重症监护室的感染控制

1、 重症监护病房重症监护病房(ICU)是一个集中救治危重患是一个集中救治危重患 者的特殊场所。我国有资料表明，者的特殊场所。我国有资料表明，ICU的床位仅的床位仅 占全院床位的占全院床位的5，患者数不足全院的，患者数不足全院的10， ICU感染却超过全院医院感染的感染却超过全院医院感染的20。随着医疗。随着医疗 技术的发展技术的发展,ICU患者的抢救成功率大大提高患者的抢救成功率大大提高,但但 越来越多的医疗干预措施越来越多的医疗干预措施,尤其是侵入性操作已尤其是侵入性操作已 经成为医院感染发生的危险因素。经成为医院感染发生的危险因素。 医院感染事件回顾医院感染事件回顾 v深圳妇儿医院切口事件深

2、圳妇儿医院切口事件 v1998年年4月至月至5月，深圳妇儿医院发生了严重月，深圳妇儿医院发生了严重 的医院感染事件，在该院接受手术的的医院感染事件，在该院接受手术的292例例 病人中发生术后伤口龟型结核分枝杆菌感染病人中发生术后伤口龟型结核分枝杆菌感染 158例，切口感染率达例，切口感染率达54.11%。 医院感染事件回顾医院感染事件回顾 v西安交大一附属医院感染爆发事件西安交大一附属医院感染爆发事件 v2008年年9月月3日起，日起，9名新生儿相继出现发热、名新生儿相继出现发热、 心率加快、肝脾肿大等临床症状，心率加快、肝脾肿大等临床症状，8名发生名发生DIC 相继死亡。相继死亡。 v安徽省

3、宿州市立医院眼球事件安徽省宿州市立医院眼球事件 v2005年年12月月13日，安徽省宿州市市立医院发生日，安徽省宿州市市立医院发生10 例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染， 其中其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。 一一 限制人员随意进出入限制人员随意进出入 二二 加强重症监护室的消毒管理加强重症监护室的消毒管理 三三 呼吸机消毒管理呼吸机消毒管理 四四 加强患者的护理加强患者的护理 五五 严格执行手卫生规范严格执行手卫生规范 六六 加强环境管理加强环境管理 七七 做好生物学监测做好生物学监测 八

4、八 做好隔离工作做好隔离工作 一一 限制人员随意出入限制人员随意出入 工作人员进入重工作人员进入重 症监护病房需洗手、症监护病房需洗手、 穿专用的工作服、戴穿专用的工作服、戴 帽子、换鞋、进行无帽子、换鞋、进行无 菌操作时戴口罩。工菌操作时戴口罩。工 作人员患呼吸道疾病作人员患呼吸道疾病 或手部有感染时，应或手部有感染时，应 暂离病房。非工作人暂离病房。非工作人 员必须进入时，应先员必须进入时，应先 洗手、穿隔离衣，戴洗手、穿隔离衣，戴 帽子、口罩、换鞋或帽子、口罩、换鞋或 穿鞋套。穿鞋套。 二二 加强重症监护室的消毒管理加强重症监护室的消毒管理 病房消毒：空气消毒机每日定时消毒两次病房消毒：

5、空气消毒机每日定时消毒两次(早、早、 晚各晚各1次次)，每次，每次1h，如遇特殊情况可随时消毒。，如遇特殊情况可随时消毒。 每日早对浸泡止血带、湿化瓶、体温计等的消毒每日早对浸泡止血带、湿化瓶、体温计等的消毒 液进行监测并登记。每日早、晚用清水擦拭地面、液进行监测并登记。每日早、晚用清水擦拭地面、 桌面、物表、床单元、医疗器械等。当桌面、物表、床单元、医疗器械等。当ICU医院医院 感染暴发或有多重耐药菌流行时，应用含氯消毒感染暴发或有多重耐药菌流行时，应用含氯消毒 液液(浓度浓度1000 mgL)擦拭地面、桌面、物表、床擦拭地面、桌面、物表、床 单元、医疗器械等。拖把分区擦拭后分区晾挂并单元、

6、医疗器械等。拖把分区擦拭后分区晾挂并 有醒目标志。护士长每日督查执行情况。有醒目标志。护士长每日督查执行情况。 三三 呼吸机的消毒管理呼吸机的消毒管理 1、呼吸机外表面清洁消毒、呼吸机外表面清洁消毒 包括界面、键盘、万向臂架、高压气源管路等包括界面、键盘、万向臂架、高压气源管路等 用湿润的纱布擦拭既可（日一次）。污染严重的用湿润的纱布擦拭既可（日一次）。污染严重的 呼吸机用呼吸机用75%医用酒精擦拭，触摸屏操作面板应医用酒精擦拭，触摸屏操作面板应 用湿润的纱布（日一次），切勿使液体进入呼吸用湿润的纱布（日一次），切勿使液体进入呼吸 机内部。机内部。 2、呼吸机外置回路清洗消毒、呼吸机外置回路清

