地奈德混悬液说明书 ICS与SABA联用在药理上具有协同优势 1.P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182191 2.Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255263. 3.Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745. 促进气道细胞膜 上 2受体合成1 缓解支气管痉挛 加强激素 受体敏感性1 速效 2 受体激

15、动剂 高剂量 吸入激素 舒张气道平滑肌 抑制气道高反应性 非基因作用2 减少局部微血管渗漏3 控制气道非特异性炎症3 抗炎解痉 哮喘急性期对吸入装置的需求 急性期对吸入装置的需求不同于稳定期 1.Martin AR,et al. Nebulizers for drug delivery to the lungs. Expert Opin Drug Deliv. 2015;12(6):889-900. 2.韦薇.改变从业环境,缓解儿科看病难.上海人大月刊. 2016;03:32. pMDI加储雾罐 雾化器 1 急性期通常起病急，需大剂量药物给药、多种药物联用1； 2 急性期患者常不能控制呼吸（或

16、无法摒气），即使在医 生的指导下，其操作吸入装置的正确率也降低，而使用 储雾罐的疗效与操作的正确与否密切相关1 ； 3 重度患者需要给氧，危重患者还可能需要机械通气1 ； 4 急诊患者多、医生少、就诊时间短2 ，尤其是在哮喘流 行季节，故需要吸入装置易操作易掌握 与气雾剂相比 雾化治疗更适合急性期治疗 1.Janssens HM,et al. Aerosol delivery from spacers in wheezy infants: a daily life study.Eur Respir J. 2000 Nov;16(5):850-6. 2.ROCHE N, et al. Ratio

17、nale for the Choice of an Aerosol Delivery System. J Aerosol Med. 2000;13(4):393-404. 3. Wildhaber JH, et al. Effect of electrostatic charge, flow, delay and multiple actuations on the in vitro delivery of salbutamol from different small volume spacers for infants.Thorax 1996. 51:985-988. 4. OConnel

18、l EJ. Optimizing inhaled corticosteroid therapy in children with chronic asthma. Pediatr Pulmonol. 2005 Jan;39(1):74-83. 1 pMDI加储雾罐操作较复杂，对操作装置的协调 性有要求，儿童使用不当会影响疗效1 2 非呼吸科的急诊医生，不能正确使用pMDI的比 例高达53-65%2 3 未消除静电，储雾罐给药疗效大幅降低3 4 急诊使用pMDI加储雾罐与平时用药方式相同， 可能影响患者的依从性4 与其他吸入装置相比 雾化吸入： 对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可

19、调整剂量 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗 （若无配伍禁忌） 不释放CFC GINA 2017： 儿童哮喘急性发作期高剂量ICS吸入治疗 一些研究显示大剂量ICS（1600mcg/day) 5-10天的治疗可以减少全身激素的使用。 GINA 2017 Inhaled corticosteroids For children not previously on ICS, an initial dose of ICS twice the low daily dose indicated in Box 6-6 (p96) may be given and continued for a few w

20、eeks or months (Evidence D). Some studies have used high dose ICS (1600 mcg/day,preferably divided into four doses over the day and given for 510 days) as this may reduce the need for OCS. D1 布地奈德 1mg/次 D2-3 布地奈德 1mg/次 D4-5 建议继续维持该剂量治疗 至少3 5 d（在门急诊） 或5 7 d（在住院部）， 然后进入长期控制治疗 共识推荐：高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作 持续6-

21、10天 申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511. 总治疗天数：6-10天 高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效 与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，15分钟内即 可出现抗炎效应4 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径 1.G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27: 172187. 2.刘晓鸣等.国外医学儿科学分册. 2004;31(4)：221-223. 3.F Buttgereit, et al.Ann Rheum Dis 2002;61:718722 4.Zhou J, et a

22、l. Allergy. 2008;63(9):1177-85. 细胞外细胞质 皮质类固 醇 延迟反应（基因/经典途径） 蛋白质合成 mGR Hs p9 0 cG R mRNA DN A L B D D B D L B D NF-B AP-1 细胞 核 非经典途径：高剂量激素可以与 细胞膜激素受体结合，或直接嵌入 细胞膜中，快速起效 1.Edsbcker S. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98(6):523-36 2.Zhou J, et al. Allergy. 2008 Sep;63(9)1177-85 水溶性1 (ug/ml) 溶解时间1 布地奈德

