《肺结核总论》

1、1 肺结核 2 是本世纪严重危害人类健康的主要传 染病，是全球关注的公共和社会问题， 是我国重点控制的主要疾病之一。 世纪年代起结核病化学治疗 成为公认的控制结核病的主要武器，使新 发现的结核病治愈率达到以上。 世纪年代中期以来，结核病 出现全球恶化趋势。 3 客观原因 n感染的流行 n多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多 n贫困 n人口增长 n移民 4 主观原因 n缺乏对结核病流行回升的警惕性和结 核病控制复杂性的深刻认识。 n放松和削弱对结核病控制的投入和管 理。 5 n于年宣布结核病处于 “全球紧急状态”。并制定和启动特别 项目推行全程督导短程化学治疗（ ， ） 6 流行病学 全球疫情 n全

2、球有三分之一的人（约亿）曾受 到结核分枝杆菌的感染。 n把印度、中国、俄罗斯、南非、 秘鲁等个国家列为结核病高负担、 高危险性国家。 7 我国疫情 n高感染率 n高肺结核患病率 n高耐药率 n死亡人数多 n递降率低 n中青年患病多 n地区患病率差异大 n实施项目的地区患病率低 8 结核分枝杆菌 种属 n放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。 分类 n人型、牛型、非洲型和鼠型类。 9 生物学特性 多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标 本中可呈T、V、形，及丝状、球状、 棒状。 抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐 酸酒精脱色。 生长缓慢：增代时间为1420小时， 培养时间28周。 10 生物学特性 抵抗力强

3、：对干燥、冷、酸、碱抵抗力 强。湿热80度5分钟、95度1分钟或煮沸100 度5分钟可杀死；5%石炭酸需24小时，1.5% 煤皂酚溶液需较长时间；70%酒精最佳，需 2分钟；对紫外线较敏感，太阳直射下27 小时，10W紫外线灯距照射物0.51cm30分 钟。 11 生物学特性 菌体结构复杂： n类脂质：占5060%，蜡质占其总量50%， 与组织坏死、干酪液化、空洞发生及结 核变态反应有关 n蛋白质：诱发皮肤变态反应 n多糖类：与血清反应等免疫应答有关 12 结核病在人群中的传播 传染源 n继发性肺结核 n大量排菌：直接涂片法查出 n微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳 性 传播途径： n飞沫传播：

4、通过咳嗽、喷嚏、大笑、 大声谈话产生微滴排到空气中传播 13 结核病在人群中的传播 易感人群 n自然抵抗力：与遗传因素、生活贫 困、居住拥挤、营养不良有关。婴 幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑 制剂使用者、慢性疾病患者易患。 n获得性特异性抵抗力：来自自然或 人工感染。山区及农村居民移居城 市易感。 14 结核病在人群中的传播 影响传染性的因素： n与排除菌量多少 n空间微滴密度 n通风 n接触的密切程度和时间长短 n个体免疫力有关 n通风换气减少空间微滴的密度是减少 肺结核传播的有效措施 15 结核病在人群中的传播 化学治疗对结核病传染性的影响 n接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减 弱或丧

5、失。 n危害最严重的是未被发现和未给予治疗， 管理或治疗不合理的涂阳患者。 16 结核病的发生和发展 原发感染 n首次吸入微滴后是否感染取决于结核分 支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞 噬杀菌能力。 n原发病灶：结核菌存活并在肺泡巨噬细 胞内外生长繁殖，肺组织出现炎性病灶。 n原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达 肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。 n原发综合征或原发性结核：原发病灶和 肿大的气管支气管淋巴结核。 17 结核病的发生和发展 原发感染 n结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导的 免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、 肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结 核菌停止繁殖，原发病灶炎症吸收或留 下少量

6、钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐 缩小、纤维化或钙化，播散至全身各器 官的结核菌大部分被消灭。 n少量结核菌没有被消灭，长期处于休眠 期，成为潜在病灶。 18 结核病的发生和发展 结核病免疫和迟发性变态反应 n免疫保护机制是细胞免疫。 n肺内巨噬细胞大量分泌白介素1、白 介素6和肿瘤坏死因子(TNF-a)，使 淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入 侵部位，形成结核肉芽肿，限制并杀 灭结核菌。 19 结核病的发生和发展 结核病免疫和迟发性变态反应 nT细胞有识别特异性抗原的受体。CD4+T 细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用下 分化为Th1和Th2。Th1促进巨噬细胞的功 能和免疫保护力。白介素-12可诱

