4212重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿等)的管理标准与措施

1、危重病人管理制度与措施一、管理制度 为了提高广大医务人员的医疗安全意识，强化危急重 症病人的管理，提高对危急重症病人抢救成功率，降低病死 率，提高医疗质量，保障医疗安全，特制订本制度，具体如 下：1、各临床科室要强化对危急重症病人管理的责任意识， 提高积极主动为危急重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需 急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。2、医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查 房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者 抢救制度、 会诊制度等核心制度， 完善危急重症的救治预案， 规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能 力。3、医院对危重患者进行全程管理

2、。报告前24 小时科室病危及停病危患者 （必要时需说明患者去向， 如：收住、 转院、 放弃治疗、死亡等） 。填写来安县人民医院危重病人登记本。4 、医院医疗质量管理委员会将定期和不定期深入病房检 查。巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发 现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。二、实施措施1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重 患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者 的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况 （ 如主 管医师手术、门诊值班或请假等 ） 由值班医师负责，重大抢 救事件应由科主任、医务科

3、或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属 （ 或随从人员 ） 进行沟通，口头 （ 抢救时 ） 或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保 抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合， 口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述 一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体 到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必 须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消 毒灭菌、定期检查维修。围手术期管理标准围手术期管理制度是

4、指对于医疗机构在对患者手术前、 手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。 一、手术前管理1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及 时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必 须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV H1V梅毒抗体）。2. 手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及 家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手 术风险与利弊、麻醉风险、自付费项目高值耗材的使用与选 择等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如 遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又 未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规 定执行，报

5、告上级主管部门，在病历详细记录。3. 主管医师应做好术前小结记录。二级以上手术均需行术 前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨 论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前 讨论记录及手术审批书上，并上报医务处备案。4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及 各类探查性质的手术参照我院重大（特殊）手术报告审批制度执行。5. 手术时间安排提前一天通知手术室， 检查术前护理工作实 施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记 录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无 误；同时完成手术部位的标示。

6、二、手术当日管理1、手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、 性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人 进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与 巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲 述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的 手术方案和手术安全核对的要求执行。3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者 要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医 师。4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确 定的脏器切除，使用

7、贵重耗材等情况时，要及时请示上级医 师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或 家属同意并签字后实施。6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期， 条形码应贴在麻醉记录单的背面。7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记 录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明 科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。切 除的标本由手术室专人及时送病理科，由病理科工作人员核 对无误签收后方能留下标本。8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技 术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术 无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血 技

8、术规范。三、手术后管理1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处 置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手 术记录或病程记录） 。手术记录应在规定时限内及时、准确、 真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估， 尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复 标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室） 。并 对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房 后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3. 、凡实施二级以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时， 手术者应在病人术后 24 小时内查看病人。如有特殊情况必 须做好书

9、面交接工作。术后 3 天之内必须至少有 1 次查房 记录。四、围手术期医嘱管理1、手术前后医嘱必须由手术医师 /或由术者授权委托的医师 开具。2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定 执行临床输血安全管理标准与措施1、取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血 液轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如 需稀释只能用静脉注射生理盐水。2、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用 不同供血者的血液时，前一袋血液输完后，用静脉注射生理 盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。3、输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现 异常情况应及时处理：1）减慢或停止输血

10、，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；2）立即通知值班的本院医师和血库值班人员，及时检查、 治疗和抢救，并查找原因，做好记录。4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血， 用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时汇报上级医师，在 积极配合治疗抢救的同时，1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果记录；2）核对受血者及供血者 ABO血型、Rh （ D）血型、不规则 抗体筛选及交叉配血试验。3）遵医嘱抽取患者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血 浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4）遵医嘱抽取患者血液检测血清胆红素含量、直接抗人球 蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进行进 一步鉴定；

11、5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌菌 种检测；6）遵医嘱尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7）必要时，溶血反应发生后 57 小时遵医嘱测血清胆红素 含量。手术准入及有创操作管理标准与措施第一条 成立手术准入管理小组，由院长、业务副院长及 有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下：1、负责审查、界定手术类别与学科归属2、制定、修订相应手术准入制度及手术评价标准3、按准入制度及评价标准监督检查第二条 医院成立手术准入专家组，由各科主任组成。 其职责如下：1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核2、负责外科手术、麻醉人员的手术准入升降级审定3、负责手术、麻醉人员准入申请范围界定4、负责

