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附件3医药卫生人员进修申 请 表进修科目注：进修临床专业请付执业医师执照复印件姓 名选送单位单位地址单位 邮政编码00 年 月 日姓名性别年龄健康 状况本人成份文化程度是否 党团员籍贯职务职称何时参加 工作现在工作 单位主要 学 历起止年 月学校名称主 要 工 作 经 历起止年 月工作单位名称职务本人政治表现本人专业水平本人外语水平选意送 单 位见盖章年 月 日上门 级审 行核 政意 部见盖章年 月 日接意受 单 位见盖章年 月 日3 -结业鉴定和考核成绩个人 鉴 疋年 月曰科 室 考 核进修期限年 月日至年 月日进修考勤全勤病假事假医德技能医 疗 文 件成 绩医彳尤、良、可、差技优、良、可、差医件文优、良差可、能件差签名年 月曰医 院 鉴 疋盖章年 月日4

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