慢阻肺管理与SOAP病历

1、慢阻肺管理与慢阻肺管理与SOAPSOAP诊疗技能诊疗技能 慢病管理慢病管理 l关注个体或群体连续性的健康与生活质量。 l对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定 期检测，连续监测，评估与综合干预管理 的医学行为及过程，主要包括慢病早期筛 查，慢病风险预测，预警与综合干预，以 及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评 估等。 慢病管理慢病管理 l人群识别 l循证医学的指导 l医疗服务提供者的协调运作 l病人自我管理教育 l过程与结构的预测和管理 l定期的报告和反馈 l以临床和非临床相结合的干预方式 慢病管理慢病管理 l管理体系与构架-医疗服务提供方的协调 运作 l信息共享-连续医疗档案的建立、共享和 挖

2、掘 l适合个体的管理策略-基于循证并满足个 体需要 l管理团队与能力提高-服务能力提升 慢病管理慢病管理 l管理团队的构建，管理策略的设计 l如果不从体系的角度思考问题，任何努力， 可能有微观层面的进步，但在宏观层面上， 通常都会是失败的。 慢阻肺管理慢阻肺管理 l发现患者发现患者 1.被动等待被动等待 2.主动出击主动出击 临床处理流程临床处理流程 l识别并减少危险因素暴露：吸烟、室内外 污染、职业暴露。 l管理稳定期慢阻肺：药物治疗与非药物治 疗；教育和自我管理；肺康复；自我管理 技能的培训；营养支持；氧疗；体力活动； 运动训练；生命终结与缓和医疗；疫苗； 内镜介入和外科手术。 l管理慢阻

3、肺急性加重期：治疗策略；药物 治疗；呼吸支持；出院与随访；预防急性 加重。 患者管理计划患者管理计划 l主要指： l安排患者复诊的时间序列与形式； l复诊流程优化； l患者教育的频次、形式和内容等； l内部分工与协作实施。 数据整合与反馈数据整合与反馈 l列表 l绘图 l不良事件分析 管理困境管理困境 l在困境中前行。 l综合疾病管理并未提高生活质量、减 少急性加重发生或住院率。 l对于COPD患者进行疾病管理项目， 需像其他医学干预治疗一样进行严格 的测试。 慢阻肺患病率高，诊断率低，死 亡率高 每年死亡人数 患病率诊断率 国家卫生和计划生育委员会发布的 中国居民营养与慢性病状况报 (201

4、5)显示，在我国40岁及以 上人群中，慢阻肺的患病率高达 9.9%1。 万人 慢阻肺管理的理论基础：慢阻肺管理的理论基础：GOLD l2001年 第一部GOLD发布； l2006年对指南的大部分内容做了修改，尤其是治疗方面； l2011年 治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓解，也要注意 降低未来不良事件的发生风险；评估：根据症状、合并症、 急性加重、合并症； l2013年 细化综合评估，细化急性加重期管理：激素、合 并症； l2015年 增加了关于支气管扩张的内容，增加了哮喘和慢 阻肺重叠综合征； l2017年 定义强调慢阻肺的气道和肺泡损伤，稳定期评估 重视咳嗽症状和急性加重。 慢阻肺全程管理目

5、标慢阻肺全程管理目标 急性加重期： 最小化本次急性加重的影响； 预防再次急性加重的发生。 l稳定期： 减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改善健 康状况； 降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急性加 重及减少病死率。 慢阻肺的评估慢阻肺的评估 l早期诊断依据：CT和肺功能 l管理方法：肺功能、症状评分 l峰速仪、心肺功能测试、6分钟步行实 验 l指脉氧监测 管理展望管理展望 l建立患者-家庭-医护慢阻肺管理网络平 台 l建立患者QQ群，微信公共平台 l远程慢阻肺医疗管理及健康教育 SOAP病历病历 l是美国临床药师协会推荐的药历书写格式， 事实上这也是美国绝大多数药师采用的一 种格

6、式，也称为SOAP药历。 lSOAP准则(Subjective-Objective- Assessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分 类法中,用来组织结构化的社区医疗病历。 lICPC（基层医疗国际分类） SOAP病历内涵病历内涵 lS(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药 史等； lO(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命 体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、 血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等； lA(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程 的分析与评价； lP(Plan)：即治疗

7、方案，包括选择具体的药品名称、 给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及 用药指导的相关建议。 慢阻肺慢阻肺SOAP病历范例病历范例 l一般项目 l档案号： 身份证号： 建档日期： 建档医生： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民族： 职业： 教育程度： 婚姻状况： 付费类型： 家庭现住址： 家庭电话： 本人联系电话： 可提供照顾者姓名及联系电话： 慢阻肺慢阻肺SOAP病历范例（病历范例（S） l72岁男性患者 l主诉：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困难3天。 l病史：患者于入院前20年无明显诱因出现咳嗽，咳痰，少 量白色粘痰，冬春季易发，每于受凉、感冒后上述症状明 显加重