12、外科手术评价5、负责介入手术的审定手术等级及对应术者级别 第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下：手术分级 术者一级手术住院医师 （ 高年资住院医师可申报二级）二级手术主治医师 （ 高年资主治医师可申报三级）三级手术副主任医师四级手术主任医师或医院认可的副主任医师能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等 级的手术。但不能担当高于该级别的手术。手术申请对象第四条 已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术 准入由各科 （ 临床科主任 ） 主持，根据每位医师外科实际工 龄、职称、工作能力 （ 包括技术水平、服务态度等 ），本学科 在编医师结构，进行认真评定，并提出具体的担任手术及

13、麻 醉病种、手术类型，交“手术准入专家组”认定后，报医务 科备案。第五条 已取得执业医师资格证的住院医师的手术准入其 程序按第六条执行。需申报上一等级手术者，其准入程序仍 按第六条执行。手术准入程序第六条手术 （ 包括介入手术 ）及麻醉人员每 1 年认定一次。操 作程序是： 本人申请， 带教老师签署意见， 交所在学科评审、 签字，由“手术准入专家组”对手术或麻醉进行技术考核， 组长签署同意与否的意见后，交“手术准入管理小组”核 准，医务科备案后执行。手术范围的监督管理 第七条手术准入范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡 违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关 科室及当事医师负责

14、 （ 急诊手术参照第八条 ） 。三次违反本规 定的相关人员暂停 13月获准入资格的同类手术；如发生 同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理 外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若麻醉科监督不 力，导。致违反本规定的事件发生，麻醉科及相应责任人员 负主要责任，并纳入每月医疗质量管理进行扣分。相应规定第八条需急救手术但无相应手术资格医师可寻时，可超越被 核准的手术范围，但在准备手术的同时，必须继续努力与上 级医师取得联系第九条 变更执业注册地点的期修医师、本院住院医师规范 化培训间，不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。第十条 主刀医师应承担相应手术技术责任，应加强术后 病人管理，助

15、手应积极主动关心术后病人，决不能因未承担 主要责任而疏于术后管理。第十一条 新技术手术的准入 （ 含介入手术 ） ，由开展科室 提出论证报告，报医院手术准入管理小组审定，方可开展。 第十二条 越级手术由科主任提出，专家组认可，管理小 组审定。第十三条该制度将随新的医疗质量管理的要求不断补充完 善。（四）有创诊疗操作质量关键过程流程1 、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进 行。2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清 楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强 调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充 分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书

16、”上签 字后，方可实施。3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化 验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结 束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确 保患者安全。5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种 并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好 交接班工作。临床有创操作准入制度一、临床有创操作是指临床、医技科室在常规条件下开展的 有创检查、治疗项目，实行资格准入。二、有创操作适用于通过医师执业资格考试、获得中华人 民共和国医师执业证书，执业地点在本院的各级医师，外 籍医师在本院开展有创操作需完备

17、在扬行医手续后方可进 行。三、申请独立操作有创检查和治疗的医师应由本专科主任同 意，提前 1 个月提出书面申请，报医务处审批、备案。四、执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该 项操作准入资格的医师指导下成功完成35 例后提出申请，且每次应有相应医师签字。五、常规情况下，未获独立进行有创检查和治疗单独操作准 入资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作。六、紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，本 院执业医师可实施有利于病人的有创操作，但事后要及时向 科室和医务处备案。急诊室管理标准与措施（一）标准1、急诊科必须 24 小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。 工作人员必须明确急救

18、工作的性质 、任务，严格执行首诊 负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌 握急救医 学理论和抢救技术， 实施急救措施以及抢救制度、 分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗 护理制度、观察 室工作制度、 监护室与抢救室工作制度、 病历书写制度、 查 房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。2、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士 应立即通知有关科室值 班医师，同时予以一定处置（如测 体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来 院准确时间、 单位等项目。 值班医师在接到急诊通知后， 必 须在510分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊 治患者或接急

19、症通知后 10 分钟不到的医师，急诊室护士随 时通 知医务科、 门诊部或总值班室， 与有关科负责人联系， 查清原因后予以严肃处理。3、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每 人任期不得少于 6 个月。 实习医师和实习护士不得单独值 急诊班。 进修医师经科主任同意报医务科、 门诊部批准， 方 可参加值班。4、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理， 放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保 证抢救需要。5、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化 , 做好各项记录。疑难、 危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再 护

