医保总额控费

1、2017年6月28日，国务院办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革得 指导意见（国办发2 0 1755号），要求各地全面推行以按病种付费为主得多元复 合式医保支付方式，并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服 务。作为首个国家层面得医保支付制度改革文件,5 5号文得出台意味看医保支付方式 改革将成为医改得重要工作之一、而总额控制又被视为最为基础得管理与支付手段、 为此，人社部曾出台了关于开展基本医疗保险付费总额控制得意见，在全国范围内推 进总额控制、一. 总颔控制得方法：k直分法:将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。目前,绝大多 数统筹地区采用得就

2、就是这种方法。具体实施:每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1 _ 3年）实际发生得医疗费用为基数 （存量不变）。以地区基金预算总量得增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确 定一个基金预算得增幅（调整系数），基金预算得增长部分既取决于地区基金预算总量得 增长幅度，也畛于每家医疗恥得等级、过去得服务缺效率与资源浪费情况以及考 虑一定得资源配置调节（比如通过预算分配得倾斜促进基层医疗机得发展）等因素。简单得计算公式为:总额控制指标=基数x（l+增量部分得调整系数）、在年终清算时 根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生得费用超出或低于总额控 制指标得部分，由医保经办机构与医疗

3、机构按照一定得比例关系进行分担或分享（所谓结 余留用、超支分担）。优点:直观与简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区 基金预算总额控制得目标,医疗机构也因为有了自己具体得控费目标，以预算指标为依据 来安排与调整医疗服务行为、缺点:每家医疗机构得总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大得情况 下，年初预先确定得预算控制指标与实际发生费用往往存在较大得差距，从而不能对就诊 量大幅增加、特别就是治疗难度较高得复杂病种比例较高得医疗机构发生得合理医疗 费用增长给予充分得费用支付。另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际 费用差距较大）或者不愿主动调整

4、行为方式、主动控费,往往通过推诿病人、转嫁费用得 方式来规避总额控制得约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降与个人负担加重得 问题。2、点数法:按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法得前提就是预先为每个病种 赋予一个具体得点数病种得点数大小取决于其与其她病种在治疗上得难易程度与 资源消耗多少得相对比例关系，越复杂、资源消耗越大得病种点数也越高、具体实施: 首先,确定用于总额预算分配得基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销与 风险储备等其她支出得部分）；然后，确定医疗机构得等级系数，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间得比例关 系，确定不同等级医疗机构得等级系数；三就是确定

5、病种,病种就是根据I C D-10 （国际疾病分类）得疾病分类与不同得治疗手 段（手术与非手术）直接生成；四就是确定每个病种得点数，通常根据过去1 -3年各个病种得医疗费用数据来确定不同 病种发生费用得比例关系来确定每个病种得点数（即相对价值）；五就是计算点值（现金价值），年终时，根据所有医疗机构发生得所有病种得数量与每个病 种得点数，计算出地区所有病种得总点数，用地区得基金预算总额除以总点数得到每个点 数得点值;最后确定年终每个医疗机构得基金预算分配额。（2 ）、优点:一就是将总额预算与按病种付费充分结合起来便于医保控制费用，而且点数 法起点较彳氐，技术含量也相对较低，容易操作与实施，具有广

6、泛得可应用性;二就是在实施 过程中，点数法通过不断协商、调整与修正，病种分类与权重确定也会越来越科学、合理, 也就是渐进式推行DRG s得一种t倣可行得现实路径、三就是点数法能够促使医疗机 构主动控制成本与费用,因为只有努力将病种成本与费用控制在所有医疗机构该病种平 均成本与费用之下，医疗机构才能获利。四就是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必 须努力降低成本、提高效率,才能在相互竞争中处于有利地位。而且医疗机构得相互竞 争也有助于促进分级医疗。（3）、缺点:点数法为不同等级医疗机构确定不同得等级系数不尽合理、高套分值（将低 点数得疾病虚报成高点数得疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住

7、院得病例）， 以及与其她支付方式类似得推诿病人、转嫁费用等问题、（4）、试点：a.银川得按病种分值付费银川从2015年开始实行点数法，按照”总额预付，预算管理，月预结算，年度决算,总量控 制”得原则，按病种权重分类，赋予各病种_定得分数，并按类别确定不同级别医院得等级 系数，再加上与考核系数得动态平衡，实现最终得结算支付。取得效果:银川得点数法实施至今已经有近3年时间，取得了初步成效、其一，参保人员有病能得到及时医疗,定点医院推诿患者情况大大减少。因为医院只有接 诊医保患者才能得到相应得分值,否则得不到分值就分不到医保支付得资金，所以定点医 院会按照病情收住患者。其二，费用增速趋缓，基金运行平