7、洗消毒 包括呼吸机管路、螺纹管、湿化器、集水杯、包括呼吸机管路、螺纹管、湿化器、集水杯、 雾化器。雾化器。 （1）呼吸机管路：如果管路中有痰痂或血渍等，需要使专用）呼吸机管路：如果管路中有痰痂或血渍等，需要使专用 水槽，用酶液浸泡后用专用刷彻底清洁干净，然后再将管水槽，用酶液浸泡后用专用刷彻底清洁干净，然后再将管 路浸泡在有效的消毒液中（戊二醛），浸泡时将其全部浸路浸泡在有效的消毒液中（戊二醛），浸泡时将其全部浸 泡在消毒液中，管路不应有死弯或单独封装进行环氧乙烷泡在消毒液中，管路不应有死弯或单独封装进行环氧乙烷 灭菌。消毒后需要用无菌水或当日煮沸的饮用水清洗，再灭菌。消毒后需要用无菌水或当日

8、煮沸的饮用水清洗，再 经烘干或吹干，装入清洁袋内干燥保存备用。经烘干或吹干，装入清洁袋内干燥保存备用。 【3】卫生部清洗消毒及灭菌效果监测标准s2009 （2）湿化液和内衬过滤纸应每天更换）湿化液和内衬过滤纸应每天更换,湿化器使用完毕应浸湿化器使用完毕应浸 泡消毒晾干后备用。泡消毒晾干后备用。 （3) 集水杯：集水杯中的冷凝水应及时清除（有水就清除），集水杯：集水杯中的冷凝水应及时清除（有水就清除）， 接水碗应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至接水碗应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至 气管插管或呼吸机内（冷凝水应按污物处理，不可随意倾气管插管或呼吸机内（冷凝水应按污物处理，不

9、可随意倾 倒）。倒）。 3、呼吸机内置回路清洗消毒应由工程师定期保养检修，、呼吸机内置回路清洗消毒应由工程师定期保养检修， 时间按各厂商要求而定，定期更换皮囊、皮垫、细时间按各厂商要求而定，定期更换皮囊、皮垫、细 菌过滤网。呼吸机每工作菌过滤网。呼吸机每工作1000小时，应全面进行检小时，应全面进行检 修及消耗品的更换。修及消耗品的更换。 4、呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网：每日清洗、呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网：每日清洗 以防灰尘堆积造成细菌繁殖。以防灰尘堆积造成细菌繁殖。 5、呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气过滤网、呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气过滤网、 冷却风扇过

10、滤器、防尘网等根据厂家要求按需清洗冷却风扇过滤器、防尘网等根据厂家要求按需清洗 更换。经过消毒、装机、检测、校对后的呼吸机处更换。经过消毒、装机、检测、校对后的呼吸机处 于完好备用状态，需套上防灰罩，并挂上于完好备用状态，需套上防灰罩，并挂上“备用状备用状 态态”的标牌，放置在清洁、整齐、通风的房间内准的标牌，放置在清洁、整齐、通风的房间内准 备用于临床。备用于临床。 6、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎是呼吸内科最常见的并呼吸机相关性肺炎是呼吸内科最常见的并 发症之一，以革兰阴性菌感染为主，是造成院发症之一，以革兰阴性菌感染为主，是造成院 内感染的主要原因。由于目前病原菌

11、耐药性普内感染的主要原因。由于目前病原菌耐药性普 遍存在，有效治疗的药物不多，因此发生后患遍存在，有效治疗的药物不多，因此发生后患 者住院时间延长，相应的医疗费用增加，可使者住院时间延长，相应的医疗费用增加，可使 机械通气的成功率大大降低，严重者可导致死机械通气的成功率大大降低，严重者可导致死 亡亡 。究其原因，患者自身体质较差、。究其原因，患者自身体质较差、 抵抗力抵抗力 较低及医院滥用抗生素外，呼吸机的质量管理较低及医院滥用抗生素外，呼吸机的质量管理 不合格也是其中一个重要方面。不合格也是其中一个重要方面。 一、一、ICU内患者医院感染以肺部感染居首位。发生肺部内患者医院感染以肺部感染居首

12、位。发生肺部 感染的主要危险因素是：意识障碍、仰卧位、机械通气、感染的主要危险因素是：意识障碍、仰卧位、机械通气、 鼻饲饮食等。鼻饲饮食等。 1 1、仰卧位增加了患者细菌吸人和下呼吸道定植的危仰卧位增加了患者细菌吸人和下呼吸道定植的危 险性，而半卧位则可预防。故对昏迷患者应定时翻身拍险性，而半卧位则可预防。故对昏迷患者应定时翻身拍 背背1次次/2h。如无禁忌症将床头抬高。如无禁忌症将床头抬高3045。 2 2、鼻饲时为防止吸人性肺炎，应保持呼吸道通畅。鼻饲时为防止吸人性肺炎，应保持呼吸道通畅。 鼻饲前要吸净气管内痰液及分泌物，防止吸痰呛咳，引鼻饲前要吸净气管内痰液及分泌物，防止吸痰呛咳，引 起

