一例气压弹道碎石术的护理查房

1、一例气压弹道碎石术的护理查房一例气压弹道碎石术的护理查房 病因 临床表现 病史 诊断和检查 治疗 PIO 解剖 患者 男 44岁 57岁，外五 +8床，住院号421182。因 “右输尿管结石”入院。 患者主诉无明显诱因情况下右腰背疼痛不适一天，疼痛 呈持续性胀痛，遂至我院就诊，门诊拟“右输尿管结石 ”收住，生理反应存在，右肾区叩击辅助检查痛（+） 右输尿管行径区压痛（+）。 B超“右输尿管上段结石伴肾积水”。 初步诊断：右输尿管结石。 处理原则：完善各项检查，积极术前准备，择期手术。 于2013年5月 23日8:00在腰麻下行右输尿管气压弹道碎 石术。手术顺利，于 10：00拔管回病房。 肾肾

2、2 2 输尿管输尿管2 2 膀胱膀胱1 1 尿道尿道1 1 组成组成 生成尿生成尿 输送尿输送尿 储存尿储存尿 排出尿排出尿 肾的形态肾的形态 外侧缘 内侧缘内侧缘 前面前面 后面后面 肾门肾门上端上端 下端下端 蚕豆形蚕豆形 红褐红褐软软 光滑光滑 肾血管 淋巴管 神经 肾盂 肾肾A A 肾肾V V 肾盂肾盂 左长右短左长右短出入肾门的结构组成出入肾门的结构组成肾蒂肾蒂 由前向后由前向后: :肾肾V V肾肾A A肾盂肾盂 上上 下下 肾实质肾实质 肾皮质肾皮质 肾髓质肾髓质 肾锥体肾锥体 肾乳头肾乳头 1520 肾窦肾窦 肾小盏肾小盏 肾大盏肾大盏 肾盂肾盂 接输尿管接输尿管 7 78 8

3、23 腹段 盆段 壁内段 输尿管 起于肾盂下端止于膀胱 第二处第二处 狭窄狭窄 第一处第一处 狭窄狭窄 肾盂输尿管移行处肾盂输尿管移行处 第三处第三处 狭窄狭窄 输尿管壁内部输尿管壁内部 输尿管跨过髂血管处输尿管跨过髂血管处 输尿管三处狭窄 三个狭窄是输尿管结石易滞留的部位三个狭窄是输尿管结石易滞留的部位 膀胱体膀胱体 膀胱尖膀胱尖 膀胱颈膀胱颈 膀膀 胱胱 底底 三棱锥体形三棱锥体形 空虚时空虚时 膀胱膀胱 粘膜皱襞粘膜皱襞 尿道内口连线尿道内口连线 有有膀胱括约肌膀胱括约肌 围成围成膀胱三角膀胱三角 尿道内口周围尿道内口周围 两输尿管口之间两输尿管口之间 连有横行皱襞连有横行皱襞 称称输尿

4、管间襞输尿管间襞 两输尿管口与两输尿管口与 膀胱颈内面是膀胱颈内面是尿道内口尿道内口 输尿管口输尿管口 在膀胱底内面有在膀胱底内面有 好发好发 部部 位位 女性女性尿道全长约 4-6cm， 以尿道外口开口于 阴道前庭。 特点： 短、宽、直。 尿道 男性男性尿道 全长约16-22cm 特点： 3 3个狭窄个狭窄：尿道内口、尿道膜部和尿道外口尿道内口、尿道膜部和尿道外口 3 3个扩张个扩张：前列腺部、尿道壶腹和舟状窝 2 2个弯曲个弯曲：耻骨下弯、耻骨前弯。耻骨下弯、耻骨前弯。 前列腺部前列腺部 海绵体部海绵体部 膜部膜部 输尿管结石病因和肾结石基本相同。 原发输尿管结石很少见。 90%以上是继发

5、性结石，即结石在肾内形成后降 入输尿管。 由于输尿管塑形结构，结石的形状成圆柱形或枣 核形。较多的结石易形成结石串，俗称“石街” 。 临床表现临床表现 血尿血尿 无症状无症状 肾积水肾积水 4 1 2 3 发热发热 5 腰部绞痛腰部绞痛 确诊方法：CT、静脉尿路造影（IVU） 初步检查方法：泌尿系统X片 鉴别诊断鉴别诊断 绞痛应与胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻、输尿管 狭窄、输尿管肿瘤等鉴别； 腹部钙化点需要鉴别胆囊结石、淋巴结钙化、 肾结核、盆腔静脉石等。 输尿管结石容易造成输尿管梗阻，应积极治疗。 小于小于5mm5mm的输尿管结石的输尿管结石 80%90%能在6周内排出，一般选择保守治疗。 （一）

