土建工程检测委托单(标准表式)

1、电土试表jcwt-001 水 泥 检 测 委 托 单 委托编号： 委托单位内蒙古煤炭建设工程（集团）总公司见证单位内蒙康远工程建设监理有限公司工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程单位工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程水泥厂家牌号内蒙古兴和县蒙鹰建材有限公司品种复合硅酸盐水泥强度等级pc32.5出厂编号m009出厂日期进场日期 代表数量t200t取样数量kg12kg取样地点现场状态描述正常（ ）异常（ ）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数胶砂强度安定性凝结时间胶砂流动度不溶物烧失量三氧化硫氧化镁氯离子密度细度、（比表面积）水化热碱含量依据标准1.按规定

2、留样 是 否2.按约定留样 是 否备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日电土试表jcwt-002 建设用砂检测委托单委托编号： 委托单位内蒙古煤炭建设工程（集团）总公司见证单位内蒙康远工程建设监理有限公司工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程单位工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程产地兴和进场日期2014年9月20日种类砂子取样日期2014.9.23规格中砂取样地点现场代表数量m3400m3取样数量kg40kg样

3、品状态正常（ ）异常（ ）使用于 pc32.5 强度等级的混凝土样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数细度模数含泥量泥块含量石粉含量氯化物堆积密度表观密度贝壳含量含水率吸水率有机物轻物质坚固性碱集料反应压碎指标依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日电土试表jcwt-003 建设用石检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称产地进场日期种类取样日期规格取样地点代表数量m3取样数量kg样品状态正常（ ）异常（

4、 ）使用于 强度等级的混凝土样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数颗粒级配含泥量泥块含量针、片状含量压碎指标堆积密度表观密度含水率吸水率坚固性碱集料反应有害物质依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日电土试表jcwt-004 粉煤灰检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称生产厂家粉煤灰类别、等级类 级出厂批号出厂日期进场日期代表数量t取样数量kg取样日期取样地点样品状态正常（ ）异常（ ）样品编号检测周期

5、委托参数主要检测参数其他检测参数细度蓄水量比烧失量含水量三氧化硫游离氧化钙安定性依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日电土试表jcwt-005砖（砌块）检测委托单委托编号： 委托单位乌兰察布市宏大实业有限公司见证单位内蒙康远工程建设监理有限公司工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程单位工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程工程部位生活污水排水管道井、消防给水管道井种类烧结多孔砖规格mm24011590生产厂

6、家兴和县秦家夭砖厂进场日期2014年9月20日强度等级mu10进场数量块17000块密度等级1300kg/m取样数量块50块合格证编号q201430196代表数量块取样地点成品垛样品状态正常（ ）异常（ ）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数强度外观质量尺寸偏差密度抗风化性能抗冻性吸水率泛霜石灰爆裂放射性依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日电土试表jcwt-006钢筋（材）检测委托单委托编号： 委托单位内蒙古煤炭建设

7、工程（集团）总公司见证单位内蒙康远工程建设监理有限公司工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程单位工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程钢材种类热扎带肋钢筋牌号hrb400e外形规格mm12生产厂家宣化钢铁集团有限责任公司供货单位张家口市聚客隆建材销售有限公司炉（批）号142108361质保书编号2200593442进场日期2014年10月5日代表数量t2.877t取样地点现场样品状态正常（ ）异常（ ）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数抗拉强度屈服强度伸长率最大力总伸长率弯曲重量偏差冲击硬度化学分析依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否

8、见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-007钢筋（材）焊接检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位筒壁检测类型工艺（ ）现场抽检（ ）原材检测报告编号焊工姓名钢筋牌号焊工合格证号公称直径mm焊接方法接头型式代表接头数量根样品状态正常（ ）异常（ ）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数拉伸弯曲外观检查依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编

9、号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-008钢筋机械连接检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位试验类型工艺（ ）现场抽检（ ）原材检测报告编号接头型式钢筋牌编号连接操作人上岗证号代表接头数量根钢筋公称直径mm接头等级 级样品状态正常（ ）异常（ ）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数连接件抗拉强度母材抗拉强度最大力总伸长率残余变形反复拉压依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人

10、： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-009土壤击实试验委托单委托编号： 委托单位内蒙古煤炭建设工程（集团）总公司见证单位内蒙康远工程建设监理有限公司工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程单位工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程样品编号检测周期土壤（砂）类别砂土击实类别重型轻型委托参数最大干密度最优含水率依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-010回 填 土 检 测

11、委 托 单委托编号： 委托单位内蒙古煤炭建设工程（集团）总公司见证单位内蒙康远工程建设监理有限公司工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电工程单位工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程工程部位生活给水管道节点75节点76生活污水排水管道sw-01sw-05消防给水管道节点18-17-16-15-36段回填面积/长度m2/m1000m2土壤（砂）类别砂土回填标高m-1.41-1.11碾压机械压路机设计压实系数0.95密度试验方法环刀最大干密度g/cm31.90击实报告编号xhrdjs1409-2401控制干密度g/cm31.81试样数量组20组样品状态正常（ ）异常（ ）样品编

12、号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-011混凝土配合比设计委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称样品编号检测周期设计混凝土等级要求坍落度mm水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种： 强度等级：砂子产地： 品种： 规格：石子产地： 品种： 规格：外加剂厂名： 名称及型号： 掺量：外加剂厂名： 名称及型号： 掺量

13、：粉煤灰产地： 类别及级别：掺合料产地： 名称及级别样品状态： 正常( )异常（ ） 使用日期：委托参数主要检测参数其他检测参数抗压强度抗折强度坍落度含气量凝结时间水渗透抗冻碱含量氯化物含量依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-012混凝土拌和物性能检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位混凝土设计等级c p f配合比编号水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种： 强度等级：砂子产地：

