骨质疏松症的诊断与规范治疗

1、骨质疏松症的诊断与规范治疗骨质疏松症的诊断与规范治疗 骨质疏松症概述定义 正常骨正常骨骨质疏松性骨骨质疏松性骨 WHO 定义定义1 “骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆 性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病” NIH 定义定义2 “骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨 骼系统疾病” 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis preve

2、ntion， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 骨质疏松症概述分类 u原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症（绝经后骨质疏松症（型）型） 老年骨质疏松症（老年骨质疏松症（型）型） 特发性骨质疏松（包括青少年型）特发性骨质疏松（包括青少年型） u继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 骨质疏松症概述流行病学资料 u按调查估算全国按调查估算全国20062006年在年在5050岁以上人群中约有岁以上人群中约有69446944万人患有骨万人患有

3、骨 质疏松症，约质疏松症，约2 2亿亿1 1千万人存在低骨量千万人存在低骨量 u20032003年至年至20062006年一次全国性大规模流行病学调查显示年一次全国性大规模流行病学调查显示 u女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%40%）高于乳腺癌、）高于乳腺癌、 子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的 危险性（危险性（13%13%）高于前列腺癌。）高于前列腺癌。 女性女性 20.7% 男性男性 14.4% 50岁以上人群总患病率岁以上人群总患病率 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏

4、松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 中国历次全国人口普查 u第一次6.01亿 u第二次7.23亿 u第三次10.32亿 u第四次11.60亿 u第五次12.95亿（2000年） u第六次13.71亿（2010年） 第六次普查：2011年4月29日公布 u全国总人口全国总人口13.7113.71亿（俄罗斯、美国、日本、英国亿（俄罗斯、美国、日本、英国 、法国、非洲）、法国、非洲） u十年大陆净增十年大陆净增73907390万（英国万（英国) )（少增（少增56005600万）万） u6060岁以上人口岁以上人口13.26%13.26%（1.81.8亿）亿）2.93%2.93% 2

5、015 2015年年2 2亿亿 ，（未富先老），（未富先老） u高低高（出生、死亡、增长率）高低高（出生、死亡、增长率）三低模式（西方三低模式（西方 100100年年- -中国中国3030年）年） u预计中国人口预计中国人口20302030年达到年达到1414亿峰值亿峰值 u高龄人群的增加，加剧了骨质疏松流行高龄人群的增加，加剧了骨质疏松流行。 u20201111年：全球年：全球7070亿人口，原发性骨松症按亿人口，原发性骨松症按8 8% %发发 病率计算，有病率计算，有5.65.6亿人患病。亿人患病。 u20112011年年: :中国中国13.713.7亿人，按亿人，按8 8% %计算，有计

6、算，有1.11.1亿人亿人 患病患病。 u骨质疏松症骨质疏松症位居常见病位居常见病第第7 7位（世界上）位（世界上） 骨质疏松的流行病学 中国骨质疏松流行病学中国骨质疏松流行病学 * 赵燕玲、潘子昂、环麟东，中国原发性骨质疏松症流行病学。中国骨质疏松杂志，赵燕玲、潘子昂、环麟东，中国原发性骨质疏松症流行病学。中国骨质疏松杂志， 1998; 4:1-4 人口数人口数(百万百万) 骨质疏松症患者 脊椎骨折患者 83.9 114.8 151.3 212.0 30 22 17 12 女性骨质疏松性骨折：女性骨质疏松性骨折： 与其他疾病的比较与其他疾病的比较 1 500 000* 0 500 1000

7、1500 2000 骨质疏松性骨质疏松性 骨折骨折 *a所有年龄的年发生数 所有年龄的年发生数 29岁以上女性年发生数 岁以上女性年发生数 a30岁以上预计年发生数 岁以上预计年发生数 1996 新发病例 新发病例, 所有年龄所有年龄 513 000 228 000 184 300 750 000 椎体椎体 250 000 其他部位其他部位 250 000 前臂前臂 250 000 髋骨髋骨 心肌梗死心肌梗死中风中风乳腺癌乳腺癌 年发生率年发生率 x 1000 Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995 Heart and Stroke Facts, 1996, Americ

8、an Heart Association Cancer Facts 4(1):2-17. 骨质疏松症概述临床表现 u疼痛疼痛 腰背疼痛或周身骨骼疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛 u脊柱变形脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受 限限 u骨折骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于 站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 骨质

