二、颅脑损伤康复完整版

1、 二、颅脑损伤 学习要点 1.颅脑损伤的分类、主要功能障碍、常见的临 床表现和处理措施、功能障碍的康复目标。 2.颅脑损伤并发症的表现，预防和护理措施。 3.失认症、失用症、ADL、构音障碍、失语症 的概念。 4.脑卒中发病的危险因素分，缺血性脑血管病 三级预防的内容。 5.脑卒中患者的康复护理措施。 病例病例 男性三十三岁，因骑自行车穿越公路时，被汽车男性三十三岁，因骑自行车穿越公路时，被汽车 拉倒，右额颞部着地半小时后急诊入院，患者摔拉倒，右额颞部着地半小时后急诊入院，患者摔 倒后有约五分钟昏迷，清醒后感觉头痛，恶心，倒后有约五分钟昏迷，清醒后感觉头痛，恶心， 当时体检当时体检P82次次/

2、分，分，BP140/80 mmhg 一般情况尚可，神经系统检查未见阳性体征，头一般情况尚可，神经系统检查未见阳性体征，头 颅颅X片显示，右额颞骨线形骨折将患者留急诊室，片显示，右额颞骨线形骨折将患者留急诊室， 随后二小时期间患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦随后二小时期间患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦 躁不安，进而出现意识障碍，而收入病房躁不安，进而出现意识障碍，而收入病房 常见病因 交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失 足跌倒 难产、手术引产婴儿颅脑损伤 枪伤、炸伤等火器伤 矿山事故、地震、建筑物倒塌 （一）概述 颅脑损伤又称为脑外伤，是指头颅颅脑损伤又称为脑外伤，是指头颅 和脑受到外来暴力撞

3、击所遭受的外和脑受到外来暴力撞击所遭受的外 伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤 外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、 颅内压增高等继发性损伤，是我国颅内压增高等继发性损伤，是我国 发病率仅次于四肢外伤的严重创伤。发病率仅次于四肢外伤的严重创伤。 颅脑损伤根据病情严重程度的不同，其预后亦不颅脑损伤根据病情严重程度的不同，其预后亦不 同。同。 常遗留有不同程度的神经功能障碍，如意常遗留有不同程度的神经功能障碍，如意 识、运动、感觉、言语、认知功能、排便识、运动、感觉、言语、认知功能、排便 排尿等方面的障碍。排尿等方面的障碍。【重点重点】 严重颅

4、脑损伤的患者则出现不同程度的神经功能严重颅脑损伤的患者则出现不同程度的神经功能 障碍，同时伴有各种认知、行为和心理方面的障障碍，同时伴有各种认知、行为和心理方面的障 碍，以及大脑综合能力的障碍等。碍，以及大脑综合能力的障碍等。 这些功能障碍常给患者、家庭及社会造成较大的这些功能障碍常给患者、家庭及社会造成较大的 经济负担和社会负担。经济负担和社会负担。 因此，积极开展颅脑损伤后的早期康复，预防颅因此，积极开展颅脑损伤后的早期康复，预防颅 脑损伤的并发症，减少后遗症是非常必要的。脑损伤的并发症，减少后遗症是非常必要的。 (一)损伤分类： 颅脑损伤分为闭合性和开放性损伤两类。颅脑损伤分为闭合性和开

5、放性损伤两类。 直接或间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、直接或间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、 硬脑膜破裂、脑组织与外界相通，称为硬脑膜破裂、脑组织与外界相通，称为开放性颅开放性颅 脑损伤；脑损伤； 而外伤未引起脑组织与外界相通的称为而外伤未引起脑组织与外界相通的称为闭合性颅闭合性颅 脑损伤。脑损伤。 临床上大多数颅脑损伤为闭合性损伤，临床上大多数颅脑损伤为闭合性损伤， 1：意识障碍：意识障碍 2：头痛、呕吐：头痛、呕吐 4：生命体征改变：生命体征改变 3：眼部征象：眼部征象 神经系统局灶症状与体征神经系统局灶症状与体征 4.锥体束征锥体束征 6.脑疝脑疝 颅脑损伤 (三)处理原则

6、非手术的治疗包括。 (i )纠正水、电介质及酸碱平衡失调。 (2)维持呼吸道的通畅。 (3)营养支持治疗 (4)促醒冶症。. . (5)颅内压增高的治疗。 (6)药物治疗:抗水肿、止血药、皮质激素、冬眠低温疗法、抗癫痈治 疗、脑细胞代谢功能活化剂、神经生长因子等。 (7)维持肌肉和软组织的弹性，防止挛缩和关节畸形。 (8)高压氧疗。 (9)认知障碍的治疗。 (11.).行为障碍的治疗。 手术治疗:钻孔探查、骨瓣开颅、开放伤清创等。 (二二)颅脑损伤后功能评定颅脑损伤后功能评定 评定目的：评定目的： 对颅脑损伤后出现的各种功能障碍进行科学的评定，不仅对颅脑损伤后出现的各种功能障碍进行科学的评定，

7、不仅 能了解患者功能障碍的程度，判断其预后，而且能以此为能了解患者功能障碍的程度，判断其预后，而且能以此为 依据制定出合理的康复方案，并且确定康复治疗的疗效。依据制定出合理的康复方案，并且确定康复治疗的疗效。 1格拉斯哥昏迷评分标准格拉斯哥昏迷评分标准(GCS) 是一种较简便评定颅脑损伤严重程度的量表。是一种较简便评定颅脑损伤严重程度的量表。 该量表主要评定患者睁眼、言语和运动反应三个方面，具该量表主要评定患者睁眼、言语和运动反应三个方面，具 体如下：体如下： 将三个方面的评分相加得出总分，将三个方面的评分相加得出总分， 总分最小为总分最小为3分，最大为分，最大为1 5分；分； 8分示严重损伤