14、 品种： 规格：石子产地： 品种： 规格：外加剂厂名： 名称及型号： 掺量：外加剂厂名： 名称及型号： 掺量：粉煤灰产地： 类别及级别：掺合料产地： 名称及级别样品状态： 正常( )异常（ ）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数凝结时间泌水率含气量坍落度坍落扩展度表观密度配合比分析依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-013混凝土性能检测委托单（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）委托编号： 委托单位见证

15、单位工程名称单位工程名称工程部位样品编号检测周期等级c p f 配合比编号试件编号养护条件成型日期龄期dd试件状态试件尺寸成型方法委托参数主要检测参数其他检测参数抗压强度抗折强度抗水渗透抗冻弹性模量劈裂强度收缩碳化受压徐变抗压疲劳钢筋锈蚀依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-014砂浆配合比设计委托单委托编号： 委托单位内蒙古煤炭建设工程（集团）总公司见证单位内蒙康远工程建设监理有限公司工程名称乌兰察布市宏大实

16、业有限公司兴和热电工程单位工程名称乌兰察布市宏大实业有限公司兴和热电地下管网工程工程部位生活污水排水管道井、消防给水管道井样品编号检测周期设计砂浆强度等级m7.5种类水泥砂浆稠度mm水泥生产厂家、牌号：内蒙古兴和县蒙鹰建材有限公司试验报告编号水泥品种： 复合硅酸盐水泥 强度等级：pc32.5砂子产地： 兴和县 品种： 砂子 规格：中砂外加剂厂名： 名称及型号： 掺量：掺合料产地： 名称及级别 规格：样品状态： 正常( )异常（ ） 委托参数主要检测参数其他检测参数稠度保水性强度抗冻性凝结时间抗渗依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期：

17、年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-015砂浆拌和物性能检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位检测编号检测周期砂浆强度等级种类配合比编号水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种： 强度等级：砂子产地： 品种： 规格：外加剂厂名： 名称及型号： 掺量：掺合料产地： 名称及级别： 规格：委托参数主要检测参数其他检测参数保水性含气量凝结时间砂浆稠度吸水率收缩表观密度依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取

18、样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-016砂浆性能检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位样品编号检测周期配合比编号强度等级种类试件编号成型日期实际龄期d养护条件试件状态成型方法委托参数主要检测参数其他检测参数抗压强度稠度表观密度分层度凝结时间抗冻抗渗抗拉含气量静压弹模保水性收缩依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日电土试表jcwt-017

19、外加剂性能检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称生产厂家样品状态正常（ ）异常（ ）外加剂名称、代号出厂日期型号进场日期合格证编号代表数量t推荐掺量%取样数量kg样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数减水率泌水率比1h经时变化量凝结时间差抗压强度比含气量收缩率比相对耐久性固体含量密度细度水泥砂浆工作性水泥净浆流动性钢筋锈蚀氯离子含量ph值依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-018

20、混凝土膨胀剂性能检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称产品名称型 号合格证编号生产厂家出厂日期进场日期代表数量t推荐掺量%取样数量kg取样地点样品编号检测周期样品状态正常（ ）异常（ ）委托参数主要检测参数其他检测参数抗压强度细度凝结时间限制膨胀率氧化镁碱含量依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-019混凝土拌和用水性能检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称水源名称检测性质取样深度m

21、m取样日期水的外观取样地点取样数量l样品状态正常（ ）异常（ ）样品编号检测周期水用途预应力混凝土 钢筋混凝土 素混凝土委托参数主要检测参数其他检测参数ph值不溶物可溶物c1含量凝结时间差胶砂强度比碱含量so42-含量依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-020水泥基灌浆材料性能检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位生产厂家样品编号检测周期名称型 号牌号出厂编号出厂日期合格证编号进场

22、日期取样数量kg代表数量t推荐用水量%取样地点样品状态正常（ ）异常（ ）委托参数主要检测参数其他检测参数凝结时间泌水率流动度抗压强度竖向膨胀率钢筋锈蚀粗集料最大粒径依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-021防水卷材性能检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位样品编号检测周期产品名称生产厂家产品标记合格证编号进场日期代表批量m2取样数量m2取样地点样品状态正常（ ）异常（ ）委托参数

23、主要检测参数其他检测参数耐热性低温柔性不透水性拉力延伸率可溶物含量渗油性强度黏附性剥离钉杆依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-022防水涂料性能检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位样品编号生产厂家产品名称合格证编号品种、类别代表数量t进场日期取样地点取样数量kg检测周期样品状态正常（ ）异常（ ）委托参数主要检测参数其他检测参数拉伸强度断裂延长率撕裂强度不透水性低温弯折性固体含量

24、表干时间实干时间潮湿基面黏结强度依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日 电土试表jcwt-023沥青性能检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位产地品种及标号合格证编号进场日期代表数量t取样日期取样数量kg取样地点样品编号检测周期样品状态正常（ ）异常（ ）委托参数主要检测参数其他检测参数延度针入度软化点闪点溶解度蒸发性依据标准备 注1.按规定留样 是 否2.按约定留样 是 否见证人： 见证人及证书编号： 见证日期： 年 月 日取样人： 取样人及证书编号： 取样日期： 年 月 日送样人： 收样人： 接收日期： 年 月 日电土试表jcwt-024回弹法混凝土抗压强度检测委托单委托编号： 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位建设单位设计单位检测原因任务单编号检测周期结构或构件名称配合比编号设计强度等级成型日期浇