9、疏松危险因素及风险评估 u骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素 u骨质疏松的风险评估工具骨质疏松的风险评估工具 u跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素 1 人种人种 老老 龄龄 女性绝经女性绝经 母系家族史母系家族史 2 低体重低体重 性腺功能低下性腺功能低下 吸烟吸烟 过度饮酒过度饮酒 饮过多咖啡饮过多咖啡 体力活动缺乏体力活动缺乏 制动制动 营养失衡营养失衡 高钠饮食高钠饮食 Ca/VitD缺乏缺乏 影响骨代谢疾病影响骨代谢疾病 影响骨代谢药物影响骨代谢药物 骨质疏松的风险评估 u如何筛查风险人群如何筛查风险人群风险评估风险评估 u新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具新指南推荐了几种

10、得到国际公认的简易风险评估工具 推荐推荐2 2种简易评估方法作为初筛工具种简易评估方法作为初筛工具 国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOFIOF）骨质疏松症风险一分钟测试题）骨质疏松症风险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具 骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具 (FRAX(FRAX ) )用于骨质疏松骨折风险预测用于骨质疏松骨折风险预测 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 国际骨质疏松症基金会（IOF） 骨质疏松症风险一分钟测试题 （1 1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？）

11、您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2 2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3 3）您经常连续）您经常连续3 3个月个月以上服用以上服用 “ “可的松、强的松可的松、强的松” ” 等激素类药品吗？等激素类药品吗？ （4 4）您身高是否比年轻时降低了（）您身高是否比年轻时降低了（超过超过3 cm3 cm）？）？ （5 5）您经常大量饮酒吗？）您经常大量饮酒吗？ （6 6）您每天吸烟超过）您每天吸烟超过2020支支吗？吗？ （7 7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）您经常患腹泻吗？（由

12、于消化道疾病或者肠炎而引起） （8 8）女士回答：您是否在）女士回答：您是否在4545岁岁之前就绝经了？之前就绝经了？ （9 9）女士回答：您是否曾经有过连续）女士回答：您是否曾经有过连续1212个月个月以上没有月经（除了怀孕期间）？以上没有月经（除了怀孕期间）？ （1010）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? ? 只要其中有一題回答结果为只要其中有一題回答结果为“是是”，即为阳性。，即为阳性。 National Osteoporosis Foundation./sites/default/files/

13、pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf. 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1) u此工具基于亚洲此工具基于亚洲8 8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项 骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和 特异度的特异度的2 2项简易筛查指标，即年龄和体重。项简易筛查指标，即年龄和体重。 uOSTAOSTA指数计算方法是：指数计算方法是：（体重（体重- -年龄）年龄）0.20.2 u结果评定如下：结果评定如下： 风险级别风险级别OSTA指数指数 低低 -1 中中-1 -

14、4 高高30%)(30%) 中国骨质疏松诊治指南中国骨质疏松诊治指南 200604200604 骨质疏松症诊断（1） u临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2 2方面：方面： 确定骨质疏松确定骨质疏松 排除其他影响骨代谢疾病排除其他影响骨代谢疾病 u脆性骨折脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折，指非外伤或轻微外伤发生的骨折， 发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 骨质疏松症诊断（2） （基于骨密度测定） u骨密度骨密度是指单位体积

15、（体积密度）或者是单位面积（面积密是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密 度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。 u骨密度测量方法：骨密度测量方法： 双能双能X X线吸收测定法（线吸收测定法（DXADXA） DXADXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准 外周双能外周双能X X线吸收测定法（线吸收测定法（pDXApDXA） 定量计算机断层照相术（定量计算机断层照相术（QCTQCT） 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-1

16、7. 骨质疏松症诊断（2） （基于骨密度测定） u基于骨密度测定的诊断标准基于骨密度测定的诊断标准 参照世界卫生组织（参照世界卫生组织（WHOWHO）推荐的诊断标准。基于）推荐的诊断标准。基于DXADXA测定测定 骨密度通常用骨密度通常用T-ScoreT-Score（T T值）表示，值）表示，T T值值= (= (测定值测定值- -骨峰值骨峰值)/ )/ 正常成人骨密度标准差。正常成人骨密度标准差。 正常正常 骨量低骨量低 骨质减少骨质减少 骨质疏松症骨质疏松症 重度重度骨质疏松症骨质疏松症 1 1 2.5 2.5 2.5并伴有脆性骨折并伴有脆性骨折 诊断诊断T值值 T值值用于表示用于表示绝经

