索本寻根心肺复苏ABC之溯源与展望

1、索本寻根索本寻根:心肺复苏心肺复苏abc之溯源与展望之溯源与展望中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院解放军医学院解放军医学院北京北京301301医院医院急诊科急诊科 孟庆义孟庆义 emergency department of chinese pla general hospital2o 二谛二谛 : : 即真谛和俗谛。即真谛和俗谛。n中观派的基本思想是缘起性空论，认为世间出世间万事万物，都是由众多因素相依相持而形成的，是有，称假有，这就是世俗谛，没有独立不变的自性，是空，称性空，这就是真谛，所以真俗二谛，就是空、有二谛。这是就外在的物境而言。o以主观认识而论，谓世俗谛是有，以主观认识而论

2、，谓世俗谛是有，这是世间一般人的常识见解；言这是世间一般人的常识见解；言真谛为空是二乘圣者特有的超世真谛为空是二乘圣者特有的超世见解。见解。3历史回顾历史回顾o古老的心肺复苏方法：古老的心肺复苏方法：o 保温和加温的方法保温和加温的方法o 唤醒法和刺激法，针刺唤醒法和刺激法，针刺人中，乙醚人中，乙醚o还处于朴素唯物主义及还处于朴素唯物主义及形而上学的范畴形而上学的范畴4现代复苏术现代复苏术o1958年年 safar 口对口人口对口人工呼吸法工呼吸法o1960年年 kouwenhoven 心外心外按压按压o1956年年 zoll 体外体外电除颤法电除颤法 三者构成了现代复苏术的三大要素三者构成了

3、现代复苏术的三大要素5o aha新版指南还取消了“看、听和感觉呼吸”建议：2005版指南建议在开放气道后评估呼吸，n而在“c-a-b”程序中，单人施救者在检查是否发生心脏骤停的同时即完成了对呼吸的快速检查，在进行30次胸外按压后，开放患者气道需进行2次人工呼吸。o 2005版指南建议医务人员尝试触摸患者脉搏，而新版指南中建议施救者在不确定是否有脉搏的情况下应进行胸外按压。6a.a.开放气道开放气道o 要尽可能平卧于硬板床要尽可能平卧于硬板床上；上；o 头不能高于胸部水平头不能高于胸部水平；o 院内抢救还要考虑脱光院内抢救还要考虑脱光患者的衣服；患者的衣服；o 推额推额抬颈抬颈法，推额提颏法，推

4、额提颏法，提颌法。法，提颌法。7推额提颏法推额提颏法8提颌法提颌法9b.b.口对口人工呼吸口对口人工呼吸o先吹入先吹入2次。时间大于次。时间大于1s。o将胸外按压与通气比由过去将胸外按压与通气比由过去15 2改为改为30 2。2010: 心肺复苏程序重大变化：c-a-b 代替 a-b-c* （也适用于医务人员）n施救者应在进行急救人工呼吸前开始胸部按压(c-a-b而非a-b-c)。以30次按压开始cpr，而非先进行2次通气，可以缩短第一次按压前的延迟。n如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行 hands-only.（单纯胸外按压）的心肺复苏并启动呼叫ems。o还可采用口对鼻、气管造口、屏护装置

5、、口咽通气管等方法。还可采用口对鼻、气管造口、屏护装置、口咽通气管等方法。o压迫环状软骨（压迫环状软骨（sellick手法）极为有用。手法）极为有用。n 2005版指南建议在保证人工呼吸和按压的前提下，对深度昏迷患者采版指南建议在保证人工呼吸和按压的前提下，对深度昏迷患者采用环状软骨加压，而新版指南不建议对心脏骤停患者常规性采用环状软骨用环状软骨加压，而新版指南不建议对心脏骤停患者常规性采用环状软骨加压。加压。10 sellick手法11o 吹气后，吹气后，头应转向胸部头应转向胸部，观察患者的呼吸情况，并，观察患者的呼吸情况，并防止施术者吸入患者呼出的含高二氧化碳的气体。防止施术者吸入患者呼出