7、导Th-1 的免疫作用，刺激T细胞分化为Th1，增 加r-干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制 或杀灭结核菌的能力。 nKoch现象：机体对结核分支杆菌再感染 和初感染所表现出不同的反应的现象。 20 结核病的发生和发展 继发性结核 n内源性复发 n外源性感染 n继发性结核病有明显的临床症状，容易 出现空洞和排菌，有传染性。 n涂阳肺结核不经治疗预后极差，5年内约 一半死亡。另各有四分之一发展为慢性 排菌者和自然痊愈。 21 结核病的发生和发展 继发性结核 n发病方式 n发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺 尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，预后良 好。 n发病快，几周前肺部检查正常，发现时 已出现广泛的病

8、变、空洞和播散，痰涂 片阳性。多发生于青春期女性、营养不 良、抵抗力弱的群体及免疫功能受损者。 22 病理学 基本病理变化 n渗出为主病变：结核病炎症初期阶段或 病变恶化复发时。中性粒细胞浸润，继 之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。 n增生为主病变：典型的结核结节，由淋 巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及 成纤维细胞组成。结核结节中间可出现 干酪样坏死。发生在机体抵抗力强、病 变恢复阶段。 n干酪样坏死为主病变：结核分枝杆菌毒 力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵 抗力低下时。镜检为红染无结构的颗粒 状物，肉眼呈淡黄色。 23 病理学 病理变化转归 n早期渗出性病变：可完全吸收消散或仅 留下少许纤维条

9、索。 n增生病变或较小干酪样病变：纤维化、 小硬结灶。 n未经化疗的干酪样坏死病变：液化或空 洞、支气管播散。 n经化疗后干酪样病变：吸收缩小或钙化。 24 临床表现 症状 呼吸系统症状 n咳嗽、咳痰 n咯血：1/31/2患者 n胸痛：胸膜性疼痛 n呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。 全身症状 n午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、 体重减轻。育龄女性月经不调。 25 临床表现 体征 n病变范围较小时可没有任何体征 n渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺 实变体征 n较大空洞性病变，支气管呼吸音 n较大范围的纤维条索形成时，气管向患 侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听 诊呼吸音减弱，可闻及湿罗

10、音 n结核性胸膜炎时有胸腔积液体征 n支气管结核可有局限性哮鸣音 n结核性风湿症 26 肺结核诊断 一诊断方法 病史和症状体征 n症状体征情况 n诊断治疗过程 n肺结核接触史 27 肺结核诊断 胸部X线检查 n发现早期轻微结核病变，确定病变范围、 部位、形态、密度、与周围组织的关系、 病变阴影的伴随影像 n判断病变性质、有无活动性、有无空洞、 空洞大小和洞壁特点 影像学诊断 28 肺结核诊断 胸部X线检查 n特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶 背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化 较慢，易形成空洞和播散病灶。 n方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、 血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶 的病变显示

11、清晰。 29 肺结核诊断 CT n易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏 诊 n清晰显示各型肺结核病变特点和性质， 与支气管关系，有无空洞，及进展恶化 和吸收好转的变化 n准确显示纵隔淋巴结有无肿大 n用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别 诊断，可用于引导穿刺、引流和介入性 治疗 30 肺结核诊断 痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核 n痰标本的收集： 多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨 痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2， 份痰标本，无痰应用痰诱导技术。 n痰涂片检查 简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。 常用的时齐-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。 不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分 枝杆菌。

12、 31 肺结核诊断 痰结核分枝杆菌检查 n培养法 诊断的金标准。需26周，阳性结果随 时报告，8周仍未生长报告阴性。改良罗 氏法（Lowensttein-Jensen)和小川法。 测定细菌代谢产物的BACTEC TB460或 BACTEC MGIT960约周可获结果。 32 肺结核诊断 痰结核分枝杆菌检查 n药物敏感性测定 临床耐药病例的诊断 制定合理的化疗方案 流行病学监测。 n其他检测技术 PCR 核酸探针检测特异性DNA片断 色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等 菌体特异成分 免疫学方法检测特异性抗原和抗体 33 肺结核诊断 纤维支气管镜检查 n应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的 诊断，可