17、后妇女和大于绝经后妇女和大于50岁男性岁男性的骨密度水平。的骨密度水平。 对于对于儿童、绝经前妇女以及小于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性岁的男性，其骨密度水平建议用，其骨密度水平建议用Z值表示：值表示： Z值值= (测定值测定值-同龄人骨密度均值同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差同龄人骨密度标准差 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 测定骨密度的临床指征 女性女性6565岁以上和男性岁以上和男性7070岁以上，无论是否有其他骨质岁以上，无论是否有其他骨质 疏松危险因素；疏松危险因素； 女性女性6565岁以下和男性岁以下和男性707

18、0岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素 有脆性骨折史或有脆性骨折史或/ /和脆性骨折家族史的男、女成年人和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X X线摄片已有骨质疏松改变者线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二） IOFIOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（20112011新增）新增）

19、OSTAOSTA结果结果 -1-1 （20112011新增）新增） 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 鉴别诊断 u需要鉴别的疾病如下：需要鉴别的疾病如下： 影响骨代谢的内分泌疾病：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等甲状腺疾病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素影响钙和维生素D D吸收和调节的消化道和肾脏疾病吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获

20、得性骨代谢异常疾病等以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等 骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症 检查项目 u基本检查项目基本检查项目 (1)(1)骨骼骨骼X X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 (2)(2)实验室检查：实验室检查： 血、尿常规血、尿常规 肝、肾功能肝、肾功能 钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等 u酌情检查项目酌情检查项目 血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、25OHD25OHD、1,251,25（OHOH）2 2D D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状旁腺激素、尿钙和磷 、甲状腺

21、功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放 射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查 骨转换生化标志物 u骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折 风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等 骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物 血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALP）空腹空腹2小时的尿钙小时的尿钙/肌酐比值肌酐比值 骨钙素（骨钙素（OC）血清抗酒石

22、酸酸性磷酸酶（血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP） 骨碱性磷酸酶（骨碱性磷酸酶（BALP）血清血清1型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（S-CTX） 1型原胶原型原胶原C-端前肽端前肽(PICP)(PICP)尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr） 1型原胶原型原胶原N-端前肽（端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（尿脱氧吡啶啉（D-Pyr） 尿尿1型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（U-CTX） 尿尿1型胶原交联型胶原交联N-末端肽（末端肽（U-NTX） 国际骨质疏松基金会（国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：）推荐的敏感性相对较好指标是： 1型原胶原型原胶原N-端前肽端前肽(PI

23、NP) 血清血清1型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（S-CTX） 骨质疏松诊断流程 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 预防和治疗 预防和治疗目标 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 骨质疏松症的预防和治疗策略 u骨质疏松症的预防和治疗策略包括骨质疏松症的预防和治疗策略包括 基础措施基础措施 调整生活方式调整生活方式: :饮食、运动、防止跌倒等饮食、运动、防止跌倒等 骨健康基本补充剂：骨健康基本补充剂：钙剂和维生素钙剂和维生素D D 药物干预药物干预 康复治疗康复治疗 普遍把钙剂作为骨

24、松普遍把钙剂作为骨松 预防预防的基本措施的基本措施 治疗治疗辅助用药辅助用药 1.1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求钙剂含钙量：符合人体每日额外需求 2.2.应推荐含有维生素应推荐含有维生素D D的钙的钙 3.3.安全性高，适用人群广泛安全性高，适用人群广泛 4.4.有效性得到循证医学验证有效性得到循证医学验证 5.5.性价比高，服用方便性价比高，服用方便 制订钙剂选择的金标准制订钙剂选择的金标准 应考虑的问题应考虑的问题 如何制订钙剂选择的金标准如何制订钙剂选择的金标准 人群膳食中的钙摄取普遍不足人群膳食中的钙摄取普遍不足 中国 1.葛可佑，90年代中国人群的膳食与营养状况,1992年全国