6、大量饮水 加强运动 调整饮食 （二）药物治疗 大于大于5mm5mm的输尿管结石的输尿管结石 （三）体外冲击波碎石（ESWL） （四） 气压弹道碎石术（EMS） （五）经皮肾镜取石碎石术（PCNL） 输尿管气压弹道碎石适应症输尿管气压弹道碎石适应症 （1）输尿管中下段结石体积较大者 （2）患侧肾功能差，ESWL的疗效差或需疗程长者 （3）输尿管下段结石虽小但排出困难且ESWL定位 困难者 （4）停留时间长的嵌顿性结石且ESWL手术困难者 PIO 术前焦虑术前焦虑 有周围血管神经功能异常的危险有周围血管神经功能异常的危险 有生命体征改变的可能有生命体征改变的可能 有感染的危险有感染的危险 PIO

7、P1:P1:术前焦虑术前焦虑：与环境陌生 缺乏麻醉和手术的知识 担心疾 病预后有关。 预期目标：焦虑减轻。预期目标：焦虑减轻。 1术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切， 以消除患者的焦虑与烦躁。 2仔细了解患者及其家属对疾病和手术的认识程度，了 解患者的心理状况，加强与患者及其家属之间的沟通。 3介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助 患者树立战胜疾病的信心。 4患者接到手术室后，应热情接待患者，守护在患者 身边，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激. O1 O1 ：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极 配合手术配合手

8、术。 PIO P2P2：有周围血管神经功能异常的危险：有周围血管神经功能异常的危险：与手术体位 约束带使 用过久有关。 预期目标：功能无异常预期目标：功能无异常 1膀胱截石位,使用支架时，应将患者的腘窝部垫以棉脚套 保护, 以免损伤腘窝血管和腓总神经;保持肢体功能位。 2体位摆放中巡回护士应注意患者的安全及保暖。 3密切观察患者四肢的血液循环，肢端神经血管功能。 O2：患者手术期间未因手术体位的摆放而发生的周围神经血患者手术期间未因手术体位的摆放而发生的周围神经血 管障碍。管障碍。 PIO PIO P3P3：术中有生命体征改变的可能：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮术中出 血有关 预期

9、目标：术中生命体征平稳。预期目标：术中生命体征平稳。 1术前应快速输入400500ml液体，保持输液通畅，根 据医嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环。 2术中密切观察心率 血压变化，如因手术操作所致的循 环紊乱，应暂停手术 。 3术中嘱咐患者尽量避免用力咳嗽，乱动，防止术中出 血。 4术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，避免 拖拉。 O3O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。 P4P4：有感染的潜在并发症：与手术室人员未严格执行无菌操作规：有感染的潜在并发症：与手术室人员未严格执行无菌操作规 程及机体抵抗力下降有关程及机体抵抗力下降有

10、关 预期目标：无感染发生预期目标：无感染发生 1术前30分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间 内的正负压。 2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术 间温度22左右，湿度50%60%，术中注意保暖。 3灌注液的调节：注意随时更换灌注液,杜绝空气进入破损的血管 ，以免引起空气栓塞；并根据环境温度和患者体温调节灌注液的 温度, 冬天水温为2328。同时应注意灌洗液的温度要接近人 体正常体温, 温度太低, 会使患者体温下降, 引起寒颤不适; 温 度太高, 会使肾内血管扩张, 出现视野不清。 4手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术护 理记录单的背面，与病历一

11、起存档。 O4O4患者无感染发生。患者无感染发生。 PIO 预防 1 多饮水多饮水 2 每年体检加做尿检每年体检加做尿检 3 少吃草酸多的蔬菜少吃草酸多的蔬菜 4 少盐少盐 保持清淡的饮食保持清淡的饮食 5 不喝浓茶不喝浓茶 改喝清茶或水改喝清茶或水 6 少吃动物蛋白少吃动物蛋白 输尿管镜下气压弹道碎 石术是腔内碎石的新技 术,其机制是将压缩气体 产生的能量驱动碎石机 手柄内的子弹体,子弹体 冲击结石而将其击碎, 具有无切口、创伤小、 痛苦少、疗效高、时间 短及无热效应等优点,是 治疗中、下段输尿管结 石的首选方法。 气压弹道碎石术气压弹道碎石术（EMS） 1.输尿管镜下气压弹道碎石术患者均采

12、用EMS经尿道进入膀胱,在 导丝引导下用旋转侧入法进入患侧输尿管内,边冲水边缓慢进镜 ,见到结石后关闭灌注泵, 观察结石的大小、与输尿管粘膜关系 、周围是否存在息肉等情况,然后拨除导丝。 2.结石处理法:结石直径 0.5 cm, 直接用取石钳取石； 3.结石直径0.5 cm, 经输尿管镜从输尿管镜工作通道插入气压 弹道碎石探杆,将结石轻压在输尿管壁上, 启动气压，采用连续 脉冲或者是单发脉冲方式将结石粉碎至3mm以下,较大碎石用取 石钳取出,0.2 cm以下的碎石屑可让其自行随尿液排出. 4.碎石结束后常规放置双J管并保留24 周,留置导尿管, 3d后拔 除。 5.复查腹平片确定决定结石粉碎情

