椎间盘突出病历

1、姓名: *发病节气： 立夏性别：男病史陈述者： 患者本人年龄：40 岁 可靠程度： 可靠民族：汉 工作单位： 无婚况： 已婚长住地址： 甘肃省灵台县西屯乡 * 村* 社职业： 司机 入院日期： 2010-05-18 9：30am出生地： 甘肃灵台记录日期： 2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4天现病史：患者汽车修理工， 长期弯腰工作，自述 1年前无明显诱因出现右下 肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私 人诊所予“腰痛宁胶囊， VitB1 、VitB12 肌肉注射”未见好转，以后反复发作， 腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇

2、劳加重，卧则减轻。 4 天前，劳累过度，致腰痛加 生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生， 门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精 神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可， 夜寐安，二便自调。既往史： 患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史； 无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详； 未发现药物及食物过敏史。个人史： 出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可， 无阴冷潮 湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史： 已婚。育一男一女，配偶及

3、子女体健。家族史： 无家族遗传性疾病史。体格检查T: 36CP ： 76 次 / 分R： 20 次/ 分BP: 140/90 mm/Hg发育正常， 营养一般， 表情痛苦， 神志清楚， 查体合作， 自动体位。 舌质淡 , 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正 常，眼睑无浮肿， 双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏， 耳鼻无异常， 口唇无发绀， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包 块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心 浊音界不大

4、，心率 76次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦， 无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性， 双肾区无叩击痛。 双下肢无凹陷性水肿， 脊柱四肢详见专科情况。 前后二阴未查。 生理反射存在，病理反射未引出。专科情况:（一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下 肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验 30（+） ，左侧（ - ）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变右膝腱反射减弱， 右跟腱反射消失， 右下肢外后侧及足底感觉减弱。

5、 踇趾背伸力。（ 五 ） 腰部功能活动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100。（六）其他 骨盆挤压试验（ -）、 双侧“ 4”试验 （-） ，双侧梨状肌牵拉试 验（-） 。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、 功能均正常。辅助检查：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生初步诊断 :中医诊断： 腰痛肾阳虚西医诊断 : 腰椎间盘突出症 （L4-5 、L5-S1）医师签名:首次病程记录2010-05-189： 30am* ，男，40 岁。因间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天。2010-05-1

6、8 9: 30am由陪员护送入院。病例特点：1汽车修理工2症见：间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天3专科检查：（一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下 肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验 30（+） ，左侧（ - ）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变右膝腱反射减弱， 右跟腱反射消失， 右下肢外后侧及足底感觉减弱。 踇趾背伸力。（ 五 ） 腰部功能活动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100（六）其他 骨

7、盆挤压试验（ -）、 双侧“ 4”试验 （-） ，双侧梨状肌牵拉试 验 （-） 。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、 功能均正常。辅助检查：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生中医辨病辨证依据： 该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛， 症属中医“腰痛”之范 畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉 不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡 , 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参 合四诊，属肾虚肾阳虚之证。中医鉴别诊断： 本病当与背痛相鉴别 ，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛， 背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿

8、频、尿急、尿痛等症 状。中医诊断： 腰痛肾阳虚西医诊断依据：1.间歇性腰痛伴右下肢放射疼2. 专科检查：（一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下 肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验 30（+） ，左侧（ - ）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失， 右下肢外后侧及足底感觉减弱。 踇趾背伸力。（ 五 ） 腰部功能活动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100。（六）其他 骨盆挤压试验（ -）

9、、 双侧“ 4”试验 （-） ，双侧梨状肌牵拉试 验 （-） 。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、 功能均正常。3. 辅助检查：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。4.西医鉴别诊断： 凡可出现腰痛、 腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。 其中 较为常见的有下列一些疾病：1 .强直性脊柱炎相鉴别 本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验 HLA_B279095%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活 动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较 快，病程进行性发展。

10、当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后 突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形， X 线片早期可见骶髂关节及 腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节 样”改变。2. 与椎管内肿瘤相鉴别：其特点 1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常 需用镇痛药物， 2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及 大小便功能丧失，西医诊断： 腰椎间盘突出症（ L4L5、 L5S1）诊疗计划：1 .中医康复科二级护理常规2. 普食3. 避风寒，防外感，卧硬板床休息4. 完善入院各相关检查，进一步明确诊断5. 中医治疗如下：1）针灸、红外线理疗1 次日辩证