25、营养调查.1999. 2.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量.2000年10月. 7 11 18 50 钙适宜摄入量（钙适宜摄入量（AI） 实际钙摄入量实际钙摄入量 中国居民每日钙摄入量为中国居民每日钙摄入量为400mg400mg左右左右 1200 1000 800 600 400 200 0 除饮食外，除饮食外， 中国人群每中国人群每 日需额外补日需额外补 钙钙600mg600mg左右左右 1.1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求钙剂含钙量：符合人体每日额外需求 2.2.应推荐含有维生素应推荐含有维生素D D的钙的钙 3.3.安全性高，适用人群广泛安全性高，适用人群广泛 4.4.有效

26、性得到循证医学验证有效性得到循证医学验证 5.5.性价比高，服用方便性价比高，服用方便 制订钙剂选择的金标准制订钙剂选择的金标准 应考虑的问题应考虑的问题 u“维生素维生素D D的代谢产物可以增强钙的吸收，主要代谢产的代谢产物可以增强钙的吸收，主要代谢产 物物1,25(OH)D1,25(OH)D促进小肠和结肠对钙的主动运输促进小肠和结肠对钙的主动运输” u“每个人，特别是存在维生素每个人，特别是存在维生素D D日益缺乏风险的老年人日益缺乏风险的老年人 应该保证充足的维生素应该保证充足的维生素D D的摄入的摄入” 【NIH NIH 理想的钙摄入共识理想的钙摄入共识】 理想的钙剂理想的钙剂 应该含

27、有适量维生素应该含有适量维生素D D NIH. JAMA.1994,272(24):1942-8 u肠钙吸收受到严格调控，大部分钙吸收在小肠里肠钙吸收受到严格调控，大部分钙吸收在小肠里 被完成。被完成。 u钙的摄入量差别很大：约钙的摄入量差别很大：约10%10%的饮食钙属于被动吸的饮食钙属于被动吸 收，收， u其余的肠钙吸收由活性维生素其余的肠钙吸收由活性维生素D D代谢物所调节，在代谢物所调节，在 正常的饮食条件下，约正常的饮食条件下，约30%30%的钙被吸收；的钙被吸收； u在低钙饮食条件下，血在低钙饮食条件下，血11，2525（OHOH）2 2 D D 水平的水平的 继发性增高使部分钙吸

28、收接近继发性增高使部分钙吸收接近90%90%。 理想的钙剂理想的钙剂 应该含有适量维生素应该含有适量维生素D D 维生素维生素D D在钙吸收和利用中起重要作用在钙吸收和利用中起重要作用 维生素D 肠钙吸收 肾钙重吸收 降钙素 甲状旁腺素 促进骨矿化 抑制骨吸收 1.归成等. 中国药房,1999,10(5):220-2. 2.周建烈，柳启沛主编,实用维生素矿物质补充剂手册. 1.1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求钙剂含钙量：符合人体每日额外需求 2.2.应推荐含有维生素应推荐含有维生素D D的钙人群广泛的钙人群广泛 3.3.有效性得到循证医学验证有效性得到循证医学验证 4.4.安全性高，适用安

29、全性高，适用 5.5.性价比高，服用方便性价比高，服用方便 制订钙剂选择的金标准制订钙剂选择的金标准 应考虑的问题应考虑的问题 碳酸钙提高骨密度 (国外随机双盲临床试验) 碳酸钙可有效增加绝经后妇女骨密度 240240例绝经例绝经 后健康妇女后健康妇女 碳酸钙（含碳酸钙（含 1000mg1000mg元素元素 钙）钙）VD VD 314ug/d314ug/d 2 2年时，接受碳酸钙和维生素年时，接受碳酸钙和维生素D D治疗者的椎骨骨密度治疗者的椎骨骨密度 总计增加总计增加1.6%(p0.002)1.6%(p0.002)，而安慰剂组无显著变化，而安慰剂组无显著变化 CalciumVD Placeb

30、o Bksgaard L, et al.Osteoporos Int,1998,8:255-60. 碳酸钙提高骨密度 (国内随机双盲临床试验) u碳酸钙可有效增加儿童骨矿物质含量 162名7岁儿童 碳酸钙（300mg 元素钙）/d，共 18月 增加百分比（）增加百分比（） P0.02 P0。008 骨矿含量（BMC）骨矿含量/骨宽（BMC/BW） 碳酸钙 安慰剂 王身笏王身笏, 等等. 营养学报，营养学报， 1996， 18(1):97-102. 1.1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求钙剂含钙量：符合人体每日额外需求 2.2.应推荐含有维生素应推荐含有维生素D D的钙人群广泛的钙人群广泛 3