23、16 6min 二丙酸倍氯米松0.135hr 丙酸氟替卡松 0.148hr 布地奈德可迅速溶解于气道粘液毯，快速发挥抗炎作用 羟丙基甲基纤维素 (HPMC)载体对照 生理盐水对照 布地奈德 与HPMC相比， P0.05 在哮喘豚鼠模型中，与生理盐水和HPMC载体对照组相比 布地奈德10分钟内即显著抑制气道肥大细胞脱颗粒作用2 溶解 未溶解则纤毛运动以痰液清除 结合受体 发挥抗炎作用 ICS 呼吸道表面粘液毯 平均透明度值 哮喘豚鼠模型，观察糖皮质激素对气道肥大细胞的快速脱颗粒作用 布地奈德组：3mg/dL加入HPMC载体，在抗原激发前5分钟吸入（n=8） 生理盐水和HPMC载体作为对照组（每组

24、n=8） 高剂量布地奈德: 60分钟快速减少气道血流，减轻气道粘膜水肿 血管高灌注是哮喘 气道炎症表现之一 吸入高剂量布地奈 德,60分钟即可显著 减少气道血流21% (与基线相比， P0.05) 且此快速抗炎作用 呈剂量依赖性 20例接受规律ICS治疗的中度哮喘患者 通过检测单剂吸入布地奈德360、720和1440g或安慰剂后360分钟内，观察气道粘膜血流（Qaw）和肺功能变化。 气道粘膜血流（Qaw） Mendes ES, et al. Ann Am Thorac Soc. 2014 Jun;11(5)706-11 与基线相比减少21% P0.05 特布他林联合布地奈德雾化吸入： 60分钟

25、起快速持续改善哮喘急性发作患儿症状体征和肺功能 Tsai YG,et al. J Pediatr. 2001 Sep;139(3):433-7. 双盲随机安慰剂对照研究，急性哮喘儿童(n=30)，观察患者临床及气道炎症水平（eNO）的改变 对照组：特布他林0.1mg/kg雾化，每6小时一次，共两次 联合雾化组：首次给与布地奈德0.05mg/kg (最大2mg)雾化+特布他林0.1mg/kg，6小时后重复特布他林一次 肺指数评分PIS包括：呼吸频率、喘息情况、辅助呼吸肌使用、吸呼比、氧饱和度 0 50 100 150 200 治疗前1小时 3小时 6小时 7小时 12小时 与治疗前相比 联合治疗

26、1小时显著改善肺功能 PEFR(L/min) 联合治疗组对照组 0 2 4 6 8 10 治疗前1小时3小时6小时7小时12小时 与治疗前相比， 联合治疗1小时显著改善症状体征PIS- 肺指数 联合治疗组对照组 * * * * * * * * * * * * * * 与治疗前相比，在特布他林基础上雾化吸入单剂布地奈德60分钟起即可看到显著 的症状体征和肺功能改善 与对照组单用特布他林相比，联合治疗组的改善作用更为稳定而持久 即使重复给与特布他林，联合治疗组在第12小时的临床改善也显著优于对照组 *：与治疗前相比p0.05 : 与对照组相比p0.05 与安慰剂相比 ICS显著降低因哮喘急性发作的

27、住院风险 Edmonds ML, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12CD002308 ICS更优安慰剂更优 儿童亚组分析示， 与安慰剂相比， ICS治疗可使儿童 哮喘急性发作住院 风险降低 48% 20项随机对照试验（其中13项为儿童患者） 哮喘急性发作或至急诊就医的哮喘患者，n=1403 在标准治疗基础上，接受ICS或安慰剂治疗对哮喘急性发作住院风险的影响 孟鲁司特治疗轻中度哮喘急性发作， 与安慰剂相比未能显著减少口服激素的使用和住院率 随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究 51例2-5岁轻中度哮喘急性发作儿童，仅按需使用SAB