20、送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室 进行手术。急诊医师应向病房 或手术医师直接交班。任何 科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。6、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好 医嘱，急诊护士负责治 疗，对急诊患者要密切观察病情变 化并做好记录， 及时有效地采取治疗措施。 观察时间一般不 超过 3 天，最多不超过一周。7、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部， 有关领导亲临参加指挥 。凡涉及法律纠纷的患者，在积极 救治的同时，要积极向有关部门报告。内镜室安全管理标准与措施（ 一） 标准1、开展内镜诊疗工作的科室应当制定和完善内镜管理的 各项规章制度及

21、清洗、消毒或灭菌操作流程，并认真落实。2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当 具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知 识培训，严格遵守有关规章制度。3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行：上消化道、 下消化道内镜的诊疗不能分室进行的，应当分时间段进行； 不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当公开。4、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如 胃镜、肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求 进行高水平消毒。5、内镜及附件用的应当立即清洗、消毒或者灭菌。使用 的消毒剂、消毒器械或者其它的消毒设备，必须符合消毒 管理办法的规定。6、消毒灭菌应按照“清洁-酶洗-清洗-干

22、燥-消毒或灭菌”的程序进行，进行清洁和消毒时操作人员应做好个人 防护。7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内 镜再次进行消毒。8、内镜及附件的清洗，消毒或者灭菌时间应当使用计时 器控制，必须达到规定消毒时间。9、内镜室内镜应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记 内容应当包括： 急诊病人姓名、 使用内镜的编号、 清洗时间、 消毒时间以及操作人员姓名等事项。10、每日检测使用中消毒的有效浓度，记录保存、低于 有效浓度立即更换。11、消毒后的内镜应当每季节进行生物学检测，灭菌后 的内镜应当每月进行生物学检测并做好检测记录。新生儿病房安全管理标准与措施为新生儿病区工作人员严格遵守各项管理规定

23、 , 保障新 生儿住院期间的安全而应遵循的制度。（一）、目的 为新生儿提供安静、舒适、安全的治疗环 境，保证新生儿的健康需求。（二）、标准1、人员管理实行科主任、护士长负责制，病室负责人由具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任，护理组长由具备护师及 3 年以上护士担任。在主治医师或高年资住院医师 积极协助下对病房进行管理。根据床位数配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合 理，定期参加新生儿专业知识的培训。医师与床位的比例不低于 0.3:1 ，应当经过新生儿专业培 训，有一年以上儿科工作经验，具备独立处置常见新生儿 疾病的基本能力，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能。护士与床位的比例不低

24、于 0.6:1 ，护士要相对固定，并经 新生儿专业培训合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能， 熟悉新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技 术。根据实际需要配置其他辅助人员。2、科室管理建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、 操作流程， 保证医疗服务质量及医疗安全普通新生儿病室患儿如出现生病体征不稳定、病情危重需 要重症监护者，应进行必要的抢救后，及时转入重症监护 病房。应积极采取措施对有感染高危因素的新生儿进行相关病 原学检测，避免造成院内感染。对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。应当严格执行身份确认制度、查

25、对制度，确保诊疗、护理 和患儿的正确。严格限制非工作人员的进入，医疗区非卫生专业技术人员 不得进入。病室设备应当定期检查、保养，保持性能良好。加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、 设施，防止发生火灾事故。制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。(11) 工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。(12) 新生儿病室床位数应满足患儿医疗救治的需要，每床净使用面积不少于 3 平方米，床间距不小于 1 米。3、医院感染预防与控制加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关 规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则

26、设置工作 流程，降低医院感染危险。通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手 术器械的消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。病室空气要清新，每季度做空气培养工作人员上班时要穿统一服装、洗手，进行各项操作时一 律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要时戴护目镜、手套。 未穿规定工作服或入室衣者不能随意在病房走动。按照规定建立医院感染监控和报告制度，定期对空气、物 表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测。监测 结果不合格时， 应分析原因并进行整改， 如存在严重隐患， 应当立即停止收治患儿，并将在院患儿转出。新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则： 接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品