8、，分示严重损伤， 911分示中度损伤，分示中度损伤， 1 2分示轻度损伤。分示轻度损伤。 二、主要功能障碍及评估 (一)主要功能障碍 1.损伤程度的评估 1格拉斯哥昏迷评分标准格拉斯哥昏迷评分标准(GCS) 是一种较简便评定颅脑损伤严重程度的量是一种较简便评定颅脑损伤严重程度的量 表。表。该量表主要评定患者睁眼、言语和运该量表主要评定患者睁眼、言语和运 动反应三个方面，具体如下：动反应三个方面，具体如下： 睁眼反应睁眼反应 （E E） 计分计分运动反应运动反应(M)(M)计分计分言 语 反 应言 语 反 应 (V)(V) 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 4按吩咐动作按吩咐动作6 6回答正确回答

9、正确5 5 呼唤睁眼呼唤睁眼3 3刺痛能定位刺痛能定位5 5回答错误回答错误4 4 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2刺痛能躲避刺痛能躲避4 4乱说乱讲乱说乱讲3 3 不能睁眼不能睁眼1 1刺痛肢体屈刺痛肢体屈 曲曲 3 3只能发音只能发音2 2 刺痛肢体伸刺痛肢体伸 展展 2 2不能言语不能言语1 1 不能运动不能运动1 1 2认知功能的评定认知功能的评定 认知属于大脑皮质的高级活动范畴，它包括感觉、认知属于大脑皮质的高级活动范畴，它包括感觉、 知觉、注意力、记忆理解和智能等。知觉、注意力、记忆理解和智能等。 认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力 理解异

10、常、空间辨别障碍等。理解异常、空间辨别障碍等。 目前对认知障碍的分级常采用目前对认知障碍的分级常采用Rancho Los Amigos量表量表RLA，见表。，见表。 它适用于它适用于对中、重型颅脑损伤患者对中、重型颅脑损伤患者进行治疗观察，进行治疗观察， 评定康复的潜在能力，安排治疗计划及估计预后评定康复的潜在能力，安排治疗计划及估计预后 等。等。 一般昏迷病人相当于一般昏迷病人相当于I级或级或级，植物状态相当于级，植物状态相当于 级，微弱意识状态相当于级，微弱意识状态相当于级和级和级，清醒状态级，清醒状态 则属于则属于V一一级。级。 3言语功能障碍评定言语功能障碍评定 颅脑损伤后由于损伤的位

11、置不同，可以出现失语症颅脑损伤后由于损伤的位置不同，可以出现失语症 和构音障碍，失语症也可根据不同的表现分为运动和构音障碍，失语症也可根据不同的表现分为运动 性失语、感觉性失语、命名性失语和混合性性失语、感觉性失语、命名性失语和混合性 失语等类型。失语等类型。 理解和复述是否有障碍是鉴别失语类型的重要标准。理解和复述是否有障碍是鉴别失语类型的重要标准。 具体的评定方法请参见相关章节。具体的评定方法请参见相关章节。 4运动功能障碍评定运动功能障碍评定 包括肌肉力量、关节活动度、步态及平衡等功包括肌肉力量、关节活动度、步态及平衡等功 能的评定。与脑血管疾病所致运动功能障碍评定能的评定。与脑血管疾病

12、所致运动功能障碍评定 相似，可参见相关章节。相似，可参见相关章节。 5其他其他 颅脑损伤患者还可出现各种行为异常、情绪障碍颅脑损伤患者还可出现各种行为异常、情绪障碍 等，均可作相关的评定。等，均可作相关的评定。 (二)健康史及相关因素 1.受伤史及现场情况详细了解受伤口程，患者当 时有无意识，有无逆行性遗忘，受伤当时有无口 鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、 恶心、呕吐等情况，了解现场急救情况。 2.既往史了解患者既往健康状况。 (三)心理和社会支持状况 了解患者及家属的心理反应。常见心理反应有焦 虑、恐惧、担心损伤引起功转障碍影响臼后生活 等。了解病人及家属对伤后功能恢复的疑虑，家

13、 属对病人的支持能力和程度。 三、康复护理问题及目标 (一)常见康复护理问题 1.焦虑.-与与伤后突然出现的肢体功能障碍有关。 2.清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关。 3.营养失调与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 4.有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能萨及长期卧床有关。 5.活动能力障碍与患者的移动能力受限有关。 6.沟通障碍与患者言语、认知障碍有关。 7.潜在并发症颅内压增高、压疮、感染等。 1:)康复护理目标 1.患者情绪稳定，焦虑程度减轻。 2.患者呼吸道保持逮舆，呼吸乎稳，无误吸发生。 3.患者营养状态维持良好。 4.患者未出现因活动受限引起的并发症。 5.患者的运动功

14、能改善，活动能力提高。 6.患者的言语、认知功能改善。 7.患者未发生并发症或并发症能被及时发现和处理 四丶康复护理措施 (一)心理护理因此，应与患者多交谈，注意安慰体贴患者，向他们说 明病情，使患者能面对现实，逐步消除恐惧、焦虑，稳定其心理状态 和情绪，更好地取得患者的合作，促使各项功能:的恢复。 (二)保持呼吸道的通畅 受时清除呼吸道分泌物血液、脑脊液、呕吐物等;对于短期不能清醒 者，必要时气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助呼吸;对气管插管 或气管切开的病人要保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，同时使 用抗菌药物防止呼吸道感染。 .(-丰.).改善营养状况 给予高蛋白、高热量饮食，避免低蛋

15、白血症，提高机体免疫力，促进 创伤的恢复及神经组织修复和功能重建。早期可采用肠外营养，逐步 过渡到肠内营养支持。同时保持水、电解质的平衡。当患者逐渐恢复 主动进食活动功炉，.，鼓励和训练患者吞咽和咀嚼功能。 (四)恢复功能训练的康复护理 1.运动功能障碍训练的康复护理 可帮助患者进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐位、站位练习 循序渐进。 2.认知功能障碍训练的康复护理 :(1 )记忆训练: 、，(.2).注意训练: (3)思维训练: (五)并发症的预防和康复护理 L颅内压增高和脑疝 (1 )体位:抬高床头15。 30。，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。 (2)密切观察病情:(3)对抗脑水肿:(