28、A 在吸入沙丁胺醇基础上，随机给予孟鲁司特4mg（n=25）或安慰剂（n=26）治疗。 观察基线时和治疗后4小时的肺功能指数评分、呼吸速度和脉搏次数，比较两组患者需口服糖 皮质激素和需住院治疗的比例。 Harmanci K, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(5):731-735. 20.8 38.5 0 10 20 30 40 孟鲁司特组安慰剂组 P=0.22 (无显著差异) 需口服糖皮质激素的患者比例（%） 4.1 7 7.6 9 0 5 10 15 20 孟鲁司特组 安慰剂组 P=0.34 (无显著差异) 需住院治疗的患者比例（%） 孟

29、鲁司特治疗轻中度哮喘急性发作， 与安慰剂相比未能显著减少口服激素的使用和住院率 随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究 51例2-5岁轻中度哮喘急性发作儿童，仅按需使用SABA 在吸入沙丁胺醇基础上，随机给予孟鲁司特4mg（n=25）或安慰剂（n=26）治疗。 观察基线时和治疗后4小时的肺功能指数评分、呼吸速度和脉搏次数，比较两组患者需口服糖 皮质激素和需住院治疗的比例。 Harmanci K, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(5):731-735. 20.8 38.5 0 10 20 30 40 孟鲁司特组安慰剂组 P=0.22 (无显著差

30、异) 需口服糖皮质激素的患者比例（%） 4.1 7 7.6 9 0 5 10 15 20 孟鲁司特组 安慰剂组 P=0.34 (无显著差异) 需住院治疗的患者比例（%） ICS是国内外指南推荐的急性发作治疗药物 GINA 2017 1 中国儿童哮喘防治 指南2016 2 糖皮质激素雾化吸入 儿科应用专家共识 2014 3 ICON 2012 4 1.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志.2016;54(3):167-181 3.申昆玲等. 临

31、床儿科杂志.2014;32(6):504-511. 4.Papadopoulos NG, et al. Allergy 2012 ;67(8):976-97. 在急诊治疗中，首个 小时给予高剂量ICS， 对于未接受全身糖皮 质激素治疗患者，可 降低住院率（证据级 别A） 既往未使用ICS的儿童 起始治疗：可使用两 倍低剂量ICS，每天2 次，持续数周或 数月。 使用大剂量ICS （1600g/d，分4次 给药，5-10天）可减 少OCS需求。 早期使用大剂量 ICS可能有助于哮 喘急性发作的控 制，可选用雾化 吸入布地奈德悬 液1mg/次 联用高剂量、短时 间间隔雾化吸入布 地奈德能与吸入速

32、效支气管舒张剂发 挥协同作用，更快 速有效缓解哮喘急 性发作症状，改善 肺功能，减少全身 糖皮质激素使用， 降低住院率，在非 危及生命哮喘急性 发作可替代或部分 替代全身用糖皮质 激素。 高剂量ICS在儿 童哮喘急性发作 是有效的 GINA 2017 1 支持LTRAs在急性哮 喘中作用的证据有限， 一些小型研究显示其 可改善肺功能，但尚 需更多研究证实其临 床作用。 中国儿童哮喘防治 指南2016 2 哮喘急性期治疗药物 包括吸氧、吸入 SABA、糖皮质激素、 抗胆碱能药物、硫酸 镁、茶碱、辅助机械 通气治疗。（未包括 LTRA） ICON 2012 3 有一些研究证据支持 孟鲁司特抢先治疗

33、哮 喘急性发作具有轻度 作用，然而目前尚不 推荐使用。 1.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志.2016;54(3):167-181 3.Papadopoulos NG, et al. Allergy 2012 ;67(8):976-97. 国内外指南未推荐LTRA用于哮喘急性发作治疗 哮喘患者夜间、凌晨肺功能相比白天显著下降 回顾性分析哮喘患者肺功能检测数据显示，哮喘患者白天记录的数据(PEF 值、FEV1占预计值百分比及FEV1FVC)