27、应当一人一用一 消毒， 如体温表、 听诊器、 呼吸机湿化瓶等。 雾化吸入器、 吸氧装置一人一用；吸痰管一用一更换。 患儿使用后的奶头、奶瓶应统一一人一用一消毒；盛放奶 瓶的容器每日必须清洁消毒；早产儿暖箱、蓝光箱的湿化 液每日更换，使用中的暖箱、蓝光箱、蓝光毯，辐射台每 天清洁， 每周更换一次做终末消毒， 用毕终末消毒。 暖箱、 蓝光箱、蓝光毯，辐射台清洁、消毒有记录。 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不 得重复使用。 患儿使用的包单、衣物等应保持清洁，每天更换一次，污 染后及时更换。患儿出院后床单位要进行终末消毒。病室每日清洁擦地不少于 2次，用 500mg/L 含氯消毒液擦

28、 拭。病室窗台、床头桌各种仪器表面、门把手、洗手池等 物体表面每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭 2次，一桌一布。医务人员在实施诊疗过程中，严格执行手卫生规范，严格 执行无菌技术操作，实施标准预防。患有感染性疾病工作 人员应调离新生儿病室，防止交叉感染。发现特殊感染（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等） 或传染病患者，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专 人护理，并采取相应消毒措施，同类病人可相对集中。所 用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液。每日各项操作先由早产婴开始，隔离患儿最后接受治 疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操

29、作时 应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。(11)病室的医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。4 暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台的安全管理及应用。暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应由注册护士或在注册护士的监督下使用。使用前应了解暖箱的作用、适 应症、方法和注意事项， 具体内容可参考 “仪器操作指南” ， 如有疑问，应向资深护士、医生或设备科咨询确认。使用前暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯，辐射台应做好准备，包括按需加无菌蒸馏水、监测各项显示指标、选择箱温/ 肤温控制模式，并预热。使用中的暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每天检查蒸馏水是否足够，及时添加

30、。同时，每天用酸性氧化 电位水擦拭箱体内外，并记录。每周更换暖箱，总消毒一 次，并记录。患儿置于暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台后，放置合适体位，同时常规每小时巡视，观察患儿、暖箱温湿 度、探头位置。辐射台探头固定牢固， 谨防脱落， 避免温度无限制加热 (如 选肤温监测：探头置于新生儿的腹部，避开肝脏，紧贴皮 肤。)。每班更换探头部位。每班记录实际的箱温记于体温单及重症记录单上，签名并做好交接班。暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台使用后应终末消 毒，未使用的暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每 周维护，保证其呈备用状态，并记录。暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台出现故障，及时 报告

31、护士长或相关人员，及时送设备科修理，并记录。5 新生儿外出检查、治疗、转科和出院安全流程对外出检查、转科、治疗和出院的患儿，应有护士双人核 对患儿手圈识别带和床头卡，内容包括：姓名、性别、年 龄、诊断、住院号、床号患儿需外出检查时，责任护士应明确患儿检查的项目及时 间，根据医嘱使用患儿检查所需的药物。通知检查护送人 员并与其核对，核对患儿身份识别腕带和床头卡，核对患 儿检查的项目名称及检查所需携带的药物。核对后将患儿 抱处病室检查，患儿检查完回室后，再次由护送人员和护 士双人核对，核对患儿身份识别腕带，无误后，将患儿放 至其床位上，继续治疗。患儿转入时，责任护士应转入科室的责任护士双向核对，

32、检查患儿的全身皮肤及核对患儿身份识别腕带，内容包 括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号；并核对患 儿所需携带 的各类物品：包括胸片、 CT片、门诊卡和患 儿的药物，核对正确后，责任护士接受患儿。患儿出院时，责任护士接到出院医嘱后，与另一护士双人 核对患儿身份识别腕带和床头卡， 内容包括： 姓名、 性别、 年龄、诊断、住院号、床号，核对正确后在护理记录单上 签名，并剪下身份识别腕带放患儿胸前。抱给家长时，做 开放式提问，让家长说出患儿的姓名、性别，与腕带核对 准确无误后与家长检查患儿的皮肤，并作穿刺点的护理指 导，并将患儿交给家长，必要时让家长出具身份证明，并 做好记录。6 新生儿病区的工作