31、.3.有效性得到循证医学验证有效性得到循证医学验证 4.4.安全性高，适用安全性高，适用 5.5.性价比高，服用方便性价比高，服用方便 制订钙剂选择的金标准制订钙剂选择的金标准 应考虑的问题应考虑的问题 钙剂需要长期服用，应避免引起铅中毒 理想的钙剂应该具有高的安全性理想的钙剂应该具有高的安全性 钙剂名称活性钙碳酸钙碳酸钙片醋酸钙 产地中国中国美国中国 铅+-+ 何金生. 中国农村医学,1998,26(1):17-8. 各种钙剂的不良反应各种钙剂的不良反应 理想的钙剂应该具有高的安全性理想的钙剂应该具有高的安全性 碳酸钙柠檬酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙活性钙醋酸钙 消耗少量胃酸 ，少见胃涨、 嗳气、便

32、秘等 增加肠道铝吸 收和脑铝的蓄 积 乳酸根的蓄 积会导致乏 力 钙量少 易便秘 重金属含量较 高，长期服用 易造成重金属 ，溶解后碱性 强，有引起碱 中毒危险 易导致高血 压、软组织 硬化和肾结 石等 医药市场分析医药市场分析.2004;3(4):73-85. 理想的钙剂应该具有广泛的适宜人群 各种钙剂的适宜和禁忌人群比较 碳酸钙柠檬酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙活性钙醋酸钙 适用于各种人 群，胃涨、便 秘者酌情使用 正在服用铝剂 者禁用，对于 老年人、糖尿 病人、高血压 患者慎用 易疲劳人群 不宜长期补 充 不适用于糖尿病 患者？ 不适用于老人 和儿童 不适用于心功 能不全、高血 压和肾结石患 者

33、仅有碳酸钙能够适用于各种需要补钙的人群 医药市场分析医药市场分析.2004;3(4):73-85. Baron JA, et al. N Engl J Med, 1993,340:101-107 25 33 钙尔奇D组对照组 p=0.02 至少一枚腺瘤的患者比例（） 钙尔奇D组对照组 31 38 p=0.04 至少一枚腺瘤的患者比例（） 第1年 第4年 u钙尔奇D明显抑制了结直肠腺瘤的发生，从而降低结直肠癌的发生危 险 碳酸钙可预防结直肠腺瘤的复发 随机双盲临床试验 碳酸钙降低肾结石的发生 Gary C, et al. N Eng J Med,1993, 328(12): 8338 随着碳酸钙

34、的摄入量升高，肾结石的发生危险降低 与与 605mg/d组相比，组相比，P=0.018 1.0 0.74 0.68 0.68 0.66* 1050Ca intake(mg/d) n45,619 肾结石的相对危险（RR） 1.1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求钙剂含钙量：符合人体每日额外需求 2.2.应推荐含有维生素应推荐含有维生素D D的钙人群广泛的钙人群广泛 3.3.有效性得到循证医学验证有效性得到循证医学验证 4.4.安全性高，适用安全性高，适用 5.5.性价比高，服用方便性价比高，服用方便 制订钙剂选择的金标准制订钙剂选择的金标准 应考虑的问题应考虑的问题 由于钙剂需长期服用，应该推荐

35、性价比更高的钙剂 理想的钙剂应该服用方便、性价比高 伍汉文,等.中国新药与临床杂志,2000,19(3):210-4. 钙剂钙剂元素钙含量元素钙含量价格价格/ /元元元素钙价格比元素钙价格比/ /元元 100mg100mg 每天服用每天服用600mg600mg元素元素 钙需要量钙需要量 月费用月费用/ /元元 钙尔奇钙尔奇D D600mg/600mg/片片33.891 1片片33.833.8 氨基酸螯合钙氨基酸螯合钙275mg/275mg/片片36.836.80.590.592.182.18片片79.679.6 氧化钙氧化钙25mg/25mg/片片13.513.51.13