34、与夜间及凌晨的数据相比较，白 天指标明显高于夜间及凌晨。 孙文豹等.中国实验诊断学.2015;19(3):401-403. PEF值存在两个低谷，分别出现 在2时左右和22时左右 FEV1/FVC存在两个低谷， 分别出现在2时和24时 ICS剂量加倍，临床治疗获益增加 1.GINA 2017 2.Kelly HW.J Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;128(2)278-281. NO！ 单中心、双盲、平行对照研究 100例7-72个月因中重度哮喘急性发作住院的患儿 标准治疗组（n=50）；布地奈德组（n=50） ：标准治疗基础上加雾化吸入布地奈德1mg Bid 主

35、要终点为平均住院时间。 Razi CH, et al.Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303. 住院时间（LOS, h） 住院百分比（%） 布地奈德组 标准治疗组 P=0.028 布地奈德 中位住院时间： 44h 标准治疗组 中位住院时间： 80h 36h 中重度哮喘急性发作住院的患儿 雾化吸入布地奈德 一天两次可进一步缩短住院时间 布地奈德组较标准治疗组显著缩短住院时间36小时 *标准治疗 静脉注射甲强龙1 mg/kg/ 天，5天； 雾化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg/每4小时；异丙托溴 胺250 g/6小时，2天；生 理盐水2ml/天，5天。

36、儿童吸入药物肺部沉积率较低，起始剂量无需调整 Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3. 儿童的年龄越小，潮 气量和吸气流速越低， 肺部沉积的绝对药 量也相应减少 实际吸入药品量随着年龄减小而自然递减，故1mg起始治疗，不需要根据患儿年龄进行换算调整 600 400 200 0 200 400 600 流速，ml/s 成人 儿童 婴儿 （6个月以下） 吸入气体 吸气 呼气 吸气 一次呼吸 雾化治疗肺部吸入量 一次呼吸中雾化输出总量 与其它哮喘治疗药物相比， 雾化吸入布地奈德与哮喘再发风险显著降低相关 一项纵向回顾性研究纳入1017

37、6例急诊或住院的哮喘患儿（年龄8岁），回顾性调查其过去6个月的用药情况，并 记录收治后30天内用药情况并据此分组，观察31-180天内再次急诊或住院的风险。 其它哮喘治疗: 非雾化ICS、肥大细胞稳定剂、LABA、LTRA McLaughlin T, et al. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328. 非雾化ICS 雾化吸雾化吸 入布地入布地 奈德奈德 肥大细 胞稳定 剂 白三烯受体白三烯受体 拮抗剂拮抗剂 长效2受 体激动剂 再发哮喘急性发作的风险比（CI） HR 0.71 95%CI 0.570.89 与其它

38、哮喘治疗药物相比，急诊 住院后30天内： 接受雾化吸入布地奈德治疗的患 者短期内（31180天）哮喘再 发的相对风险显著降低29% 。 除雾化吸入布地奈德外，无其他 哮喘控制药物与哮喘再发风险显 著降低相关。 GINA指南强调长期进行ICS治疗 GINA2017： 大多数哮喘患者出院后应接受持续、规律的ICS治疗，因为一次重度急 性发作是未来急性发作的危险因素（证据级别B） 含ICS的治疗方案可显著降低哮喘相关性死亡或住院的发生风险（证据 级别A） Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017 儿童

39、哮喘长期管理目标 2016中国儿童支气管哮喘诊断 与防治指南 达到并维持症状控制 维持正常活动水平，包括运动 维持肺功能尽可能接近正常水 平 预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物的不良反应 预防哮喘导致的死亡 2017GINA 达到症状的良好控制和维持正 常的活动水平 将未来风险降至最低 1 2017 GINA 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志 编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）. 中华儿科 杂志, 2016, 54(3): 167-181. 2017GINA对5岁及以下儿童哮喘 长期管理治疗方案推荐 第一级 （Step1） 第二级 （Step2） 第三级