33、人员不得私自将患儿抱出病区，医院监 控部门应 24 小时监控新生儿病区的通道，防止有人私自 抱走患儿。7 当有意外紧急情况发生时，病区医生和护士应在第一时间 通知病区负责人或医院总值班，根据角色分工组织人员妥 善将患儿撤离病区。8 患儿住院期间必须配戴身份识别腕带，如在沐浴、检查、 治疗时损坏了， 应及时补戴， 新的身份识别腕带要双人 （不 包括护工和清洁员）核对病人的信息确认无误后制作。手术室的管理制度一、手术室的设计和设备（一）手术室的设计 坐南朝北，位于建筑的较高处，以保持空气洁净、防 止院内感染为原则， 地面、 墙壁可以冲洗。 要三区划分合理： 即有非限制区、半限制区、限制区。要有三通

34、道：即工作人 员通道、 病人出入通道、 污物出口通道。 材料应防火、 耐湿、 不易着色，以具有易于清洁等性能的材料为宜。现代化手术 室应设计有：空气净化装置、中心供氧、中心吸引等装置。（二）手术室的设备 除了具备一般手术室常规器械外，应有闭路电视、 空调、高级电刀（进口） ，为保证不因意外停电影响手术， 医院应备有发电设施。不使手术室地面污染，最好使用交换 车等现代推车。（三）手术间布局应力求简洁， 柜子应用耐湿、 牢固材料制 成，以便于清洁。所有物品均应固定设置，保持存放有序， 力求各间统一、规范。二、手术室人员编制及 手术室护士与手术床之比应为： 2.5:1，教学医院 3： 1。手术床设置

35、为：以手术科 50 张床位 设1台手术床为宜，卫生员 0.5:1为妥。设护士长12人。三、手术室的规章制度（一）手术室一般工作制度1. 凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋 帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。2. 院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部 批准，并应有固定地点。3. 各科择期手术，应在手术前一日上午10 点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通 知单。4. 手术按手术通知单时间进行， 必须准时到位， 不得 随意更改。特殊情况与护士联系。5. 术前 30 分钟接病人，随带病历，并详细核对病人 姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药

36、敏试验、术 前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术 部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。6. 严格无菌操作技术。 无菌手术和有菌手术应分室进 行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。7. 室内保持严肃安静， 禁止高声喧哗， 手术期间不得 聊天、看报等。8. 严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制 度，落实医疗安全防范措施。9. 手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材， 手术器 械不得外借，如外借的需医教科批准。10. 手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品 器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、 维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药 品每

37、天清点并记录，每月检查一次，专人负责。11. 负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时 填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。（二）手术室医院感染管理制度1. 入室人员的管理（ 1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、 帽、裤、 鞋，不准带私人用物进入工作区。（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。（ 3）工作人员每年一次体检， 按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽 及穿脚套。（ 5 ）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制 区。（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。（三）手术室的消毒隔离制度1. 严格划分限制区（

38、无菌区） 、半限制区（清洁区） 非限制区（污染区） ，区间有明显标志，严格遵守三通道原 则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。2. 认真洗手， 严格按照洗手的消毒方法与步骤进行， 每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。3. 浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消 毒液12次，要有记录。4. 手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行 无菌操作规程。5. 巡回护士应做好充分准备， 尽量减少外出和走动， 手术间的门不要随便打开。6. 接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂 及更换无菌手术衣、 手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。7. 做好各类物品的终末消毒。8. 手术间紫外线

39、要求：功率 30W/m3,灯距地面v2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度70uw/cm2。9. 凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原 抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。（四）一般感染手术1. 器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消 毒后按常规处理。2. 手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、 物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。（五）特殊感染手术、隔离手术1. 就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒 为好，门口挂隔离牌。2. 术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚 烧。3. 器械、 针筒、搪瓷盘应浸泡于 0.5%过氧乙酸中 30 分钟，经 2 次高压蒸气灭菌后再处理，包

40、上应贴有红色传染 病标志。4. 未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志， 高压灭菌后作常规处理。5. 一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术 间内（布类要松散，带盖的盒要打开） ，用甲醛加热法熏蒸 消毒， 12.5ml/m3 封闭 24 小时。（六）无菌物品的管理1. 无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干 燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。2. 无菌物品柜清洁通风应有专人检查， 无菌包按顺 序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期 7 天，霉 季 5 天。3. 无菌包体积不应超过30 X 30 X 40cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规