6、的含高二氧化碳的气体。o 口对口呼吸时不能太用力，以免造成牙龈出血。口对口呼吸时不能太用力，以免造成牙龈出血。o 口对口人工呼吸只是一个口对口人工呼吸只是一个临时措施临时措施， 因为吸入氧因为吸入氧只有只有17%，对于长时间心肺复苏，这远达不到足够，对于长时间心肺复苏，这远达不到足够动脉血氧合的标准。动脉血氧合的标准。12“ b ” breathing support13c.c.胸外按压胸外按压o肘固定，臂伸直，肘固定，臂伸直，两肩的位置正对两肩的位置正对手手。o手掌根部的手掌根部的长轴长轴应放在胸骨的应放在胸骨的长轴长轴上。上。o胸骨应该下压近胸骨应该下压近1.52英寸。英寸。o按压时间为压

7、放周期的按压时间为压放周期的50%时。时。o胸部按压频率每分钟胸部按压频率每分钟100次。次。o双手不应离开胸壁。双手不应离开胸壁。14“c” circulation“c” circulation151 1 按压位置按压位置o 压迫的位置压迫的位置不必太精确不必太精确，只要把双手放在剑突上，只要把双手放在剑突上方即可。新指南为两乳头连线。方即可。新指南为两乳头连线。o 压在剑突上可能造成肝撕裂，且胸腔挤压效果不压在剑突上可能造成肝撕裂，且胸腔挤压效果不明显。明显。o 对于不准许将手放在胸骨上的病人，放在胸壁其对于不准许将手放在胸骨上的病人，放在胸壁其它部位效果也不错，如左右半胸各放一只手。每它

8、部位效果也不错，如左右半胸各放一只手。每次挤压一般应使胸骨下降次挤压一般应使胸骨下降46cm，做起来并不困，做起来并不困难难。162 2 按压频率按压频率o 研究结果表明按摩频率每分钟在研究结果表明按摩频率每分钟在40120次次之间，随着胸外按摩频率的增加，心输出之间，随着胸外按摩频率的增加，心输出量也增加。如超过量也增加。如超过120次次,冠脉血流量下降。冠脉血流量下降。o 因此目前推荐频率多为因此目前推荐频率多为80120次分。次分。173 3 压迫持续时间压迫持续时间o 在较慢的压迫频率时，向下在较慢的压迫频率时，向下压持续的时间占总时间的压持续的时间占总时间的5060，较短时间的压迫，

9、较短时间的压迫更能提高心排出量。更能提高心排出量。o 当压迫频率比较快时，这种当压迫频率比较快时，这种差别不明显。差别不明显。o 压：放周期压：放周期=1：1（50%） 或或3：2（60%）184 4 压迫加速度压迫加速度o “快速冲击快速冲击”(high impulse)性的心外按摩，性的心外按摩，即即提高起始阶段的压迫提高起始阶段的压迫加速度加速度，可获得较高的，可获得较高的收缩压和舒张压，心脑收缩压和舒张压，心脑灌注也增加灌注也增加。195 5 按压距离按压距离o 能量守衡定律：能量守衡定律：胸外胸外按压作用于胸部的能量等于推按压作用于胸部的能量等于推动血液循环总能量。前者等于动血液循环

10、总能量。前者等于作用力与按压距离的乘积；作作用力与按压距离的乘积；作用力等于加速度和质量的乘积。用力等于加速度和质量的乘积。o胸外按压时推动血液循环的胸外按压时推动血液循环的总总能量与能量与按压加速度按压加速度、胸部质量胸部质量和和按压距离按压距离成正比。成正比。o新方法：吸盘式按摩法新方法：吸盘式按摩法,冲击式冲击式按摩法等。按摩法等。20o按压速率从“约100次/分”变更为“至少100次/分”。n胸外按压次数对于促进心脏骤停患者恢复自主循环以及生还后的神经系统功能康复至关重要重要，多数研究显示给予更多按压可提高生存率。o 按压幅度从“成人、儿童、婴儿胸骨下陷45 cm”变更为“成人胸骨下陷