16、4)避免造成颅内压骤然增高的因素 2.压疮 做好六勤一好 3。废用综合征每日作四肢关节被动活动及肌按摩2 3次，防止肢体 挛缩和畸形。 五丶预期结果与评价 (一)结局的评定结局的评定可以通过Glasgow结局量表进行(表6-1)。 f二)康复护理评价 1.患者的焦虑程度是否减轻，是否学会有效的放松方法，情绪是否平稳。 2.患茸呼吸是否平稳，有无误吸发生。 3.患者的营养状态如何，营养供给是否得到保证。 4.患者是否出现长期卧床造成的并发症。 5.患者的各项功制慨是否有熊各项功能障碍是否否有效改善。 6.患者是否发生并发症，若出现是否得到及时发现和处理。 六、康复教育 1：脑损伤后遗留的语言、运

17、 2.指导患者合理饮食、适当的运动和充足的睡眠。 3.协助患者制订康复计划， 4.指导出院患者正确服药，教会患者及家属协助，积极进行自我康复训练。 5.指导患者参加康复俱乐部，争取获得有效的社会支持。 (三三)颅脑损伤后的康复颅脑损伤后的康复 颅脑损伤后的康复一般分为早期康复颅脑损伤后的康复一般分为早期康复(一级康复一级康复)、恢复、恢复 期康复期康复(二级康复二级康复)和后期康复和后期康复(三级康复三级康复)三个阶段，或称三个阶段，或称 三级康复。三级康复。 早期康复早期康复一般是在神经外科病房中进行，以床边康复治一般是在神经外科病房中进行，以床边康复治 疗为主；疗为主； 恢复期康复恢复期康

18、复一般是指患者在经过神经外科手术治疗后，一般是指患者在经过神经外科手术治疗后， 短时间不再需要神经外科特殊处理时，又留有不同程度短时间不再需要神经外科特殊处理时，又留有不同程度 的功能障碍时，由神经外科转入专门的康复中心进行康的功能障碍时，由神经外科转入专门的康复中心进行康 复的阶段，一般在外伤后第复的阶段，一般在外伤后第2、3个月；个月； 后期康复后期康复指患者在经过康复中心规范的康复治疗后，转指患者在经过康复中心规范的康复治疗后，转 入到社区或家庭，一般在颅脑外伤后的第入到社区或家庭，一般在颅脑外伤后的第4个月至个月至12个月个月 内，社区康复应该属于这一阶段。内，社区康复应该属于这一阶段

19、。 颅脑损伤后的康复治疗主要包括运动、认知、言颅脑损伤后的康复治疗主要包括运动、认知、言 语、行为、心理和大脑综合功能等的康复。语、行为、心理和大脑综合功能等的康复。 颅脑损伤后患者运动功能的障碍通常表现为一侧颅脑损伤后患者运动功能的障碍通常表现为一侧 或双侧的肢体瘫痪。或双侧的肢体瘫痪。 功能训练的重点包括以下三方面：基本运动功能功能训练的重点包括以下三方面：基本运动功能 的训练、日常生活能力训练及再就业前的训练。的训练、日常生活能力训练及再就业前的训练。 1运动功能的训练运动功能的训练 包括进一步改善步态和肢体协调性、平衡功能的包括进一步改善步态和肢体协调性、平衡功能的 训练，其主要内容包

20、括：瘫痪肢体肌肉力量训练训练，其主要内容包括：瘫痪肢体肌肉力量训练 和抗痉挛练习等。和抗痉挛练习等。 (1)恢复与增强肌力练习：恢复与增强肌力练习： 颅脑损伤后对肌力的影响，可以是肌肉痉挛或是颅脑损伤后对肌力的影响，可以是肌肉痉挛或是 肌力减弱，甚至软瘫，也可表现主动肌与拮抗肌肌力减弱，甚至软瘫，也可表现主动肌与拮抗肌 之间的不协调。可根据不同情况采取相应对策：之间的不协调。可根据不同情况采取相应对策： 瘫痪分软瘫和硬瘫两种。瘫痪分软瘫和硬瘫两种。 下位神经出了问题引起的瘫痪，肌肉萎缩，软绵下位神经出了问题引起的瘫痪，肌肉萎缩，软绵 绵的，不能收缩，带不动关节，称为软瘫。绵的，不能收缩，带不动

21、关节，称为软瘫。 而大脑和脊髓出了毛病，则引起硬瘫。而大脑和脊髓出了毛病，则引起硬瘫。 硬瘫者肌肉摸上去发硬，对刺激极为敏感，发生硬瘫者肌肉摸上去发硬，对刺激极为敏感，发生 不自主强烈收缩，又称痉挛性瘫痪。所以导致肌不自主强烈收缩，又称痉挛性瘫痪。所以导致肌 张力太大。张力太大。 BACK 当肌力当肌力01级时，级时，采用被动运动、按摩和低频采用被动运动、按摩和低频 直流电刺激，以增加瘫痪肌肉部位的血供，减缓直流电刺激，以增加瘫痪肌肉部位的血供，减缓 肌肉的萎缩。指导患者同时努力去主动屈伸健侧肌肉的萎缩。指导患者同时努力去主动屈伸健侧 与患侧的同一关节。与患侧的同一关节。 当肌力当肌力12级时

