醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用柯元南幻灯

1、心力衰竭的神经内分泌机制 肾上腺素系统肾上腺素系统 活化活化 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 活化活化 直接心脏毒性直接心脏毒性 心率加快心率加快 收缩力增强收缩力增强 血管收缩血管收缩 容量负荷过重容量负荷过重 室壁张力增加室壁张力增加 心肌细胞损伤心肌细胞损伤 心肌氧耗心肌氧耗 增加增加 心肌肥厚心肌肥厚 心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低 醛固酮的分泌醛固酮的分泌 肾上腺皮质球状带分泌醛固酮 Angiotensin II、血钾升高、促肾上腺皮质激素、 儿茶酚胺（特别是去甲肾上腺素）、内皮素、低 钠饮食、利尿剂等均可促进醛固酮的分泌 醛固酮作用醛固酮作用 心衰时血管紧张素II活性增高，

2、引起醛固酮活性 增高，加重水钠储留，对心功能产生不良影响 醛固酮与血管紧张素II对心肌重构有协同作用， 如可引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化 醛固酮还有独立的致心肌重构作用 心衰时醛固酮水平心衰时醛固酮水平 心室醛固酮生成及活化增加 心室中醛固酮与心衰程度成正比 ACEI/ARB与醛固酮与醛固酮 ACEI/ARB可以降低循环醛固酮水平 长期应用时有醛固酮逃逸现象 因此在ACEI/ARB基础上，合用醛固酮拮抗 剂可进一步抑制醛固酮的有害作用，使病人 获益增加 RALES研究（研究（1） 病例数病例数16631663例例 入选标准入选标准 重度心衰（重度心衰（LVEF35%） 已用已用ACE

3、I. 襻利尿剂襻利尿剂. 地高辛地高辛 随机双盲随机双盲. . 安慰剂对照安慰剂对照 螺内酯组螺内酯组 822822例例 25mg/d25mg/d 安慰剂安慰剂 841841例例 主要终点：总死亡率主要终点：总死亡率 N Engl J Med 1999.341:709-717 RALES研究（研究（2） (RR 0.77, 95%CI 0.60-0.82 P 0.001 ) 386/841 (46%） 284/822 (35%) 安慰剂组 螺内酯组 RALES研究（研究（3） 死亡风险下降 30% （包括心衰恶化 死亡和心源性 猝死） 30% 30% RALES研究（研究（4） 心衰恶化住院率

4、下降 35% (RR 0.65, 95%CI 0.54-0.77 P 0.001 ) 35% 35% RALES研究（研究（5） 不良反应不良反应 螺内酯组螺内酯组 安慰剂组安慰剂组 男性乳房肿胀男性乳房肿胀 10%10% 1%1% 高钾血症高钾血症 很少见很少见 很少见很少见 RALES研究（研究（5） 结 论 重度心衰在标准治疗基础上加用螺内酯可以 减少死亡风险 病例数病例数 66006600例例 入选标准入选标准 LVEF40%,LVEF40%,有临床心衰或糖尿病证据有临床心衰或糖尿病证据 以及心肌梗死以及心肌梗死1414天内天内 EPHESUS研究（研究（1） 随机双盲安慰剂对照随机双

5、盲安慰剂对照 依普利酮组依普利酮组 起始剂量起始剂量25mg/d 25mg/d 最大剂量最大剂量50mg/d50mg/d 安慰剂组安慰剂组 EPHESUS研究（研究（2） 15%15% 全全 因因 死死 亡亡 相相 对对 危危 险险 21%21% 心心 源源 性性 猝猝 死死 13% 13% 心心 血血 管管 死死 亡亡 和和 心心 衰衰 住住 院院 P=0.008P=0.008 P=0.03P=0.03 P=0.003P=0.003 EPHESUS研究（研究（3） 心源性猝死降低心源性猝死降低 37%37%，P=0.002P=0.002 心血管死亡或住院下降心血管死亡或住院下降 15%15%