11、至少5 cm，n婴儿、儿童胸骨下陷至少为胸部前后径的1/3（分别约为4 cm和5 cm）”。新版指南的作者认为，给出多个建议幅度可能导致施救者理解和记忆上得到困难，所以新版指南只给出一个统一的建议幅度。现有研究表明，按压至少5 cm比4 cm更加有效。o保证每次按压后胸部回弹o尽可能避免胸外按压中断：n每分钟实际胸外按压次数由胸外按压速率、按压中断次数如开放气道、进行人工呼吸或进行自动体外除颤器（aed）分析以及持续时间共同决定，其中减少胸外按压中断次数是实际按压速率达标的重要保障。o避免过度通气。21并发症并发症骨折骨折：n胸骨和肋骨多见；部位多胸骨和肋骨多见；部位多在肋骨与肋软骨交接处，在

12、肋骨与肋软骨交接处，易发生序列骨折，高龄多易发生序列骨折，高龄多见。见。腹腔脏器损伤腹腔脏器损伤 栓塞栓塞心肺和大血管损伤：心肺和大血管损伤：复苏后肺水肿，肺挫伤复苏后肺水肿，肺挫伤222010复苏指南:整合修改了bls和acls程序图23生存链：o 由2005年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；o （2）早期cpr：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的cpr；o （3）早期除颤：如有指征应快速除颤；o （4）有效的高级生命支持（als）；o （5）完整的心脏骤停后处理。24几个数字的变化：o（1）胸外按压频率由2005年的100次/mi

13、n改为“至少100次/min”o（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”o（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变o（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的cpr，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对abc改变为“cab”即胸外按压、气道和呼吸o（5）除颤能量不变，但更强调cpro（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或pea者常规使用阿托品o（7）维持rosc的血氧饱和度在94%-98%o（8）血糖超过10mmol/l即应控制，但强调应避免低血糖o（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s251.1.人工呼吸的争论人工呼吸的争论o 兼顾口对口人工呼吸会影响有效按压的

14、时间。兼顾口对口人工呼吸会影响有效按压的时间。o 吸入高浓度吸入高浓度co2(5%)，即使同时吸入高浓度氧，即使同时吸入高浓度氧(95%)，也明显抑制心脏功能。也明显抑制心脏功能。o 自发性叹气样呼吸。自发性叹气样呼吸。o 单纯胸外按压可产生单纯胸外按压可产生5-7l/min的通气量。的通气量。o 吸入性肺炎高达。吸入性肺炎高达。o 心脏对缺氧的耐受不如肺。心脏对缺氧的耐受不如肺。o 传染的问题。传染的问题。o abc不利于大众普及。不利于大众普及。26o 复苏效果无显著差异：复苏效果无显著差异：berg比较了胸外按压、胸比较了胸外按压、胸外按压加人工呼吸与未做心肺复苏的效果。发现外按压加人工

15、呼吸与未做心肺复苏的效果。发现前两者前两者24h生存率高于后者，但前两者无差异生存率高于后者，但前两者无差异。o 3053例院前心跳骤停者例院前心跳骤停者,比较旁观者进行胸外按压、比较旁观者进行胸外按压、胸外按压加辅助呼吸与未做复苏的效果。发现前胸外按压加辅助呼吸与未做复苏的效果。发现前两者成功率相近两者成功率相近(15%和和16%)；明显优于未复苏；明显优于未复苏者者(6%)。27o 应用时机：应用时机：抢救儿童；有气道病变和气道梗阻；溺水；和呼抢救儿童；有气道病变和气道梗阻；溺水；和呼吸停止。吸停止。o双人复苏时应重视。双人复苏时应重视。n在在c-a-b 程序中，胸外按压可以立即开始。如有

16、两名施救者程序中，胸外按压可以立即开始。如有两名施救者在场，一名开始胸外按压，另一名开放气道并在第一轮在场，一名开始胸外按压，另一名开放气道并在第一轮 30 次胸外按压后立即进行人工呼吸。次胸外按压后立即进行人工呼吸。 o在单人实施心肺复苏时不再强求口对口人工呼吸。在单人实施心肺复苏时不再强求口对口人工呼吸。282.2.胸前叩击胸前叩击o 适用于心脏骤停适用于心脏骤停1min以内的患者，有重建循环的以内的患者，有重建循环的作用。作用。o 对猝死原因不明的患者，不推荐应用。即使应用，对猝死原因不明的患者，不推荐应用。即使应用，在无心电监护的条件下，也在无心电监护的条件下，也只能用一次只能用一次。