22、，级时，在上述康复治疗基础上，增在上述康复治疗基础上，增 加肌电生物反馈治疗。加肌电生物反馈治疗。 这种肌电生物反馈治疗是运用敏感的电子仪器，这种肌电生物反馈治疗是运用敏感的电子仪器， 引出主动收缩时肌肉的肌电电流，加以放大并转引出主动收缩时肌肉的肌电电流，加以放大并转 化为一些能被感官所能感觉到的光、声音、颜色化为一些能被感官所能感觉到的光、声音、颜色 的信号。的信号。 肌电生物反馈电刺激法在上述肌电生物反馈的基肌电生物反馈电刺激法在上述肌电生物反馈的基 础上，又增加了低频直流脉冲电流，可刺激肌肉础上，又增加了低频直流脉冲电流，可刺激肌肉 收缩，带动关节的活动。收缩，带动关节的活动。 当肌力

23、当肌力3级时，级时，由于存在病态的联合反应或协同由于存在病态的联合反应或协同 反应，当患者主动收缩肌肉时，常常被拮抗肌所反应，当患者主动收缩肌肉时，常常被拮抗肌所 抑制或抵消。故这时仍需继续采用肌电生物反馈抑制或抵消。故这时仍需继续采用肌电生物反馈 电刺激法，既能较好地增强肌力，同时又训练了电刺激法，既能较好地增强肌力，同时又训练了 主动肌与拮抗肌协调的功能。主动肌与拮抗肌协调的功能。 当肌力达到当肌力达到4级时，级时，主要依靠肌肉的主动收缩主要依靠肌肉的主动收缩 练习来增强肌力，包括：等张收缩、等长收缩或练习来增强肌力，包括：等张收缩、等长收缩或 等速收缩练习等，具体的练习方法参见有关章节。

24、等速收缩练习等，具体的练习方法参见有关章节。 (2)抗痉挛练习：抗痉挛练习： 颅脑损伤后严重影响肢体运动功能的另一重要方颅脑损伤后严重影响肢体运动功能的另一重要方 面是肌肉痉挛。面是肌肉痉挛。 持续的痉挛易造成患者的过度疲劳，影响功能康持续的痉挛易造成患者的过度疲劳，影响功能康 复的进行。复的进行。 抗痉挛的原则是放松，抗痉挛的原则是放松，方法有放松练习和协调训方法有放松练习和协调训 练、药物等。练、药物等。 放松练习的基本方法放松练习的基本方法是在舒适稳定的姿位下做肢是在舒适稳定的姿位下做肢 体的延伸下垂、旋转或摆动练习等。体的延伸下垂、旋转或摆动练习等。 2日常生活能力训练日常生活能力训练

25、 颅脑损伤后患者常出现不同程度的日常生活能力颅脑损伤后患者常出现不同程度的日常生活能力 的障碍，康复训练则重点训练和指导患者各种日的障碍，康复训练则重点训练和指导患者各种日 常生活能力，包括：穿衣、起居、进食、盥洗、常生活能力，包括：穿衣、起居、进食、盥洗、 大便和小便能力的训练等，以提高患者的独立生大便和小便能力的训练等，以提高患者的独立生 活能力。活能力。 一部分严重功能障碍的患者，可能需要配置一些一部分严重功能障碍的患者，可能需要配置一些 辅助器具或支具才能完成进食和盥洗等工作。辅助器具或支具才能完成进食和盥洗等工作。 由于由于患者居家环境是日常生活能力训练的最佳场患者居家环境是日常生活

26、能力训练的最佳场 所，所，所以患者出院后应尽量多进行日常起居练习，所以患者出院后应尽量多进行日常起居练习， 以减少对他人的依赖。以减少对他人的依赖。 3再就业前的训练再就业前的训练 颅脑损伤的患者大部分是颅脑损伤的患者大部分是青壮年青壮年， 当患者的运动功能基本恢复后，应同时进行就业当患者的运动功能基本恢复后，应同时进行就业 前的专项技术技能的训练，包括驾车、电脑操作、前的专项技术技能的训练，包括驾车、电脑操作、 汽车修理、机械装配和货物搬运等。汽车修理、机械装配和货物搬运等。 可在模拟情况下练习操作，也可把复杂过程分解可在模拟情况下练习操作，也可把复杂过程分解 成几个较为简单的动作，反复操练

27、后，再综合练成几个较为简单的动作，反复操练后，再综合练 习。习。 为满足有些工种的特殊需要，也可为患侧的上下为满足有些工种的特殊需要，也可为患侧的上下 肢配戴一定的支具，补偿部分功能障碍，以利于肢配戴一定的支具，补偿部分功能障碍，以利于 重返工作岗位。重返工作岗位。 4认知障碍的治疗认知障碍的治疗 认知认知是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。 认知障碍认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障 碍及问题解决能力障碍等。碍及问题解决能力障碍等。 严重的认知障碍可能影响患者职业和交流能力的恢复，严重的认知障碍

28、可能影响患者职业和交流能力的恢复， 因此在颅脑损伤康复治疗中，应重视对患者认因此在颅脑损伤康复治疗中，应重视对患者认 知障碍的康复训练。可根据认知障碍的程度不同知障碍的康复训练。可根据认知障碍的程度不同 (RLA分级标准分级标准)，制定相应的康复治疗计划。，制定相应的康复治疗计划。 在治疗时可采用在治疗时可采用“一对一一对一或多个患者集中在一起成或多个患者集中在一起成 组进行的模式，尽量使治疗变得更加有趣味性，并多组进行的模式，尽量使治疗变得更加有趣味性，并多 给予患者鼓励给予患者鼓励. 、级：对患者进行躯体感觉方面的刺激，提级：对患者进行躯体感觉方面的刺激，提 高其觉醒能力，能认出环境中的人