8、，并逐渐出现活动后气短。间断服用氨茶碱治疗， 症状时有反复。前后住院治疗3次。于入院前3天劳累后出 现呼吸困难，平卧位时加重。痰量明显增加，并出现黄色 脓痰。服用氨茶碱，沙丁胺醇后缓解不明显。 l吸烟40年，1520支/天，不饮酒；无高血压；无打鼾；不 喜运动。 父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感 染；妻女体健。 慢阻肺SOAP病历范例（O） l查体、辅助检查： lT 36.4 ，P 106 次/分，R26次/分 BP 130/80 mmHg， W 70kg。 l神志清楚，精神可，情绪稍紧张。口唇发绀，颈静脉无怒 张，无颈抵抗；呼吸26次/分，节律规整，双肺呼吸音粗， 可闻及哮鸣音及

9、湿性啰音。心率106次/分，心律齐，各瓣 膜区未闻及杂音，心脏叩诊浊音界不大。腹部查体未见异 常。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征（-）。 l血常规12.2X109 N 80%，肝功能正常，肌酐（Scr）76 mol/L； l肺功能吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC=0.65， FEV1占 预计值62% GOLD2017关于慢阻肺定义 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见的可预防和可是一种常见的可预防和可 治疗的疾病治疗的疾病,特点是持续的特点是持续的 呼吸道症状和气流受限呼吸道症状和气流受限,通通 常是由于接触了大量的有常是由于接触了大量的有 害颗粒或气体引起害颗粒或气体引

10、起气道和气道和/ 或肺泡异常或肺泡异常。 慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议2017 GOLD 2017 诊断标准诊断标准 l暴露于危险因素：吸烟史和（或）环境职 业污染及生物燃料接触史。 l呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰。 l吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%。 l肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。 l胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度 及与其他肺部疾病鉴别。 l除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。 慢阻肺慢阻肺SOAP病历范例病历范例（A） l诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 l评价：对照定义与诊断标准，该患者有吸 烟史，呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，吸入 支气管舒张剂后FEV1/F

11、VC70%。慢性阻 塞性肺疾病急性加重期诊断成立，但患者 是否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功 能不全等并发症需行相关检查进一步明确。 慢阻肺慢阻肺SOAP病历范例病历范例（P） l诊断计划： l1.是否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能不 全并发症需行胸片、心电图、心脏超声心动图、 腹部B超检查等进一步明确； l2.是否细菌感染需行痰培养及降钙素原检查； l3.是否合并呼吸衰竭需行动脉血气分析检查； l4.是否有营养不良、肝功能、肾功能异常需化验 肝肾功等； 慢阻肺慢阻肺SOAP病历范例（病历范例（P） l治疗计划：1.控制职业性和环境污染。2. 药物治疗，包括2受体激动剂、抗胆碱药、 茶碱

12、、激素、磷酸二酯酶-4抑制剂白三烯受 体抑制剂等。3.祛痰剂。4.抗生素。5.呼吸 支持。6.氧疗。7.健康教育。 l具体选择应进行评估。 综合评估综合评估 l应综合症状评估、肺功能分级和急性加重 的风险。 l目的是改善慢阻肺的疾病管理。 l目前临床上采用mMRC分级或CAT评分作 为症状评估方法，mMRC分级2 级或CAT评分10分表明症状较重。 通常没有必要同时使用2种评估方法。 慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估 l应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险 组别特征风险 症状肺功能分级（级）急性加重（次/年）呼吸困难分级（级）CAT评分 （分） A组 低少2210 B组低多22 10 C

13、组高少2210 D组高 多2210 气流受限严重程度的肺功能分级气流受限严重程度的肺功能分级 lFEV1占预计值% 肺功能分级 气流受限程度FEV1占预计值% 级轻度80% 级中度50%79% 级重度30%50% 级极重度30% 慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐 方案 组别组别 首选方案首选方案次选方案次选方案替代方案替代方案 A组 SAMA（需要时）或SABA（需要 时） LAMA或LABA或SAMA和SABA 茶碱 B组LAMA或LABALAMA和LABASABA和（或）SAMA茶碱 C组ICSLABA或LAMALAMA和LABA PDE-4抑制剂 SABA和（或） SAMA茶碱 D组ICSL

14、ABA或LAMA ICS和LAMA 或ICSLABA和 LAMA或ICSLABA和PDE-4 抑制剂 或LAMA和LABA或 LAMA和PDE-4抑制剂 羧甲司坦 SABA和（或）SAMA 茶碱 抗菌药物治疗的指征抗菌药物治疗的指征 l呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰 是3个必要症状； l脓性痰在内的2个必要症状； l需要有创或无创机械通气治疗。 住院治疗 l 住院治疗的指征： l症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难； l重度慢阻肺； l出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外 周水肿） ； l有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失 常）； l初始治疗方案失败； l高龄；

15、l诊断不明确； l院外治疗无效或条件欠佳。 呼吸生理治疗呼吸生理治疗 营养支持营养支持 教教 育育 帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施 体重指数下降是影响体重指数下降是影响COPDCOPD死亡率的一个独立死亡率的一个独立 的危险因素的危险因素 少食多餐少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 COCO2 2 肌肉训练肌肉训练 全身性运动：步行、趴楼、踏车全身性运动：步行、趴楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等 精神治疗精神治疗 教育与管理教育与管理 通过教育与管理可以提高患者和有关人员对慢阻肺的认识 及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强预防措施， 减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量。 主