40、（Step3） 第四级 （Step4） 首选控制 治疗方案 每日低剂量 ICS 低剂量ICS 剂量加倍，3 个月后评估 继续使用 控制药 物112:e212e219. *FS-II（R）调查问卷包 括14项与疾病无关的对于 健康状况的问题，可用于 判断哮喘患儿的健康状况， 评分越高，说明健康状况 越好 与对照组相比，雾化吸入布地奈德可显著改善 哮喘患儿护理者的生活质量 一项为期52周的随机试验将335例2-6岁的轻中度持续性哮喘患儿分入布地奈德混悬液治疗组 （0.5mg/d，168例）和色甘酸钠雾化液治疗组（20mg，qid，167例），治疗8周，采用儿童哮喘护 理者生活质量调查问卷（PACQ

41、LQ）和功能状态调查问卷（FS-IIR）等在基线、第8、28、52周调查 护理者和患儿的生活质量。结果表明，布地奈德治疗组的护理者和患儿的生活质量均优于色甘酸钠治疗组。 Murphy KR, et al. Pediatrics 2003;112:e212e219. PACQLQ总评分#PACQLQ情绪评分 PACQLQ活动评分 *：与色甘酸钠组相比P0.001，：与色甘酸钠组相比P0.01 #：PACQLQ调查问卷包括13个问题，其中4个与活动相关，9个与情绪相关，评分越高，说明生活质量越高。 长期使用布地奈德 可有效保护肺功能，减少急性发作对肺功能的影 响 OByrne PM-Am J Re

42、spir Crit Care Med. 2009 Jan 1;179(1)19-24 -1.6 -2.44-2.48 -1.91 -4.66 -6.44 -8 -6 -4 -2 0 布地奈德 安慰剂 与无急性发作相 比P=0.12 与无急性发作相比 P0.001 与无SARE相比 P=0.57 与无SARE相比 P0.001 无急性发作 需住院或急诊治疗 的急性发作 需全身激素治疗 的急性发作 3年FEV1平均降低比例（%） START研究事后分析，研究严重哮喘急 性发作与肺功能下降之间的关系，结果 显示： 治疗3年期间： 严重哮喘急性发作会使肺功能 下降更快 与安慰剂组相比，布地奈德组 即使

43、在出现严重急性发作后肺 功能仍得到明显保护，减缓其 下降速率 START研究：为期3年，随机双盲对照 研究，轻度持续性哮喘患者（5-66岁， 哮喘诊断2年）7165例 布地奈德组： 11岁 400ug QD 0.05 一项前瞻性研究纳入211例儿童，包括142例接受布地奈德干粉治疗 （每日平均剂量412 g，平均治疗时间9.2年）的哮喘儿童，18例未接 受ICS治疗的哮喘儿童和51例接受布地奈德治疗患儿的健康的兄弟姐妹。 主要研究终点即比较实际测量的成年身高与预测成年身高间的差异。次 要终点为影响实际与预测身高差异的因素（包括布地奈德平均每日剂量、 累计剂量、治疗疗程等）。 结果表明，接受长期

44、布地奈德治疗的哮喘患儿达到了正常的成年身高。 推荐剂量的布地奈德长期治疗 可使哮喘患儿达到成年预期身高 雾化吸入布地奈德用于哮喘儿童的临床获益 与对照组相比，雾化吸入布地奈德治疗用于 哮喘儿童可显著控制哮喘症状1 与对照组相比，雾化吸入布地奈德治疗用于 哮喘儿童可显著改善肺功能1 与对照组相比，雾化吸入布地奈德治疗用于 哮喘儿童可显著改善患儿生活质量。良好的 哮喘控制可增加患儿的日常活动2,3 1.Baker JW, et al. A Multiple-dosing, Placebo-controlled Study of Budesonide Inhalation Suspension Gi

45、ven Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421. 2.Vahlkvist S et al. Allergy 2010;65(11): 1464-1471. 3. Murphy KR, et al. Pediatrics 2003;112:e212e219. 1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志.2016;54(3):167-181 2.普米克令舒说明书 3.GINA 2017 4.申昆玲等. 临床儿科杂志, 2014;32(6):504-511. 哮喘急性发作期 雾化吸入布地奈德1mg/次 1，一天两次2，使用5-10天3 雾化吸入布地奈德全程管理儿童哮喘 哮喘维持期 （维持治疗的最低剂量） 【适应症】 治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类