29、和物。高其觉醒能力，能认出环境中的人和物。 、V级：多进行记忆、注意、思维等方面的训级：多进行记忆、注意、思维等方面的训 练，减少患者的定向障碍和言语练，减少患者的定向障碍和言语 错乱。错乱。 、级：增强患者在各种环境中的独立和适级：增强患者在各种环境中的独立和适 应能力，提高其各种实用功能的技应能力，提高其各种实用功能的技 巧，并应用于日常生活中。巧，并应用于日常生活中。 认知障碍的康复治疗主要包括以下几方面：认知障碍的康复治疗主要包括以下几方面： (1)记忆能力的训练：记忆能力的训练： 进行记忆训练时，应掌握的原则是：进行记忆训练时，应掌握的原则是： 每次训练的时间要短，开始要求患者记忆的

30、东每次训练的时间要短，开始要求患者记忆的东 西要少，而信息呈现的时间要长。以后逐步增加西要少，而信息呈现的时间要长。以后逐步增加 信息量，反复刺激，提高记忆能力。信息量，反复刺激，提高记忆能力。 训练应从简单到复杂，可将整个练习分解为若训练应从简单到复杂，可将整个练习分解为若 干小节，分节进行训练，最后再逐步联合训练。干小节，分节进行训练，最后再逐步联合训练。 如每次记忆正确时，应及时地给予鼓励，使其如每次记忆正确时，应及时地给予鼓励，使其 增强信心。增强信心。 根据患者的不同情况采用相应的训练方法。根据患者的不同情况采用相应的训练方法。 1）PQRST： P表示要先预习要记住的内容；表示要先

31、预习要记住的内容； Q表示向自己提问与内容有关的问题；表示向自己提问与内容有关的问题； R表示为了回答问题而仔细阅读资料；表示为了回答问题而仔细阅读资料； S表示反复陈述阅读过的资料；表示反复陈述阅读过的资料； T表示用回答问题的方式检验自己的记忆。表示用回答问题的方式检验自己的记忆。 2）编故事法：）编故事法： 把要记住的内容按照自己的习惯和爱好编成一个把要记住的内容按照自己的习惯和爱好编成一个 小故事，有助于记忆。小故事，有助于记忆。 3)多种途径：多种途径： 在记忆训练中可结合视、听、嗅、触等多种感觉在记忆训练中可结合视、听、嗅、触等多种感觉 途径来配合训练，互相补偿，提高记忆能力。途径

32、来配合训练，互相补偿，提高记忆能力。 4)利用记忆辅助物：利用记忆辅助物： 如在房间内悬挂大挂钟、大日历、大字书写每日如在房间内悬挂大挂钟、大日历、大字书写每日 活动表等，便于记忆。也可携带记事本，本中记活动表等，便于记忆。也可携带记事本，本中记 有家庭地址、常用电话号码、生日等，使其能经有家庭地址、常用电话号码、生日等，使其能经 常做记录和查阅。常做记录和查阅。 (2)注意力训练：注意力训练： 注意力是指在某一时间内人的精神活动集中于某注意力是指在某一时间内人的精神活动集中于某 一特定对象的心理过程。一特定对象的心理过程。 注意力训练可选用猜球训练，即取注意力训练可选用猜球训练，即取2个透明

33、玻璃个透明玻璃 杯和杯和1个弹球，在患者注视下，治疗师将一透明个弹球，在患者注视下，治疗师将一透明 玻璃杯扣在弹球上，让患者指出有弹球的杯子，玻璃杯扣在弹球上，让患者指出有弹球的杯子， 反复数次，无误后就改用不透明的杯子，重复上反复数次，无误后就改用不透明的杯子，重复上 述过程。述过程。 另一种训练方法是，在纸上写上几个大写的字母，另一种训练方法是，在纸上写上几个大写的字母， 让患者指出其中的一个字母，成功之后改变字母让患者指出其中的一个字母，成功之后改变字母 的顺序再指出规定的字母，反复数次。的顺序再指出规定的字母，反复数次。 (3)思维能力训练：思维能力训练： 思维能力包括推理、分析、综合

34、、比较、抽象、思维能力包括推理、分析、综合、比较、抽象、 概括等方面，根据患者存在的不同思维障碍进行概括等方面，根据患者存在的不同思维障碍进行 针对性的训练。针对性的训练。 1)读报纸：读报纸：通过阅读报纸，询问患者有关报纸通过阅读报纸，询问患者有关报纸 上的信息，如大标题、上的信息，如大标题、13期、报纸的名称等；如期、报纸的名称等；如 回答无误，再请他指出报纸中的专栏，如体育、回答无误，再请他指出报纸中的专栏，如体育、 商业分类广告等；如回答正确，再训练他寻找特商业分类广告等；如回答正确，再训练他寻找特 殊的消息，如询问两个球队比赛的比分如何，当殊的消息，如询问两个球队比赛的比分如何，当

35、日的气象预报如何等；回答正确后，再训练他寻日的气象预报如何等；回答正确后，再训练他寻 找一些需要作出决定的消息，如患者想购物，取找一些需要作出决定的消息，如患者想购物，取 出购物广告的报纸，从报上找出接近他想购物的出购物广告的报纸，从报上找出接近他想购物的 广告，再问他是否打算去购买等。广告，再问他是否打算去购买等。 2)排列数字：排列数字： 给患者给患者3张数字卡，让他由低到高顺序排列好，张数字卡，让他由低到高顺序排列好， 然后每次给他然后每次给他1张数字卡，让其根据数字的大小张数字卡，让其根据数字的大小 插进已排好的插进已排好的3张卡间，正确无误后，再给他几张卡间，正确无误后，再给他几 个

36、数字卡，问他其中有什么共同之处，如哪些是个数字卡，问他其中有什么共同之处，如哪些是 奇数、哪些是偶数、哪些是互为倍数等。奇数、哪些是偶数、哪些是互为倍数等。 3)物品分类：物品分类： 给患者一张列有给患者一张列有30项物品名称的清单，并告知这项物品名称的清单，并告知这 30项物品都分别属几个大类项物品都分别属几个大类(如食品、字典、衣如食品、字典、衣 服服)，要求患者给予分类，如不能进行，可帮助他。，要求患者给予分类，如不能进行，可帮助他。 回答正确后，再要求对上述清单中的某类物品进回答正确后，再要求对上述清单中的某类物品进 行更细的分类，如初步分为食品后，再细行更细的分类，如初步分为食品后，