41、定 的化学试剂一枚。4. 浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换一 次，标记清楚，细菌培养每月一次，要有据可查。5 .敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每 周12次。6酒精浸泡液测试每日一次，比重保持在0.700.75 之间，并有记录、签名。7.肥皂水、 指刷、消毒毛巾等用物每 24 小时消毒一 次。四、HAA 阳性病人术后处理（一）手术前1. 手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上 注明，设专用手术间进行手术，房间门口应挂有红色隔离标 志，由专人负责巡回。2. 术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡 盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。 （二）手术中1. 工作人员在手术间里应穿隔离

42、衣、穿鞋套，无特 殊紧急情况，不可离开手术间，如须添加物品，可请室外人 员帮助。2. 术中工作人员应加强自我防范意识，如手套破损 应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。（三）手术后1. 工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手12 分钟。2 .手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好，待 高压灭菌后备用。3. 手术后将一切受污染物品分别处置，未经处理不 得带出手术间。（ 1 ）术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布 类用专用桶在 0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。 器械清洁 干净，擦干后再行高压灭菌；布类则挤干后打包送洗衣房； 针筒清洁后送供应室；吸引管清洁后再煮沸 15 分钟擦干

43、后 备用。（ 2）污物桶、吸引瓶应用20%过氧乙酸配成 0.5%浓度的溶液浸泡半小时，再将污水倒入污水池内，吸引瓶擦 洗干净后应浸泡在 0.5%过氧乙酸溶液中半小时后再用。4. 手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。5. 手术间用过氧乙酸或福尔马林熏蒸，密闭6 8小时后通风。性病病人术后也按上述要求处理。五、无菌注意事项（一）严格区分无菌与有菌的界限无菌物品一经接触有菌物品即为污染，不得再作为 无菌物品使用。1. 手术者经无菌准备后，腰以下、肩以上、腋下和 背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位，双手 亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。2. 器械台面和手术台面

44、以下为有菌区（凡器械落至 台面以下，即使未曾着地也不可再用；线自桌面垂下部分亦 作为已污染处理） 。3. 手套如有破损或接触有菌区应即更换。4. 前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。5. 手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠 背转身调换，身体的前面不可在别人背后擦过。（二）保持无菌布类干燥。铺无菌布单时，器械台与手术切 口应有四层以上。（三）保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开 后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。（四）保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前，应 先用纱垫遮盖保持周围组织，避免内容物溢出污染手术野。六、手术室安全制度1. 手术室电器设备，如电刀、插灯等应

45、定期检查。2. 手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。3. 剧毒药品应上锁并由专人保管。4. 值班人员应巡视手术室每个房间， 负责氧气、 吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。5. 非值班人员勿任意进入手术室。6. 凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。7. 如发现意外情况， 应立即报告有关部门， 并向院部 汇报。七、手术室护士长职责1. 在护理部主任的领导下， 负责本室的行政和业务管 理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。2. 根据手术的任务和护理人员的情况，进行科学分 工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。3. 督促各级人员认真执行各项规章和技术操作规程，

46、并严格要求遵守无菌操作规程。做好伤口愈合统计分析工 作。4. 组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护 士工作。5. 督促所属人员做好消毒工作， 按规定进行空气和手 的细菌培养，鉴定消毒效果。6. 认真执行查对和交接班制度，严防差错发生。7. 负责手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物请 领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查 毒、麻、剧药品及贵重器械的管理情况。8. 督促手术标本的保留和及时送检。9. 负责接待参观事宜。 副护士长协助护士长负责相应的工作。八、手术室护士职责1. 在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作， 并负 责手术前的准备和手术后的整理工作。2. 认真执行

47、各项规章制度和技术操作规程， 督促检查 参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。3. 参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，调节温度 与湿度，保持室内适宜的温湿度。4. 负责手术后病员的包扎、 保暖、 护送和手术标本的 保管和送检工作。5. 按分工做好器械、 敷料的打包消毒和药品的保管工 作，做好登记统计工作。6. 指导进修、实习护士和卫生员的工作。九、洗手护士职责1. 术前了解病情， 做到心中有数。 提前 15 分钟洗手， 铺好器械台，并将手术器械分类排放。各种导管使用前用生 理盐水冲洗。2. 与巡回护士清点器械、 纱条、 纱垫、 针、线等（胸、 腹腔、深部组织手术） 。手术前，关