13、况及双J管位置是否合适。 治疗方法 术前准备术前准备 物品器械的准备: 电视摄像系统1套; EMS气压弹道碎石机 气压弹道器械盒:输尿管镜,手柄导丝,斑马导丝; 辅助器械: 取石钳; 其他器械用品: 一次性前列腺手术包、汽化盆、 石蜡油、酒精砂条、腔镜套、输液器、12号红色导 尿管、50ml注射器、F6双J管、导尿包。 灌注液: 3000ML生理盐水; 截石位的体位架及体位垫。 灌注液种类 电切液或电切液或5%5%甘露醇溶液甘露醇溶液等渗液或生理盐水等渗液或生理盐水 心理护理 手术间布局合理 安置膀胱截石位 正确连接仪器设备 预防围术期低体温发 生 观察病情变化，预防 生命体征改变 术中配合

14、1 体位: 腰硬联合麻醉成功后, 取截石位。取截石位 时需暴露会阴部,以减少医护人员的操作难度。 2 常规消毒铺巾。 3连接各种导管: 电视摄像系统置于术者患侧前方, 弹 道碎石机和灌注泵置于术者健侧前方。连接摄像头、 纤维导光束、弹道碎石手柄、3L袋灌注管。 4根据术者操作的需要调节摄像系统的明亮度，关闭无 影灯以保证视野清晰; 调整液压灌注泵的速度为 1.5L/min、压力调至100cmH2O, 以形成连续或脉冲较 强的水流; 设置弹道碎石参数为2par, 单发或连发; 使击碎的结石最大直径2mm, 以便顺利排出。 术中配合 EMSEMS系统的组成系统的组成 EMSEMS主机主机 压压 力

15、力 灌灌 注注 泵泵 空空 气气 压压 缩缩 机机 脚踏板脚踏板 EMSEMS调整设备参数调整设备参数 EMS主机主机 肾：肾：80%80% Freq:812HZ(Freq:812HZ(平平 均均10HZ10HZ） 输尿管：输尿管：80%80% Freq:68HZFreq:68HZ 80% Freq:6Freq:6 8H8HZ Z 气压弹道手气压弹道手控柄的连接控柄的连接 压压 力力 灌灌 注注 泵泵 打开灌注泵电源，打开灌注泵电源， 按压灌注按钮。按压灌注按钮。 空空 气气 压压 缩缩 机机 注意！关闭空气注意！关闭空气 压缩机电源开关，打开压缩机电源开关，打开 放气阀放出余气。放气放气阀放

16、出余气。放气 时用纱布盖在出气孔，时用纱布盖在出气孔， 防止有油喷出，压力为防止有油喷出，压力为 0 0时即可。时即可。 脚踏车外塑 料袋如果破 损，应更换 ，防止有水 造成漏电。 输尿管镜头输尿管镜头 弹道探针弹道探针 气压弹道手气压弹道手控器控器 Y型灌注管道型灌注管道 斑马导丝斑马导丝 维护维护 保养保养 术后器械清洗前一定要打开各关节和螺丝术后器械清洗前一定要打开各关节和螺丝, ,在流在流 动水下冲净表面污迹，用高压水枪冲净管腔内血动水下冲净表面污迹，用高压水枪冲净管腔内血 迹后迹后,因腔镜器械管腔细长因腔镜器械管腔细长, ,应放入超声清洗池应放入超声清洗池 内，须加多酶清洗液超声清洗

17、，去除有机物内，须加多酶清洗液超声清洗，去除有机物, ,血血 渍，蛋白凝块。渍，蛋白凝块。 超声清洗后，再用流动水和水枪冲净酶液，放入超声清洗后，再用流动水和水枪冲净酶液，放入 煮沸中润滑剂润滑。再用高压气枪吹除管腔内水煮沸中润滑剂润滑。再用高压气枪吹除管腔内水 份，热吹风机烘干水份，再分类包装好，低温等份，热吹风机烘干水份，再分类包装好，低温等 离子灭菌后放入柜内备用，以保持良好的备用状离子灭菌后放入柜内备用，以保持良好的备用状 态。态。 术后器械的维护术后器械的维护, , 置于通风、防尘、防潮的专用置于通风、防尘、防潮的专用 橱内橱内, , 以提高其使用寿命。以提高其使用寿命。 维护维护 保养保养 保证所有使用仪器、