13、取活体组织行病理检查、分枝 杆菌培养。 n肺内结核病灶：采集分泌物或冲洗液标 本做病原体检查，经支气管肺活检获取 标本检查。 34 肺结核诊断 结核菌素试验 n检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核 病。对儿童、少年及青年的结核病诊断 有参考意义。不能区分自然感染或是卡 介苗接种的免疫反应。 n方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_- RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处， 0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性 短斜面针头和和1cm注射器。 35 肺结核诊断 结核菌素试验 n4872小时观察及判断结果。测量硬结 的横径及纵径，平均直径（横径+纵径） /2。 n4mm为阴性 n59mm

14、弱阳性 n1019mm阳性 n20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋 巴管炎为强阳性 36 肺结核诊断 结核菌素试验 n阴性反应结果的儿童，一般表明未受过 结核分枝杆菌的感染，可除外结核病。 n以下情况不能排除结核病： 感染后48周内未充分建立变态反应， 可阴性。 营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、 严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒 性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种 后，多为10mm以内。 37 肺结核诊断 二、肺结核的诊断程序 可疑症状患者的筛选 是否为肺结核 有无活动性 n活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的 斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或 出现播散病灶。 n无活动型肺结核：胸

15、片为钙化、硬结及 纤维化，痰检不排菌，无任何症状。 是否排菌 38 肺结核诊断 三、肺结核分类标准和诊断要点 n原发型肺结核 n血行播散型肺结核 n继发型肺结核 n结核性胸膜炎 n其他肺外结核 39 肺结核诊断 原发型肺结核 n含原发综合征及胸内淋巴结核 n多见于儿童，无症状或症状轻微，多有 结核病家庭接触史 nppD强阳性 nX线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典 型的原发综合征。 40 肺结核诊断 原发型肺结核 n原发灶吸收较快可不留痕迹。 n线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为 胸内淋巴结结核。 n肺门淋巴结结核： 肿瘤型（团块状、边缘清晰、密度高） 炎症型

16、（边缘不清、伴有炎性浸润） 41 42 肺结核诊断 血行播散型肺结核 n含急性（粟粒型肺结核）及亚急性、慢 性。 n急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少 年，特别是营养不良、患传染病和长期 应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降 的小儿，多同时伴有原发型肺结核。 n成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由 病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入 血管所致。 43 肺结核诊断 血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核临床表现 n起病急，持续高热，中毒症状重 n约一半以上的小儿和成人和并结核性脑 膜炎，极少有呼吸困难 n全身浅表淋巴结肿大肝、脾肿大 n有时有皮肤淡红色粟粒疹 n可出现颈强直等脑膜刺激征 n眼底检查约1/

17、3患者可发现脉络膜结核结 节 n部分患者ppD阴性，随病情好转可转为阳 性 44 肺结核诊断 血行播散型肺结核 n急性粟粒型肺结核X线胸片及CT n开始为肺纹理重，在症状出现两周左右 可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、和 分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径 2mm左右。 45 46 肺结核诊断 血行播散型肺结核 亚急性、慢性血行播散型肺结核 n起病较缓，症状较轻 nX胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、 密度不同和分布不均的粟粒状或结节状 阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共 存 n慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症 状 47 48 肺结核诊断 继发型肺结核 n多发生于成人，病程长，易反复 n肺内病

18、变多为含有大量结核分支杆菌的 早期渗出性病变，易进展，多发生干酪 样坏死、液化、空洞形成、支气管播散； 同时又多出现病变周围纤维组织增生， 使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多 寡相差悬殊，活动性渗出性病变、干酪 样病变和愈合性病变共存。 nX线特点为多态性，好发生于上叶尖后段 和下叶背段。 n痰结核分枝杆菌检查常为阳性。 49 肺结核诊断 继发型肺结核 浸润型肺结核 n浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变多 发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现 为小片状或斑点状阴影，可融合和形成 空洞。渗出性病变易吸收，纤维干酪增 殖病变吸收很慢，可长期无改变。 50 51 肺结核诊断 继发型肺结核 空洞型肺结核：

19、多有支气管播散，临床 症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血。 n虫蚀样空洞 n薄壁空洞 n张力性空洞 n干酪溶解性空洞 n净化空洞 n开放菌阴综合征 52 肺结核诊断 继发型肺结核 结核球 n多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹 或干酪空洞阻塞性愈合，球内有钙化灶 和液化坏死形成空洞。 n80%以上有卫星灶，直径在24cm之间， 多小于3cm。 53 54 肺结核诊断 继发型肺结核 干酪性肺炎： n发生在机体免疫力和体质衰弱，受到大 量结核分枝杆菌感染的患者，淋巴结中 大量干酪样物质经支气管进入肺内。 n大叶干酪样肺炎 n小叶干酪样肺炎 55 56 肺结核诊断 继发型肺结核 纤维空洞型肺结核 病程长，