8、稳。一就是控费效果明显，次均住院费增幅趋缓。二就 是医保基金实现了收支平衡。其三,助推分级诊疗，引导新得就医秩序形成。根据病种分值设定与结算办法得不同，对 该下沉得疾病分值设定在彳氐级别得医疗机构区间内，医院自发选择自己服务最好得病种 以求结余留用，各医院按自身功能定位形成分级诊疗,引导患者有序就医。其四,个人自付降低，参保人利益得到保障、由于如果参保患者未达到结算得下限，差额 需要医院补齐，医院自身更有动力使用医保目录范围内得药品与项目，减少了患者个人自 付费用。其五，医院自主管理意识增强，信息上传规范、病种分值付费方式要求定点医院既要规范 医疗，还要规范上传疾病诊断等信息，因此，医院自主规

9、范管理得意识壇强,信息上传准确 率快速上升，也同时为医保营理得发展提供了便利。其六，医院收入不减或增加、由于控费，医院总收入增速会减缓，但就是,由于医保基金用 于住院支出得总盘子就是年初预先确定得，只要医院避免过度检查、过度治疗，以高含 金量分值”得费用提供服务，成本虽然降低了，但医院得纯收入不会减少，甚至会增加。b.金华得病组点数法金承昙病组点数法就是一种DRGs与点数法相结合得支付方式、在总额预算下，主要住 院医疗服务按疾病诊断相关分组(DRG)付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院 病例通过特病单议按项目付费。这种付费方式将病组、床日、项目等各种医疗服务得 价值以点数体现,年底根据

10、基金预算总歌与医疗服务总点数确定每个点得实际价值，各医 疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算,就就是以服务量乘以价值最后决定付费。金华得医保年度预算总额得制定首先要确定住院医保基金支出增长率，根据市区G DP、人头增长、C PI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经利益相关方协商谈判确定; 再根据上年住院医保基金支出总额与增长率来确定年度预算总额,其中包括异地转诊就 医得报销费用，并且年度总预算不分解到每个医疗机构，而就是作为本市全部试点医疗机 构得整体预算来瞧待。对于病种分组得具体措施，金华采取得也不就是单纯得行政化手段推行，而就是更加市场 化手段得谈判分组方式，根据美国得MS-DRGs、

11、北京得D R Gs经验与临床专家团队得 经验，结合本地实际情况先制定初步得分组,再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成 了 595个疾病分组(2017年增加值至62 5个)。 在结算时，金华目前均按照实际点数 结算，结余得医保资金医院可以留用，而超过预算资金得部分则由医院自行承担。取得效果: 其一，金华在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统, 实行信息化管理，各种蝴更标准、规范； 其二，从一年多得实践结果来瞧，分组运行平稳,月分组数量波动不大，而且医院比较有积 极性；其三，医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、 病案编码人员力量、病案

12、质量,促进了临床路径管理应用;同比实现增收,7家试点医院同 原付费制度相比共实现增效节支收益38 00余万元。其四，参保人员受益。统计显示,实行病组点数法之后，分解住院减少,推诿重症病人 得情况也有所好转，参保患者自负费用下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意、 其五，医保治理能力有效提升。预算控制机制動口精准有效，基金支出增长率下降平稳可 控,实现预算结余3 11万元，实际基金支出增长率为7。11%。其六,分级诊疗有效推进、基层、二级医疗机构服务量壇速与收入增速均快于三级医疗 机构，出现合理接诊得趙势。二、意义: 、总额控制就就是控制医疗费用过快增长得基础性管理与支付工具，本质上就是对医 保

13、基金得预算管理与约束，也就就是根据医保基金收入预算来分配可用得基金，使得基金 收支保持预算平衡。2、总额控费就是医保支付制度改革得基础与必由之路，可以将医疗费用增长控制在医 保基金可承受范围之内、如果撇开总额控制，仅仅推动住院按病种付费(DRGs),很有可 能会因为总得医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去。三、基本思路：Is实现总额控制得全面覆盖。一就是尚未实行总额控制得地区需要加快实施步伐，尽 快实现所有统筹地区全覆盖;二就是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保,实现制 度得全覆盖;三就是将总额控制得实施范围从住院延伸至门诊，实现所有医疗服务项目与 费用得全覆盖;四就是在全面实行医保基金总额控制得同时,进一步全面实行医疗总费用 得总额控制，通过后者来有效控制个人自付得经济负担。2、加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡。一就是建立精细化总 额控制管理办法，更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标;硏究确定更为精细得监督 考核指标，有效约束总额控制存在得弊端与问题。二就是完