37、再细 分是植物、肉、奶品等。分是植物、肉、奶品等。 5感知障碍的治疗感知障碍的治疗 感知是指大脑将感觉信息综合为有意义的认识能感知是指大脑将感觉信息综合为有意义的认识能 力。力。 感知障碍主要表现为各种失认症和失用症，如定感知障碍主要表现为各种失认症和失用症，如定 向障碍、物体视觉失认、体像失认等。向障碍、物体视觉失认、体像失认等。 康复训练的方法是采用反复多次、不断强化的训康复训练的方法是采用反复多次、不断强化的训 练方法，通过给予患者特定的感觉刺激，使大练方法，通过给予患者特定的感觉刺激，使大 脑对感觉输入产生较深印象，提高感知能力。脑对感觉输入产生较深印象，提高感知能力。 (1)单侧视觉

38、失认训练：单侧视觉失认训练： 又称单侧忽略，常见于右侧颞顶枕叶交界处大脑又称单侧忽略，常见于右侧颞顶枕叶交界处大脑 病损后，出现对身体的左侧物体、文字的忽略。病损后，出现对身体的左侧物体、文字的忽略。 康复训练可采用教会患者对着镜子进行视觉扫康复训练可采用教会患者对着镜子进行视觉扫 描，转头向左看。描，转头向左看。 进行进行ADL活动训练时，如转移、穿衣、进食、刮活动训练时，如转移、穿衣、进食、刮 脸、化妆等应强调向左看。还可利用粗糙布料、脸、化妆等应强调向左看。还可利用粗糙布料、 冰块刺激患者偏瘫侧。同时通过改变环境使患者冰块刺激患者偏瘫侧。同时通过改变环境使患者 注意力偏向偏瘫侧，如将电视

39、机置于患者偏瘫侧。注意力偏向偏瘫侧，如将电视机置于患者偏瘫侧。 (2)空间关系辨认训练：空间关系辨认训练： 先练习患者与治疗师与物体之间的关系，再练习先练习患者与治疗师与物体之间的关系，再练习 按要求摆放物品，并描述两种物品的不同位置。按要求摆放物品，并描述两种物品的不同位置。 经过针对性的训练，患者的感觉功能将会有所经过针对性的训练，患者的感觉功能将会有所 改善。改善。 6.言语功能障碍的治疗言语功能障碍的治疗 颅脑损伤后的部分患者会出现失语或构音障碍，颅脑损伤后的部分患者会出现失语或构音障碍， 可根据患者言语功能障碍的类型选择不同的训练可根据患者言语功能障碍的类型选择不同的训练 方法。方法

40、。 构音障碍的训练主要侧重于构音障碍的训练主要侧重于发音器官的肌肉收缩发音器官的肌肉收缩 和协调性训练，和协调性训练， 失语症的患者主要侧重于失语症的患者主要侧重于语言的应用功能的训练，语言的应用功能的训练， 这主要包括听、说、读、写等方面，这些都涉及这主要包括听、说、读、写等方面，这些都涉及 语言记忆的练习。语言记忆的练习。 言语训练时应掌握的原则是：言语训练时应掌握的原则是： 先练发声，后学构音。先练发声，后学构音。 听、视、说、学必须并重，反复实践。听、视、说、学必须并重，反复实践。 日积月累，先简后繁，循序渐进。日积月累，先简后繁，循序渐进。 在练发声与构音时，还可鼓励患者练习唱歌，在

41、练发声与构音时，还可鼓励患者练习唱歌， 最好选择患者熟悉和喜欢的歌。最好选择患者熟悉和喜欢的歌。 对于单纯运动性失语的患者，可侧重于加强患对于单纯运动性失语的患者，可侧重于加强患 者自发语言能力训练，可安排患者看图画讲故事者自发语言能力训练，可安排患者看图画讲故事 等。等。 对于感觉性失语的患者，训练时可将听理解和对于感觉性失语的患者，训练时可将听理解和 阅读理解结合起来，同时进行。阅读理解结合起来，同时进行。 对于构音障碍的患者，则主要应加强发声训练。对于构音障碍的患者，则主要应加强发声训练。 患者的家属或社区卫生工作人员应多创造一个患者的家属或社区卫生工作人员应多创造一个 良好的言语功能训

42、练环境，多给患者以鼓励。良好的言语功能训练环境，多给患者以鼓励。 7行为障碍和心理障碍的治疗行为障碍和心理障碍的治疗 颅脑损伤后行为障碍和心理障碍是阻碍患者回颅脑损伤后行为障碍和心理障碍是阻碍患者回 归社会的主要原因之一，因此必须重视这方面长归社会的主要原因之一，因此必须重视这方面长 期康复治疗。期康复治疗。 行为障碍从其本身可分为正性行为障碍和负性行为障碍从其本身可分为正性行为障碍和负性 行为障碍两种。行为障碍两种。 正性行为障碍常表现为攻击他人，而负性行为障正性行为障碍常表现为攻击他人，而负性行为障 碍常表现为情绪低落、感情淡漠，对一些能完成碍常表现为情绪低落、感情淡漠，对一些能完成 的事

43、情不愿意做。的事情不愿意做。 对颅脑损伤引起的行为障碍的治疗包括有药物治对颅脑损伤引起的行为障碍的治疗包括有药物治 疗和非药物治疗两种。疗和非药物治疗两种。 。 非药物治疗方法包括心理疗法、行为修正疗法、非药物治疗方法包括心理疗法、行为修正疗法、 支持性咨询、社会技能训练及生物反馈等。支持性咨询、社会技能训练及生物反馈等。 发作期治疗主要采用隔离法和药物治疗，缓解期发作期治疗主要采用隔离法和药物治疗，缓解期 可组织患者参加模拟小社会活动，并对每一次完可组织患者参加模拟小社会活动，并对每一次完 成指定的练习活动均给以象征性的奖励，此种奖成指定的练习活动均给以象征性的奖励，此种奖 励能当场转换成实