17、因为拳。因为拳击并不是同步的，如拳击刺激落在心脏易损期，击并不是同步的，如拳击刺激落在心脏易损期，则第拳有可能将转复的心律再度变为室颤。则第拳有可能将转复的心律再度变为室颤。o 对于已被证实为室性心动过速的患者，单次叩击对于已被证实为室性心动过速的患者，单次叩击有可能转为窦性心律。有可能转为窦性心律。29o 对于严重心动过缓的患者，重对于严重心动过缓的患者，重复叩击有可引起自主性心脏收复叩击有可引起自主性心脏收缩。缩。o 如有心电监护，可根据心电情如有心电监护，可根据心电情况反复进行，同时迅速准备电况反复进行，同时迅速准备电除颤。除颤。o 清醒病人清醒病人一般不用这种方法，一般不用这种方法，可

18、静注利多卡因来终止室性心可静注利多卡因来终止室性心动过速。动过速。303.3.咳嗽复苏咳嗽复苏o 1976年年griley等就提出了咳嗽复苏的概念，发现剧等就提出了咳嗽复苏的概念，发现剧烈咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压烈咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压。o 咳嗽产生的效应导致咳嗽产生的效应导致胸泵学说胸泵学说的建立。的建立。o 在病人发生严重心律失常（室速、极度心动过在病人发生严重心律失常（室速、极度心动过缓、三度房室传导阻滞），只要意识尚清楚，缓、三度房室传导阻滞），只要意识尚清楚，嘱咐患者剧烈咳嗽，能为抢救赢得时间。嘱咐患者剧烈咳嗽，能为抢救赢得时间。31o 心脏复苏药物的变迁心脏复

19、苏药物的变迁o 三联针三联针;n 老三联老三联o（肾上腺素（肾上腺素+去甲肾上腺素去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素）异丙基肾上腺素）n 新三联新三联o（肾上腺素（肾上腺素+阿托品阿托品+利多卡因）利多卡因）o 单一药物单一药物n（肾上腺素，氨茶碱，加压素）（肾上腺素，氨茶碱，加压素）o 新的多药组合？新的多药组合？鸡尾酒疗法鸡尾酒疗法 n（肾上腺素（肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素氨茶碱；肾上腺素+心得安）心得安）否定之否定规律32o 肾上腺素的用量问题肾上腺素的用量问题n小剂量（主导），小剂量（主导），n大剂量（主导），大剂量（主导），n以小剂量为主流的个体化新方案（主导）？，以小剂量为主流的个体化新

20、方案（主导）？，n以小剂量为主的辅助疗法（其他药为主，肾上腺素为以小剂量为主的辅助疗法（其他药为主，肾上腺素为辅）？辅）？ o 小剂量小剂量- -大剂量大剂量- -中小剂量：中小剂量：n否定之否定规律否定之否定规律o 肾上腺素与肾上腺素与“石头心石头心”。n对立统一规律，质量互变规律，度的问题对立统一规律，质量互变规律，度的问题否定之否定规律质量互变规律对立统一规律33电除颤o交流电交流电n 19471947年年beckbeck等首次在临床上采用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止等首次在临床上采用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止; ; n19521952年年zollzoll成功装置第成功装置第1 1台交流电除颤器进行胸外除颤并应用于临床台交流电除颤器进行胸外除颤并应用于临床; ; n19621962年年lownlown等证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效等证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效; ; o直流电直流电n正弦阻尼波形正弦阻尼波形o( (单相与双相）单相与双相）n指数波形指数波形o截尾与不截尾截尾与不截尾o第一代除颤技术第一代除颤技术(360j)(360j)n单相衰减正弦波单相衰减正弦波(mono phasic(mono phasic damped sine waveform dam