乡镇卫生院医保审核制度

PAGE乡镇卫生院医保审核制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保基金管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用、安全运行，根据国家及地方有关法律法规、医保政策，结合本院实际情况，制定本医保审核制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体医护人员及涉及医保服务的相关部门，包括但不限于临床科室、药房、收费处、医保办等。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保医保服务行为合法合规。2.真实性原则：审核医保报销相关的病历、处方、检查检验报告等资料，保证其真实有效。3.合理性原则：依据医保诊疗规范和收费标准，审核医疗服务项目、药品使用等的合理性，杜绝过度医疗和不合理收费。4.及时性原则：及时开展医保审核工作，确保医保报销流程顺畅，减少患者等待时间。二、医保审核组织架构及职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各相关职能科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策本院医保管理工作，制定医保管理政策和制度，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保办1.负责本院医保日常管理工作，包括医保政策宣传、培训、咨询解答等。2.对医保报销资料进行初审，确保资料完整、准确、合规。3.定期对医保运行情况进行统计分析，向医保管理领导小组汇报，并提出改进建议。4.协助医保行政部门开展医保检查、考核等工作，配合处理医保违规行为。（三）临床科室医保管理小组各临床科室成立以科主任为组长，护士长及医保专员为成员的医保管理小组。负责本科室医保政策的贯彻执行，对本科室医保报销资料进行自查自纠，规范本科室医疗服务行为，及时发现和解决本科室医保工作中存在的问题。（四）审核人员职责1.医保办审核人员熟悉医保政策法规和业务流程，严格按照审核标准进行审核工作。认真核对医保报销资料，确保资料的真实性、完整性和合规性。对审核中发现的问题及时与相关科室沟通协调，督促整改。做好审核记录，定期对审核情况进行总结分析。2.临床科室医保专员负责本科室医保报销资料的收集、整理和初步审核，确保资料符合要求。协助科主任做好本科室医保政策的培训和宣传工作，提高本科室医护人员的医保意识。及时反馈本科室医保工作中存在的问题和患者的意见建议。三、医保审核内容及标准（一）病历审核1.住院病历完整性：病历应包含患者基本信息、入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术记录（如有）、护理记录、出院小结等，各项记录应完整、准确、清晰。准确性：诊断应明确，依据充分，治疗方案应合理，与诊断相符。病程记录应及时、准确反映患者病情变化及治疗过程。合理性：检查检验项目应根据病情需要开具，避免不必要的检查。治疗用药应符合医保目录范围，严格掌握用药适应症、用法用量及疗程。2.门诊病历书写规范：应包含患者基本信息、就诊日期、症状、体征、诊断、治疗方案等，书写应规范、清晰。诊断与治疗相符性：诊断应明确，治疗措施应合理，与诊断相符。用药应符合医保规定，不得超量、超疗程用药。（二）处方审核1.合法性：处方应由注册的执业医师开具，签名清晰可辨。2.规范性：处方格式应符合《处方管理办法》规定，包括前记、正文、后记等内容，书写应规范、完整。3.合理性：用药适应症：药品使用应符合患者病情需要，严格掌握用药适应症。药品品种与剂型：优先选用医保目录内药品，确需使用目录外药品的，应履行相关审批手续。药品剂型应选择合理，能满足治疗需求。用法用量：严格按照药品说明书及临床诊疗规范规定的用法用量开具处方，不得随意更改。联合用药：联合用药应合理，避免重复用药、无正当理由的联合用药等情况。（三）检查检验报告审核1.必要性：检查检验项目应根据患者病情需要开具，避免不必要的检查。2.合规性：检查检验机构应具备相应资质，检查检验报告应规范、完整，结果准确可靠。