44、物如糖果、饮料或看一次电视励能当场转换成实物如糖果、饮料或看一次电视 等，提高患者主动参与社会活动的积极性。等，提高患者主动参与社会活动的积极性。 颅脑损伤后大多数患者出现消极、抑郁、悲观甚颅脑损伤后大多数患者出现消极、抑郁、悲观甚 至轻生的念头。因此，应做好患者的心理康复治至轻生的念头。因此，应做好患者的心理康复治 疗，主要的心理康复治疗有：医生与患者谈话、疗，主要的心理康复治疗有：医生与患者谈话、 与患者家属交流、看录像、听其他病友介绍、娱与患者家属交流、看录像、听其他病友介绍、娱 乐活动等。其中关键的是帮助患者认清现状、树乐活动等。其中关键的是帮助患者认清现状、树 立信心、配合医护人员完

45、成各阶段的训练计划、立信心、配合医护人员完成各阶段的训练计划、 增强战胜伤病的信心。增强战胜伤病的信心。 8大脑综合能力的训练大脑综合能力的训练 这种大脑皮质高级生理活动的重新学习、重新建这种大脑皮质高级生理活动的重新学习、重新建 立，是在运动功能训练和认知功能训练的基础上立，是在运动功能训练和认知功能训练的基础上 建立起来的，主要依靠家人和社区卫生服务中心建立起来的，主要依靠家人和社区卫生服务中心 的医护人员指导患者，逐步改善或提高从完成简的医护人员指导患者，逐步改善或提高从完成简 单指令到完成复杂指令的能力、理解因果关系的单指令到完成复杂指令的能力、理解因果关系的 能力、解决问题的能力以及

46、继续学习的能力等。能力、解决问题的能力以及继续学习的能力等。 可将可将计算机的操作练习计算机的操作练习应用在大脑综合功能的康应用在大脑综合功能的康 复中，既可练习注意力、记忆力和分辨能力，还复中，既可练习注意力、记忆力和分辨能力，还 可练习手与眼的协调以及反应能力。可练习手与眼的协调以及反应能力。 另外，还可设计一些游戏娱乐的程序，使患者注另外，还可设计一些游戏娱乐的程序，使患者注 意力集中，并增加记忆、推理以及解决问题能力意力集中，并增加记忆、推理以及解决问题能力 的训练。的训练。 最后，逐步让患者接触以前的专业知识，重新学最后，逐步让患者接触以前的专业知识，重新学 习处理本专业可能出现的各

47、种问题，使大脑综合习处理本专业可能出现的各种问题，使大脑综合 能力进一步提高，为最终回归社会做好准备。能力进一步提高，为最终回归社会做好准备。 9迟发性癫痫的预防与治疗迟发性癫痫的预防与治疗 颅脑外伤后继发性癫痫可以根据发生的时间分颅脑外伤后继发性癫痫可以根据发生的时间分 为早发性癫痫和迟发性癫痫两种。为早发性癫痫和迟发性癫痫两种。 早发性癫痫是由于颅脑外伤后继发的早期大脑功早发性癫痫是由于颅脑外伤后继发的早期大脑功 能紊乱或局部大脑皮质受刺激所致，一般发生在能紊乱或局部大脑皮质受刺激所致，一般发生在 颅脑外伤后颅脑外伤后2周内；周内； 迟发性癫痫一般发生在颅脑外伤后恢复期，目前迟发性癫痫一般

48、发生在颅脑外伤后恢复期，目前 认为与颅脑外伤后皮质胶质增生有关和颅脑外伤认为与颅脑外伤后皮质胶质增生有关和颅脑外伤 后红细胞分解后局部铁质沉积有关。后红细胞分解后局部铁质沉积有关。 研究表明迟发性癫痫复发率明显高于早发性癫痫研究表明迟发性癫痫复发率明显高于早发性癫痫 的复发率，的复发率， 由于癫痫的发生会导致患者的神经认知功能受损，由于癫痫的发生会导致患者的神经认知功能受损， 所以如果患者出现继发性癫痫，则应积极控制和所以如果患者出现继发性癫痫，则应积极控制和 预防。预防。 目前治疗迟发性癫痫临床常用药物有丙戊酸钠和目前治疗迟发性癫痫临床常用药物有丙戊酸钠和 卡马西平等，使用抗癫痫药物应注意药

49、物的毒副卡马西平等，使用抗癫痫药物应注意药物的毒副 作用，如肝肾功能的损害、皮疹等。作用，如肝肾功能的损害、皮疹等。 一般应坚持服用抗癫痫药物至稳定一般应坚持服用抗癫痫药物至稳定2年没有发作，年没有发作， 然后考虑逐渐减量至停药。然后考虑逐渐减量至停药。 10颅脑外伤后意识障碍患者的康复治疗颅脑外伤后意识障碍患者的康复治疗 颅脑外伤后意识状态大致可以分为以下几类：昏颅脑外伤后意识状态大致可以分为以下几类：昏 迷、植物状态、微弱意识状态、清醒状态。迷、植物状态、微弱意识状态、清醒状态。 区别昏迷和植物状态主要依靠有无睡眠区别昏迷和植物状态主要依靠有无睡眠-觉醒周期。觉醒周期。 目前评定这些患者意