11、经络选穴：大肠俞关元肾俞腰阳关命门环跳秩边承扶委中昆仑2）推拿、按摩1 次日3）热磁电治疗1 次日4）择日行局麻下小针刀闭合松解术5）中医予温补肾阳之法 , 方用右归丸加减 :干姜 6g熟地 15g甘草 6g山药 15g山萸 15g 川牛膝 10g 杜仲 10g 桑寄生 15g续断 15g 制附子 6g 附子 6g煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药 物, 煎至 300ml 取汁；二煎加水约 300ml, 煎至 200ml 取汁 , 二煎药物混匀；饭后 热服 . 一日一剂 , 分两次服 .6. 西医治疗以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。7. 娄氏专药系列：

12、风湿骨痛丸12 粒 一日三次 饭后口服。医师签名：病 程 记 录2010-05-19 9： 00am科主任查房记录患者* ，男，40 岁。昨日因间歇性腰痛 1年，加重伴右下肢放射疼 4天住 院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间 盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见 神清, 精神可,纳可，二便调 ,舌质淡，苔薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受 限，L4、L5,、S1棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢 放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30(+) ，直腿抬高加强试验左 (+) ，右侧( - )。双侧“ 4”

13、试验(-) ，双梨状肌牵拉实验 (-) ，右侧膝腱反射减弱。科主任 * 查房详细询问患者病史及检查病人后指示：(1) 尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效 的治疗方案。(2) 嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。医师签名：副主任医师查房记录2010-05-209：00am副主任医师查房今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出， L2、 3 椎体骨质增生。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适 症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情痛苦，被动体位，各生命 体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。胸廓对称，

14、心肺均正常，腹平软，肝脾均 未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5,、S1棘左旁、棘间压痛(+), 左臀部环跳穴压痛， 并可诱发右下肢放射性疼痛、 麻木，右下肢直腿抬高 70(+) ，直腿抬高加强试验 (+) ，右侧(-)。双侧“ 4”试验(-) ，双梨状肌牵 拉试验 (-) 。左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢 肌力正常，双下肢无浮肿。* 副主任医师查房后指示：（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛；西医诊断：腰 椎间盘突出症（ L4-5 ）。（2）汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不 通，不通则痛而见上述症状。舌质

15、淡 , 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合 四诊，属肾虚肾阳虚之证。（3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见， 身体瘦弱， 腰背及 骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较 快，病程进行性发展。 X 线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈 竹节样改变。（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。医师签名：2010-05-249：00am今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛

16、消失，余体征同前。 主治医师* 查房详细询问患者病史及检查病人后指示： 患者病情 明显改善，继续前治疗方案不变，既观。医师签名：2010-05-27 9：00am今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不 适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛消失，余体征同前。 主治医师* 查房详细询问患者病史及检查病人后指示： 患者病情 明显改善，继续前治疗方案不变，既观。医师签名：2010-05-319： 00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调， 舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（- ），直腿抬高加强试验

17、（- ），右臀部及臀大肌附着处压痛（ 院回家继续治疗。- ）。各项生命体征均正常，故今日带药出医师签名：出院记录姓名 * 性别 男 年龄 40 岁职业 农民住院号 100911入院日期2010年5月18日09： 00am时第 1 次住院出院日期2010年5月31日10： 00am时共住院 14 天入院情况 ：症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳差，二便调。体查：神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫体位，发育正常， 营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。专科情况：腰椎轻度向 右侧弯，腰部活动受限，L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛， 并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30(+) ，直腿抬高加强实验右侧 200(+) ，左侧(-)。双侧“ 4”试验(-) ，双侧梨状肌牵拉试验 (-) 。 右侧膝腱反射减弱，右足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅 助检查: 腰椎正侧位显示：腰椎及椎间盘退行性改变。入院诊断： 中医诊断：腰痛肾阳虚型西医诊断： 腰椎间盘突出症 (L4L5、 L5S1)入院后诊疗经过(包括检查结果)： 入院后尽快完善各相关实验室检查， 进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等 理疗手法，配合西医消炎，扩血管药对症处理(详见首次病程记录)；出院时情况：患者右下肢