3.报告时效性：及时出具检查检验报告，确保医保报销流程顺畅。（四）收费审核1.收费项目准确性：严格按照医保收费标准收费，确保收费项目与实际提供的医疗服务相符，不得多收、少收或错收。2.医保报销范围合规性：准确区分医保报销项目和自费项目，不得将自费项目纳入医保报销范围。3.收费票据规范性：收费票据应真实、合法、有效，填写规范，加盖医院收费专用章。四、医保审核流程（一）住院医保报销审核流程1.患者出院时，临床科室医保专员负责收集整理患者住院病历、医嘱单、检查检验报告等医保报销资料，并进行初步审核。确保资料完整、准确后，提交至医保办。2.医保办审核人员对提交的医保报销资料进行初审，重点审核病历书写规范性、诊断与治疗合理性、用药及检查检验项目合规性、收费准确性等。对审核中发现的问题，及时与临床科室沟通核实，要求补充或更正相关资料。3.初审通过的医保报销资料，医保办审核人员按照医保报销政策进行费用核算，确定医保报销金额和自费金额。4.医保办将审核后的医保报销资料及费用核算结果提交至医保管理领导小组审批。医保管理领导小组对重大医保报销事项进行集体决策，确保医保基金使用合理、合规。5.医保办根据医保管理领导小组审批结果，办理医保报销结算手续。将医保报销金额支付给患者或医疗机构，自费金额告知患者并督促其结清。（二）门诊医保报销审核流程1.患者门诊就诊结束后，收费处工作人员在收取门诊费用时，对医保报销资格进行审核，确认患者医保状态正常。2.药房在发放药品时，核对医保报销药品的使用情况，确保药品使用符合医保规定。3.医保办定期对门诊医保报销资料进行抽查审核，重点审核门诊病历书写、处方开具、收费等情况。对审核中发现的问题，及时通知相关科室整改。4.对于符合门诊医保报销规定的费用，医保办按照规定进行报销结算，将报销金额支付给患者或医疗机构。五、医保审核监督与管理（一）内部监督1.医保办定期对医保审核工作进行自查自纠，检查审核流程是否规范、审核标准是否执行到位、审核结果是否准确等。对自查中发现的问题及时整改，并形成自查报告向医保管理领导小组汇报。2.建立医保审核工作质量考核机制，对医保办审核人员及临床科室医保专员的审核工作质量进行考核评价。考核结果与绩效挂钩，激励审核人员认真履行职责，提高审核工作质量。3.加强对医保报销数据的统计分析，通过数据分析及时发现医保工作中存在的问题和风险点，采取针对性措施加以防范和解决。（二）外部监督1.积极配合医保行政部门的监督检查，如实提供医保报销资料和相关信息，对医保行政部门提出的问题和整改要求及时落实整改。2.接受社会监督，设立举报投诉渠道，公开举报电话、邮箱等，对群众举报的医保违规行为及时进行调查处理，并将处理结果反馈给举报人。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.违反医保政策法规，将不属于医保报销范围的项目纳入医保报销。2.伪造、篡改医保报销资料，骗取医保基金。3.分解住院、挂床住院等违规住院行为。4.过度医疗，不合理检查、治疗、用药，增加患者医疗费用负担。5.不严格执行医保收费标准，多收、少收或错收费用。6.其他违反医保规定的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保办及时进行调查核实，收集相关证据。2.根据违规行为的性质和情节轻重，按照医院相关规定给予相应处理：对违规责任人进行批评教育、诫勉谈话等。责令违规科室或个人限期整改，退回违规报销的医保基金。视情节轻重，扣发违规责任人绩效奖金，取消当年评优评先资格。对于严重违规行为，按照法律法规及医保政策规定，移交相关部门依法处理。3.将医保违规处理情况进行全院通报，起到警示作用，防止类似违规行为再次发生。七、医保审核培训与宣传（一）培训1.定期组织全院医护人员参加医保政策法规及业务知识培训，培训内容包括医保目录调整、报销政策变化、审核标准及流程等。2.邀请医保行政部门专家进行专题讲座，提高医护人员对医保政策的理解和执行能力。3.针对医保审核中发现的常见问题，开展专项培训，加强医护人员对医保审核重点内容的掌握。4.鼓励医护人员自主学习医保知识，通过线上学习平台、医保政策文件等方式，不断更新知识，提高业务水平。（二）宣传1.在医院显著位置张贴医保政策宣传海报，发放医保宣传手册，向患者及