48、闭体腔前后，各清点物 品一次，以防遗留在体腔内。3. 洗手护士要有高度的责任心， 还要有超前意识， 严 格执行无菌操作，密切注意手术进展，做到正确、主动、敏 捷传递器械。4. 保持手术野、器械台、升降台干燥、整洁、无菌、 用的器械、敷料分开放置。5. 术中摘下的标本，如：穿刺液、活检取材、细菌培 养等要妥善保管，术毕交给医生，并于标本登记本上签名。6. 清洗手术器械， 烘干上油包装， 贵重仪器和精密器 械应及时交给器械室护士，按原位置放好，如术中发现器械 不能使用即做记号，术后向器械室护士更换。7. 经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去，对吻合口 处，应用碘伏棉球消毒。污染器械应分开放置。 十、巡

49、回护士职责（一）术前准备（湿抹布擦灰一次）1. 术前问候病人，向病人自我介绍，安慰病人，并核 对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部位、皮 下试验、术前用药和备皮情况。2. 检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全，做 好应急准备。3. 检查用物是否安全，性能是否良好，如电刀、吸引 器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。4. 协助麻醉， 协助洗手护士铺台子， 协助医生穿手术 衣，以无菌盐水冲去手套上滑石粉。5. 做好静脉穿刺、输血、输液工作。6. 与洗手护士共同清点手术用物，如器械、敷料、缝针等数目，并记录在手术清点单上，签名。（二）术中配合1.按手术要求放置体位， 暴露手术野， 避免损伤肢体

50、。2. 随时注意手术进展，观察输液、输血是否通畅，能 预期病人所需物品，及早供之，执行口头医嘱，注意生命体 征监测结果，配合抢救。3. 注意术中切忌谈笑，不离开手术间。4. 督促术者、参观者严格执行无菌操作。5. 如果没有洗手护士，巡回护士应妥善保管术中标 本，并签名。（三）术后护理1. 清拭血迹，包扎伤口，护送病人至手术室门口。2. 打开窗户通风，物归原处。3. 督促卫生员搞好手术间卫生。十一、夜班护士职责1. 认真做好交接班制度， 交班内容包括： 病人姓名、 床号、诊断、手术名称、麻醉、病人血型、手术进展、输液、 输血情况、器械、敷料、针、线等的核对。2.摆放次日手术用各种器械包、 布类包

51、、 衣服、纱布、 手套、针筒、手术需要时放凡士林、石蜡油。3. 检查手术间内次日手术用的器械台、 升降台、 输液 架是否齐全。4. 每晚检查补充 PVP-I 棉球、酒精、碘酒；每日测酒 精比重，每周二、五过滤酒精并记录；每周五晚更换 PVP-I 泡手液、泡手桶。5. 督促进行手术间一日二次空气消毒 （早、 晚紫外线 各照射 60 分钟）。6. 更换无菌持物钳， 周六值班负责手术间的空气熏蒸 消毒，更换 PVP-I 、刀片罐、泡镊桶、浸泡盒、添加缝针、 刀片；每月阍的周六值班时更换 2%二醛溶液。7. 日间 HAA 阳性手术间、次日体外手术间用 40%甲 醛熏蒸消毒，次日有体外手术需做冰，布置体

52、外房间的用物 （电热毯、电刀、吸引器、输液架、插手板、输血器） ，并 准备好开放输液。8. 应付急诊手术，不准擅自离开手术室，不串岗。9. 负责手术室的安全保卫工作，关好门窗、日光灯、 大门上锁。10. 督促工人搞好手术间卫生， 保持手术室环境整洁， 清理更衣室、值班室、办公室。11. 检查病理标本送检情况，并签名。12. 负责电刀头及特殊手术器械的熏蒸消毒。 十二、器械室护士职责1.每晨做好无菌间及器械室清洁整理工作，检查无 菌手术包的消毒日期。2.检查并核对晚上急诊手术器械，根据情况督促工 人送去高压消毒。3. 手术用的特殊精密器械交洗手护士浸泡消毒，并 清点数目。4. 十时半之前接收次日