13、憋气从而使腹内压增高引起返流。进食时如无禁忌症起憋气从而使腹内压增高引起返流。进食时如无禁忌症 可抬高床头可抬高床头90 。鼻饲完毕后保持半卧位。鼻饲完毕后保持半卧位30-60min， 防止食物返流误吸。长期插管鼻饲者应常规对患者进行防止食物返流误吸。长期插管鼻饲者应常规对患者进行 口、鼻腔护理，每天至少口、鼻腔护理，每天至少2次。胃管每周更换次。胃管每周更换1次次(于晚于晚 上拔出，次日晨间再由另一鼻孔插入上拔出，次日晨间再由另一鼻孔插入)。鼻饲用杯、注射。鼻饲用杯、注射 器等每天清洁消毒器等每天清洁消毒1次。次。 四加强患者的护理四加强患者的护理 3、为预防呼吸机相关性肺炎，严格掌握气管、

14、为预防呼吸机相关性肺炎，严格掌握气管 插管或切开的适应症。建立人工气道患者每天应插管或切开的适应症。建立人工气道患者每天应 进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管 天数。加强机械通气患者呼吸机的管理，对呼吸天数。加强机械通气患者呼吸机的管理，对呼吸 机管路进行有效的清洁消毒。呼吸机螺纹管每周机管路进行有效的清洁消毒。呼吸机螺纹管每周 更换更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化 器中须使用无菌水，每器中须使用无菌水，每24 h更换更换1次。积水杯中的次。积水杯中的 冷凝水应及时倒掉，千万不可使冷凝水流向患者

15、。冷凝水应及时倒掉，千万不可使冷凝水流向患者。 人工气道吸痰应严格执行无菌操作。人工气道吸痰应严格执行无菌操作。 二、二、ICUICU多数患者应用留置尿管，护理人员应注意预防多数患者应用留置尿管，护理人员应注意预防 留置导尿引起的尿路感染。留置导尿引起的尿路感染。 （一）插管前（一）插管前 1严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留 置导尿。置导尿。 2仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿， 不应使用。不应使用。 3根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、根据年龄、性别、尿道情况选择合适

16、的导尿管口径、 类型。成年男性宜选类型。成年男性宜选16 F，女性宜选，女性宜选14 F。 4对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 （二）插管时（二）插管时 1使用使用00501 %聚维酮碘聚维酮碘(碘伏碘伏)棉球消棉球消 毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重 复使用。复使用。 2插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔， 避免尿道黏膜损伤。避免尿道黏膜损伤。 （三）插管后（三）插管后 1集尿袋不应高于膀胱水平，并及时清空袋中集尿袋不应高于膀胱水平，并及时清空袋中 尿液

17、。尿液。 2保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打 开导尿管与集尿袋的接口。如必须打开，打开前开导尿管与集尿袋的接口。如必须打开，打开前 后洗手并消毒连接处。后洗手并消毒连接处。 4不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐 水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。 5疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。 6保持尿道口清洁，女患者用保持尿道口清洁，女患者用005的碘伏消的碘伏消 毒棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用毒棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用005的碘的碘

18、 伏消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，伏消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，2次次d。 每周换集尿袋每周换集尿袋2次次(周一及周四周一及周四)定时排空集尿袋，定时排空集尿袋， 并记录尿量。使用反逆流的导尿管，每并记录尿量。使用反逆流的导尿管，每2周更换周更换1 次。次。 7导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时， 应更换导尿管。应更换导尿管。 8疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应 先更换导尿管。先更换导尿管。 9应每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导应每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导 尿管。尿管。 三、三、

19、 ICU多数患者应用深静脉置管，护理人员应加强多数患者应用深静脉置管，护理人员应加强 预防血管内导管引起的相关性感染。预防血管内导管引起的相关性感染。 （一）置管时（一）置管时 1、插管部位铺大无菌单；操作人员戴帽子、口罩，、插管部位铺大无菌单；操作人员戴帽子、口罩， 穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴手套，置管穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴手套，置管 过程中手套意外破损应立即更换。过程中手套意外破损应立即更换。 2、选择合适的穿刺点，成人首选锁骨下静脉，避免、选择合适的穿刺点，成人首选锁骨下静脉，避免 使用股静脉。使用股静脉。 3宜采用宜采用2氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。氯己定乙醇