20、反复进展恶化，肺组织破坏严 重，肺功能严重受损。 n双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤 维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳 样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位， 胸膜粘连，代偿型肺气肿。 57 58 肺结核诊断 结核性胸膜炎 n结核性干性胸膜炎 n结核性渗出性性胸膜炎 n结核脓性胸膜炎 5.肺外结核 59 60 肺结核诊断 6.菌阴肺结核： 三次痰涂片及一次培养阴性。 61 肺结核诊断 诊断标准 n典型肺结核临床症状、x线表现 n抗结核治疗有效 n可排除其他非结核性肺部疾患 nPPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性 n痰结核菌PCR和探针检测阳性 n肺外组织病理证实结核病变 nBAL液中检

21、出抗酸分支杆菌 n支气管或肺部组织病理证实结核病变 62 肺结核诊断 痰菌检查记录格式 n涂（+） n涂（-） n培（+） n培（-） n无痰 n未查 63 肺结核诊断 治疗状况记录 初治 n尚未开始抗结核治疗的患者 n正在进行标准化疗方案未满疗程者 n不规则化疗未满一个月者 复治 n初治失败 n规则用药满疗程后痰菌又复阳 n不规则化疗超过一个月者 n慢性排菌者 64 肺结核诊断 肺结核的记录方式 n分类 n病变部位、范围 n痰菌情况 n化疗史 n并发症，并存病，手术 65 鉴别诊断 n肺炎 nCOPD n支气管扩张 n肺癌 n肺脓肿 n纵隔合肺门疾病 n其他疾病：伤寒、败血症、白血病。 66

22、 结核病的化学治疗 化学治疗的原则 n早期 n规律 n全程 n适量 n联合 67 结核病的化学治疗 化学治疗的主要作用 n杀菌作用 n防止耐药菌产生 n灭菌 68 结核病的化学治疗 化学治疗的生物学机制 药物对不同代谢状态和不同部位的结核 分枝杆菌菌群的作用 nA菌群：快速繁殖，多为于巨噬细胞外和 肺空洞干酪液化部分占，结核分枝杆菌 群的绝大部分。数量大，易产生耐药变 异菌。 69 结核病的化学治疗 nB菌群：处于半静止状态，多为于巨噬细胞 内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。 nC菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性 短暂的生长繁殖。 nD菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少。 70 结核病的化

23、学治疗 抗结核药物作用 n对A菌群：HSRE n对B菌群：ZRH n对C菌群：RH n对D菌群：无作用 71 结核病的化学治疗 耐药性 n天然耐药变异菌 n联合用药后中断治疗或不规则用药致耐 药性 间歇化学治疗 n结核分枝杆菌的延长缓解期 顿服 n高峰浓度杀菌 72 常用抗结核病药物 n异烟肼（isoniazid，INH，H） n利福平（rifampicin，RFP，R） n吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） n乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） n链霉素（streptomycin，SM，S） 73 统一标准化学治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案 n每日用药方案 2HRZ

24、E/4HR n间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3 74 统一标准化学治疗方案 复治涂阳肺结核治疗方案 n每日用药方案 2HRZSE/4-6HR n间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 75 统一标准化学治疗方案 初治涂阴肺结核治疗方案 n每日用药方案 2HRZ/4HR n间歇用药方案 2H3R3Z3/4H3R3 76 耐药肺结核 n原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。 n解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达 到高治愈率 n治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继 往用药史，选择至少23种敏感或未曾使用过 的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固 期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理 完成。痰菌转阴后继续治疗1824个月。 n可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星 (LVFX)、1321Th、对氨基水杨酸(PAS)、AK、 卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。 77 板式组合药和复合固定剂量组 合药 n优点：服药方便、简单，可避免选择性 停某些药，提高患者的可接受性和规律 用药率，防止耐药性产生，也便于医药 人员的管理和监督。 n缺点：发生药物不良反应时难以判断为 何药所致。 78 其他治疗 对症治疗 咯血 n原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和 抢救因咯血所