6、，P=0.01P=0.01 心血管死亡下降心血管死亡下降 22%22%，P=0.009P=0.009 亚组分析（亚组分析（心梗后心梗后3-7天内开始用药天内开始用药） 依普利酮组（依普利酮组（n=1793)VS安慰剂组安慰剂组(n=1804) 全因死亡率下降全因死亡率下降23%23%，P=0.003P=0.003 亚组分析亚组分析 （心梗后8-14天内开始用药） 两组无统计学差别 提示心梗后应早期（提示心梗后应早期（3-73-7天内）天内） 应用依普利酮应用依普利酮 EPHESUS研究（研究（4） 中、重度心衰（NYHA III-IV级) 急性心梗后合并心衰（LVEF5.0mmol/L) 肾功

7、能异常（Cr 女性176.8umol/L, 2mg/dl) (Cr 男性221.0umol/L, 2.5mg/dl） 醛固酮拮抗剂的剂量醛固酮拮抗剂的剂量 螺内酯起始10mg/d ，最大剂量20mg/d 依普利酮起始25mg/d，逐渐加量至50mg/d 醛固酮拮抗剂应用醛固酮拮抗剂应用 防止高钾血症和肾功能损害 同时应用襻利尿剂 大剂量ACEI可增加高血钾症风险,合用应减少剂 量 卡托普利 75mg/d 依那普利 10mg/d 赖诺普利 10mg/d 注意事项注意事项 1 避免非甾体抗炎药和COX-2抑制剂 因可引起肾功能恶化和高钾血症（特别是老年人） 及时监测血钾和肾功能 开始治疗的3天和1

8、周 前3个月：每月1次 以后每3月1次 血钾5.5mmol/L应停药或减量 及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因 醛固酮拮抗剂应用醛固酮拮抗剂应用 注意事项注意事项 2 螺内酯因对雌激素及雄激素受体有作用， 可出现男性乳房增生（约10%），但为 可逆性，停药后消失 依普利酮为高度选择性醛固酮受体拮抗 剂，因此这方面副作用较少，但国内尚 未上市 醛固酮拮抗剂应用醛固酮拮抗剂应用 注意事项注意事项 3 醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用要点要点 适用于NYHA III-IV级的中、重度心衰，急性心梗后合并 心衰且LVEF40%的患者也可用。 螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，亦可隔

9、日 给予 本药应用的主要危险是高血钾和肾功异常 入选患者 Cr 女性176.8umol/L, 2mg/dl) 男性221.0umol/L, 2.5mg/dl 钾血症5.0mmol/L 一旦开始醛固酮拮抗剂的治疗，应立即加用襻利尿剂， 并停用钾盐，且ACEI应酌情减量 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂+ACEI/ARB（I类，类，B级）级） ACEI+B(I 类，类，A 级）级） 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂+ACEI+ARB（III类，类，C级）级） ACEI+ARB+ B ELITE II, Val-HeFT 增加死亡增加死亡 OPTIMAL, VALIANT,CHARM 并不增加死亡并不增加死亡 AC

10、EI+ARB Val-HeFT CHARM 有效有效 VALIANT 有害有害 醛固酮拮抗剂在心衰中的应用醛固酮拮抗剂在心衰中的应用 谢谢 谢！谢！ RALES研究（研究（2） (RR 0.77, 95%CI 0.60-0.82 P 0.001 ) 386/841 (46%） 284/822 (35%) 安慰剂组 螺内酯组 RALES研究（研究（5） 不良反应不良反应 螺内酯组螺内酯组 安慰剂组安慰剂组 男性乳房肿胀男性乳房肿胀 10%10% 1%1% 高钾血症高钾血症 很少见很少见 很少见很少见 RALES研究（研究（5） 结 论 重度心衰在标准治疗基础上加用螺内酯可以 减少死亡风险 EPHESUS研究（研究（3） 心源性猝死降低心源性猝死降低 37%37%，P=0.002P=0.002 心血管死亡或住院下降心血管死亡或住院下降 15%15%，P=0.01P=0.01 心血管死亡下降心血管死亡下降 22%22%，P=0.009P=0.009 亚组分析（亚组分析（心梗后心梗后3-7天内开始用药天内开始用药） 依普利酮组（依普利酮组（n=1793)VS安慰剂组安慰剂组(