老年人健康档案

1、编号 - -居民健康档（老年人健康管理）县（市、区）（镇）居民组姓 名: 户籍地址: 联系电话: 责任医生: 建档单位: 建档人: 建档时间:华亭县卫生局印制个人基本信息表性别0未知的性别1男 2女9未说明的性别出生 日期 身份证 号工作单位本人电 话联系人姓名联系 人电 话常住类 型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型4 AB型 5不详/ RH阴性：1否 2 是 3不详 / 文化程 度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4咼中/技校/中专 5大学 专科及以上 6不详姓名:编号口-口口职 业1玉家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3 办事人员和有关人

2、员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、 水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状 况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费 用支付方 式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗/ /4贫困救助 5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其他药物过敏 史1无 有：2青霉素 3磺胺4链霉素厂廿汕 / / /5其他暴露史1无 有：2化学品 3毒物4射线 / / 1无 2高血压 3糖尿病 6恶性肿瘤4冠心病5慢性阻塞性肺疾病疾 病7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传 染病12职业病13其他既 往 史确诊时间

3、 诊时间确诊时间 诊时间年 月/ 年 月1年 月/ 年 月确诊时间确诊时间年月/ 确年月/ 确手 术1无 2有：名称1时间时间/名称2 外1无 2有：名称1时间/名称2 伤时间输 血1无 2有：原因1时间时间/原因2 父亲 / / / / / 母亲 / / / / / 家族 史兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1无2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7脑卒中C 丰,蛀今出、亡、宀C 、宀A口T 虫A A AP 工m大 Ea o 廿 /山8重性精神疾7内9结核病IU肝炎II 先人畸形12 其他遗传病 史1无2有:疾病名称残疾情 况1无残疾2视力残

4、疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 / / / / /6智力残疾7精神残疾 8其他残疾口生活环 境*厨房排风设施匚1无2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤3天然气 4沼气 5 匚柴火6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水3井水 4河湖水 匚5塘水6其他厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式3马桶 4露天 匚 粪坑5简易棚厕禽畜栏1单设2室内3室外匚健康体检表姓名:体检日期责任医生检查项目编号口-口口1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9 呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻 木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花2

5、3耳鸣24乳房胀痛25其 他 / / / / / / / / / 体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体 重kg腰围cm体质指数 （BMI ）Kg/m 2老年人健康 状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意5不满意老年人生 活自理能力自我评估1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（19口分）老年人认知功能*老年人情感状态*体育锻炼饮食习惯吸烟情况饮酒情况职业病危害 因素接触史1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分1粗筛阴性2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率每次锻炼时 间锻炼方式1每天 2每

6、周一次以上3偶尔4不锻炼分钟坚持锻炼时间1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐 / / 5嗜油6嗜糖 吸烟状况日吸烟量 开始吸烟年 龄 饮酒频率 日饮酒量1从不吸烟 吸烟 平均岁戒烟年龄是否戒酒开始饮酒年 龄饮酒种类2已戒烟1从不2偶尔 3经常4每天平均1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄: 岁年内是否曾1是2 否1白酒2啤酒3红酒4黄酒5 / / / 其他/毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有1无2有（工种从业时间年）口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿 一1 3龋齿 一1 4义齿（假牙 咽部1无充血

7、2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作眼底*1正常 2异常皮 肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他巩 膜1正常 2黄染3充血4其他淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常罗音：1无2干罗音 3湿罗音4其他心 脏心率次/分钟 心律：1齐2不 齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏 动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触

8、及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异口常5其他孚L 腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺 / / / 包块5其他/ 妇科*外阴1未见异常2异常口阴道1未见异常2异常宫颈1未见异常2异常口宫体1未见异常2异常附件1未见异常2异常其他*查 体脏 器 功 能血常规*尿常规*空腹血糖*心电图*尿微量白蛋白*大便潜血* 糖化血红蛋 白* 乙型肝炎 表面抗原*肝功能*肾功能*血脂*胸部X线片*B 超 *宫颈涂片*中医体质辨识*其 他 *平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质血红蛋白g/L白细胞板X 109/L其他_尿蛋白血其1正常 2异常1阴性 2阳

9、性1阴性 2阳性 血清谷丙转氨酶=U/L白蛋白a mol/L结合胆红素 血清肌酐mmol/L尿糖mmol/L 或mg/dLu/lg/L尿酮体_ U mol/L a mol/Lmmol/L mmol/Lmmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇1正常 2异常1正常 2异常X 109/L血小尿潜m_g/dL血清谷草转氨酶总胆红素血尿素氮甘油三浓度mmol/L mmol/L1是 2基本是1是 2倾向是1是 2倾向是1是 2倾向是1是 2倾向是1是 2倾向是1是 2倾向是1是 2倾向是1是 2倾向是日 日 日现存主要 健康问题住院治疗情况主要用药情况健康脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血

10、5 短其性脑缺血发作 / / / /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎口 6慢他肾炎 / / / /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 6充血性心力衰竭T其他 / / / /血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 / / 口眼部疾病4其发现2视网膜出血或渗出3视乳头水 / / 肿4白内障/ / 神经系统疾1未他现2有其他系统疾1未发现2有医疗机构名入/出院日期病案号原因称住院史家庭 病床史药物名称31体检无异常2有异常 异常1异常2异常3 一异常建/撤床日期接种日期医疗机构名用药时间病案号服药依从性1规律 2间断3不服药接种机构1纳入慢性病

11、患者健康管理2建议复查3建议转诊危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食4锻炼5减体重(目标老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总 后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。评估事项内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评 分(1 )进餐：使用餐具 将饭菜送入口、咀嚼、 吞咽等活动评分独立完 成00需要协助， 如切碎、搅 拌食物等3完全需 要帮助5(2)梳洗：梳头、洗 脸、刷牙、剃须洗澡等 活动评分独立完 成0能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃 须等；洗 澡需要协助1在协助下 和适当的 时间内，能完成部分 梳洗活动3完全需 要帮助7(3 )穿衣：穿衣裤、 袜子、鞋子等活动评分独立完 成00需要协助， 在适当的 时间内完 成部分穿 衣3完全需 要帮助5(4)如厕：小便、大 便等活动及自控不需协 助，可 自控偶尔失 禁，但基 本上能如