20、制剂消毒穿刺点皮肤。 4宜选用内层含有抗菌成分的导管。宜选用内层含有抗菌成分的导管。 5患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾 病，感染或携带有病，感染或携带有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 （二）插管后（二）插管后 1应用无菌专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，多汗、渗血患者宜选无应用无菌专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，多汗、渗血患者宜选无 菌纱布。菌纱布。 2敷料更换间隔时间：无菌纱布为敷料更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至天，专用贴膜可至7

21、天，但敷料出天，但敷料出 现潮湿、松动、污染时应立即更换。现潮湿、松动、污染时应立即更换。 3接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套， 但不能以手套代替手卫生。但不能以手套代替手卫生。 4. 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。 5. 患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。 6. 输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换输液器。输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换输液器。

22、 7. 对无菌操作不严的紧急置管，应在对无菌操作不严的紧急置管，应在48 h内更换导管，选择另一穿刺点。内更换导管，选择另一穿刺点。 8. 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更 换导管。换导管。 9. 应每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。应每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。 五五 严格执行手卫生规范严格执行手卫生规范 能掌握正确洗手技术的护士仅占能掌握正确洗手技术的护士仅占20. 5%,其中其中 有有42%的护士漏洗的护士漏洗指背指背, 63. 5%的护士漏洗的护士漏洗拇指拇指, 75. 5%的护士

23、漏洗的护士漏洗指尖指尖, 4%的护士漏洗的护士漏洗指缝。指缝。 【8】 卫生部消毒技术规范s 五 严格执行手卫生规范 六六 加强环境管理加强环境管理 ICU内医院感染的环境因素不容忽视，为内医院感染的环境因素不容忽视，为 危重患者建立一个安静、舒适、适宜的环境，危重患者建立一个安静、舒适、适宜的环境， 室温控制在室温控制在22一一24，相对湿度，相对湿度55一一65 ，在患者的病情允许及室外温度合适的情况，在患者的病情允许及室外温度合适的情况 下每日晨开窗通风下每日晨开窗通风30 min。室内禁止放干花、。室内禁止放干花、 鲜花及盆栽植物。室内及走廊禁止铺地毯。鲜花及盆栽植物。室内及走廊禁止铺

24、地毯。 七 做好生物学监测 ICU每季对病房空气、物表、工作人每季对病房空气、物表、工作人 员手、呼吸机管道、氧气湿化瓶进行采样员手、呼吸机管道、氧气湿化瓶进行采样 监测，如不合格，积极查找原因，采取措监测，如不合格，积极查找原因，采取措 施，直到合格为止。当怀疑医院感染暴发施，直到合格为止。当怀疑医院感染暴发 与医务人员手卫生有关时，应及时进行监与医务人员手卫生有关时，应及时进行监 测，并进行相应致病性微生物的监测。测，并进行相应致病性微生物的监测。 八 做好隔离工作 应将感染患者与非感染患者分开。特殊感应将感染患者与非感染患者分开。特殊感 染患者单间安置，并按疾病传播的种类做好标染患者单间

25、安置，并按疾病传播的种类做好标 识，用物专人专用，工作人员相对固定。实践识，用物专人专用，工作人员相对固定。实践 证明，要想有效控制证明，要想有效控制ICU院内感染，不仅需要院内感染，不仅需要 制订完善的制度，合理的病房布局，充足的人制订完善的制度，合理的病房布局，充足的人 力、物力、财力投入，还需要加强医务人员的力、物力、财力投入，还需要加强医务人员的 院感控制意识，更重要的是人人重视、人人参院感控制意识，更重要的是人人重视、人人参 与院感控制，养成自觉遵守的习惯。护理人员与院感控制，养成自觉遵守的习惯。护理人员 做为做为ICU一支庞大的队伍，更是责无旁贷。一支庞大的队伍，更是责无旁贷。 L

26、OGO 重症监护病房重症监护病房(ICU)是一个集中救治危重患是一个集中救治危重患 者的特殊场所。我国有资料表明，者的特殊场所。我国有资料表明，ICU的床位仅的床位仅 占全院床位的占全院床位的5，患者数不足全院的，患者数不足全院的10， ICU感染却超过全院医院感染的感染却超过全院医院感染的20。随着医疗。随着医疗 技术的发展技术的发展,ICU患者的抢救成功率大大提高患者的抢救成功率大大提高,但但 越来越多的医疗干预措施越来越多的医疗干预措施,尤其是侵入性操作已尤其是侵入性操作已 经成为医院感染发生的危险因素。经成为医院感染发生的危险因素。 医院感染事件回顾医院感染事件回顾 v西安交大一附属医院感染爆发事件西安交大一附属医院感染爆发事件 v2008年年9月月3日起，日起，9名新生儿相继出现发热、名新生儿相继出现发热、 心率加快、肝