50、识状态的量表有目前评定这些患者意识状态的量表有GCS和和 GOS等。等。 研究表明，有研究表明，有101 5的重度颅脑损伤的的重度颅脑损伤的 患者从神经外科转出时仍处于意识不清状态，这患者从神经外科转出时仍处于意识不清状态，这 部分患者可能转入神经康复中心、社区卫生服务部分患者可能转入神经康复中心、社区卫生服务 中心康复病房或护理中心。中心康复病房或护理中心。 在目前缺乏有效促进意识恢复的方法情况下，在目前缺乏有效促进意识恢复的方法情况下，颅颅 脑外伤意识障碍患者的康复目标是消除阻碍意识脑外伤意识障碍患者的康复目标是消除阻碍意识 恢复的各种因素，治疗能够导致患者残疾的并发恢复的各种因素，治疗能

51、够导致患者残疾的并发 症，为患者家庭成员提供与其恢复有关的教育、症，为患者家庭成员提供与其恢复有关的教育、 咨询和支持。咨询和支持。 需要强调和认识的是，在颅脑损伤后意识障碍的需要强调和认识的是，在颅脑损伤后意识障碍的 患者中，镇静药物副作用可能被放大，甚至很小患者中，镇静药物副作用可能被放大，甚至很小 变化就可能影响患者对外界的反应能力。变化就可能影响患者对外界的反应能力。 临床上经常由于多种原因临床上经常由于多种原因(治疗癫痫、痉挛和谵妄治疗癫痫、痉挛和谵妄 等等)，而给意识障碍受损的患者使用一些有镇静作，而给意识障碍受损的患者使用一些有镇静作 用的药物，如：苯妥英钠用的药物，如：苯妥英钠

52、(大仑丁大仑丁)、苯巴比妥、苯巴比妥(鲁鲁 米那米那)、氟哌丁醇、三环类抗抑郁药及巴氯芬等。、氟哌丁醇、三环类抗抑郁药及巴氯芬等。 这些镇静药物的使用会影响到患者的觉醒，所以这些镇静药物的使用会影响到患者的觉醒，所以 在临床上，应该仔细审查给意识障碍患者所使用在临床上，应该仔细审查给意识障碍患者所使用 的药物，如有镇静药物使用，应停止使用或用一的药物，如有镇静药物使用，应停止使用或用一 些镇静作用较小的药物来替代，如可用卡马西平、些镇静作用较小的药物来替代，如可用卡马西平、 丙戊酸钠等来预防癫痫、五羟色胺再摄取抑制剂丙戊酸钠等来预防癫痫、五羟色胺再摄取抑制剂 来替代三环类药物、丹曲林钠代替巴氯

53、芬等。来替代三环类药物、丹曲林钠代替巴氯芬等。 颅脑损伤的意识障碍患者还可使用药物治疗，常颅脑损伤的意识障碍患者还可使用药物治疗，常 用的药物有中枢神经兴奋剂，如哌甲酯用的药物有中枢神经兴奋剂，如哌甲酯(利他林利他林)、 右旋安非他明、溴隐亭和金刚烷胺等。右旋安非他明、溴隐亭和金刚烷胺等。 影响颅脑外伤后意识障碍恢复的因素较多，除影响颅脑外伤后意识障碍恢复的因素较多，除 了与急性期原发脑损伤和继发脑损伤的程度有关了与急性期原发脑损伤和继发脑损伤的程度有关 之外，继发的脑积水也是阻碍患者意识恢复的重之外，继发的脑积水也是阻碍患者意识恢复的重 要因素之一。要因素之一。 颅脑损伤的患者最终能否获得意

54、识的恢复最重要颅脑损伤的患者最终能否获得意识的恢复最重要 的预测因素是病因、年龄、意识障碍的时间长短。的预测因素是病因、年龄、意识障碍的时间长短。 统计资料表明，颅脑损伤意识障碍统计资料表明，颅脑损伤意识障碍1个月的患者，个月的患者， 1年后意识转清的发生率为年后意识转清的发生率为4050；颅脑损；颅脑损 伤意识障碍伤意识障碍3个月的患者，个月的患者，1年后意识转清的发生年后意识转清的发生 率为率为36；颅脑损伤意识障碍；颅脑损伤意识障碍6个月的病人，个月的病人，1年年 后意识转清的发生率为后意识转清的发生率为2 1。 颅脑损伤后意识障碍患者具体康复治疗方法如下：颅脑损伤后意识障碍患者具体康复

55、治疗方法如下： (1)维持营养，保持水和电解质平衡：维持营养，保持水和电解质平衡： 昏迷患者应用鼻饲饮食，所提供的热量宜根据功昏迷患者应用鼻饲饮食，所提供的热量宜根据功 能状态和消化功能逐步增加，蛋白质供应量每天能状态和消化功能逐步增加，蛋白质供应量每天 每千克体重在每千克体重在1 g以上，以维持正氮平衡。以上，以维持正氮平衡。 当患者主动进食活动能力逐渐恢复，应鼓励和训当患者主动进食活动能力逐渐恢复，应鼓励和训 练患者吞咽和咀嚼功能。练患者吞咽和咀嚼功能。 如患者已具备主动吞咽能力时，可试行拔管。食如患者已具备主动吞咽能力时，可试行拔管。食 物宜先少后多，逐步延长两次进食的间隔时间。物宜先少后多，逐步延长两次进食的间隔时间。 (2)促进神经细胞功能恢复的药物：促进神经细胞功能恢复的药物：如吡拉西坦如吡拉西坦 (脑复康脑复康)、谷维素、甲氯芬酯、谷维素、甲氯芬酯(氯酯醒氯酯醒)及都可喜等。及都可喜等。 (3)维持合理体位：维持合理体位：由于颅脑损伤后肢体肌张力由于颅脑损伤后肢体肌张力 增高和长期维持一种体位，常会出现关节挛缩和增高和长期维持一种体位，常会出现关节挛缩和 畸形，这将加重患者运动功能的障碍，而影响恢畸形，这将加重患者运动功能的障碍，而影响恢 复期运动功能的恢复。复期运动功能的恢复。 所以维持合理的卧位姿势非常重要，具体如下：所以维持合