53、手术通知单，并根据手术通 知单，准备次日手术特殊器械及各种敷料、缝线。5. 核对检查手术完毕的器械，并使其清洁完好，如 有损坏应予更换，如有血迹应退回洗手护士处重新清洗上 油。如有缺少应督促洗手护士及时找回。6. 按手术通知单放次日体位、电刀、单头灯、止血 带。7. 准备急诊手术所需器械。8. 整理手术用后的电刀头，检查并补充无菌间内一 次性用物（如输液器、输血器、洁净袋、针筒、奥普、薄膜、 线、尿袋、棉签等） 。9. 每周一次清洁器械柜子内的备用器械。制定的措施 为杜绝各种安全隐患，防止医疗纠纷和医疗事故发生， 提高手术室医疗质量，保证患者安全，制定基本措施。 1、存在的安全隐患（1）接错病

54、人，手术部位错误，患者紧张；（2）术中物品、器械不足和质量不良造成意外；（3）遗留物品于患者体腔；（4）无菌操作不严格造成切口感染；（5）术中过敏、液路不畅，用错药和输错血；（6）四肢手术时为了止血，给患者扎止血带时间久而造成 患者四肢缺血甚至坏死，摔伤和碰伤患者，压伤，术中患者 灼伤；（7）标本丢失和损坏；（8）抢救病人记录不完善；（9）手术患者护送不当，遗留物品于手术室；（10）手术室消毒和手术包灭菌不严格。2、制定的安全管理措施（1）术前访视制度，为避免接错病人，手术部位错误，患 者紧张，制定术前访视制度，术前一天医护人员凭手术通知 单到病房查阅病历，检对科室、床号、住院号、姓名、手术

55、名称、 手术部位、 手术时间， 了解患者基本情况如生命体征， 各项生化指标结果是否正常，有无高血压、心脏病、糖尿病 等，有无手术史及药物过敏史、进病房衣帽整洁，态度热情 亲切，向患者说明来意，主动介绍自己的姓名和次日将为患 者手术所承担的任务，称呼患者时文明礼貌用语，轻握患者 手部减轻患者恐惧感，顺势查看血管弹性及粗细，为第 2 天 输液做准备，与患者交流时语言轻柔，通俗易懂，避免用专 业术语，观察患者肢体，姿态，告诉患者术中必须承受的痛 苦，使患者放松心情坦然面对手术，同时建议家属给予患者 关怀与支持，树立战胜疾病的信心，进入手术室后再次核对 病人科室、床号、姓名、手术名称、手术部位，轻握患

56、者手 部与患者交流，这样就彻底避免接错病人，手术部位错误， 还减轻患者紧张度，顺利完成手术。（2）接送病人签字制度，为避免术中用物、器械不足和质 量不良造成意外，器械护士接病人时将病历、 X 线片、 CT 片、疝气补片等带齐并签字，降低用物不足的概率，建立手 术流程，把错误事故降到最低。（3）严格的查对制度，为避免遗留物品于患者体腔，术前、 术中、术后严格执行查对制度，并详细记录在手术器械物 品清点单上，除记录各种物品的基数外，还应注意完整性 和完好性，如需替换手术护士，则替换的器械护士与巡回护 士要与当前的器械护士、巡回护士确定所有物品的完整性与 完好性后方可替换。（4）预防切口感染的一系列

57、制度，为避免无菌操作不严格 造成切口感染，严格执行操作流程，手术室灭菌手术包灭菌 等，无菌物品和非无菌物品绝对分室存放，检查无菌药品是 否松动、潮湿、破损、失效等，及时重新灭菌，外用药和静 脉用药分室放置，双氧水、碘伏等打开后及时用药并定期更 换，手术人员手部消毒液及手术间定期作细菌培养，术中如 有物品怀疑被污染均不得再用， 如无菌敷料被无菌液， 酒精、 血液等浸湿立即以四层以上干净敷料覆盖，如为污染手术则 在进行无菌区域手术操作时更换干净器械。如为关节置换手 术则用手术消毒液消毒完毕无菌巾拭干后，要用碘伏，酒精 消毒手部、戴双层手套。（5）密切关注患者主诉，为避免术中过敏及液路不畅造成 事故，应密切关注患者主诉，如有无过敏史、是否疼痛、用 药有无不适反应。对于术中植入人体的物品应提前做好防过 敏措施。（ 6）扎止血带时巡回护士与麻醉