36、1.132424片片203.4203.4 苏唐酸钙苏唐酸钙80mg/80mg/片片4647.5片片220.8220.8 偏头痛酸钙偏头痛酸钙+ +磷酸钙磷酸钙150mg/150mg/支支40.340.30.8960.8964 4支支161.2161.2 醋酸钙醋酸钙150mg/150mg/片片29.844 4片片223.5223.5 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙90mg/90mg/支支17.717.71.971.976.676.67支支354354 1.1.合适的钙含量合适的钙含量, ,能额外补充人群饮食中不足的钙能额外补充人群饮食中不足的钙, ,以维持人

37、体正常以维持人体正常 的生理功能的生理功能 2.2.钙尔奇钙尔奇D D每片含每片含15001500毫克碳酸钙毫克碳酸钙, ,提供提供600600毫克元素毫克元素钙和钙和VDVD, ,每天一每天一 片片, ,满足人体每日额外补钙需要满足人体每日额外补钙需要 钙尔奇钙尔奇D D 目前最目前最理想的钙剂之一理想的钙剂之一 药物干预适应症 u具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： 骨质疏松症患者（骨密度：骨质疏松症患者（骨密度：T T-2.5-2.5）无论是否有过骨折）无论是否有过骨折 骨量低下患者（骨密度：骨量低下患者（骨密度：-2.5-2.5T T值值-1.0-1

38、.0）并存在一项）并存在一项 以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折 无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药 物治疗：物治疗： 已发生过脆性骨折已发生过脆性骨折 OSTAOSTA筛查为筛查为“高风险高风险” FRAXFRAX 工具计算出工具计算出髋部骨折概率髋部骨折概率3%3%或任何重要的或任何重要的骨质疏松性骨骨质疏松性骨 折发生概率折发生概率20%20% 抗骨质疏松药物分类 u双膦酸盐双膦酸盐 u降钙素类降钙素类 u雌激素类雌激素类 u甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH） u选择性雌激

39、素受体调节剂类（选择性雌激素受体调节剂类（SERMsSERMs） u锶盐锶盐 u活性维生素活性维生素D D及其类似物及其类似物 u维生素维生素K K2 2（四烯甲萘醌）（四烯甲萘醌） u其他其他 阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠依替膦酸钠依替膦酸钠 伊班膦酸钠伊班膦酸钠 利噻膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸钠唑来膦酸钠 适应症适应症绝经后绝经后OPOP 男性男性OPOP GCGC诱发的诱发的OPOP 原发性原发性OPOP 绝经后绝经后OPOP 药物引起的药物引起的OPOP 绝经后绝经后OPOP绝经后绝经后OPOP GCGC诱发的诱发的OPOP 绝经后绝经后OPOP 疗效疗效腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度 椎体和

40、非椎体骨折风椎体和非椎体骨折风 险险 腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度 椎体骨折风险椎体骨折风险 腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度 椎体和非椎体骨折风椎体和非椎体骨折风 险险 腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度 椎体和非椎体骨折风椎体和非椎体骨折风 险险 腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度 椎体和非椎体骨折风椎体和非椎体骨折风 险险 用法用法70mg po qw70mg po qw 10mg po qd10mg po qd 空腹空腹 保持直立保持直立 0.2g po bid0.2g po bid 两餐间服用两餐间服用 2mg iv q3mon2mg iv q3mon35mg po qw35mg p

41、o qw 5mg po qd5mg po qd 空腹空腹 保持直立保持直立 5mg iv qyr5mg iv qyr 注意注意胃及十二指肠溃疡胃及十二指肠溃疡、 反流性食管炎慎用反流性食管炎慎用 肾功能损害者、孕妇肾功能损害者、孕妇 及哺乳期妇女慎用及哺乳期妇女慎用 CCr35ml/minCCr35ml/min不用不用胃及十二指肠溃疡、胃及十二指肠溃疡、 反流性食管炎慎用反流性食管炎慎用 CCr35ml/minCCr35ml/min不推荐不推荐 使用使用 双膦酸盐类药物安全性 u双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应 特别关注： 胃肠道胃肠道 反应反应 流感样流感样 不良反应不良反应 肾功

42、能肾功能下颌骨坏死下颌骨坏死 心房纤心房纤 颤颤 非典型性骨非典型性骨 折折 口服口服 双膦双膦 酸盐酸盐 轻度上腹疼痛轻度上腹疼痛 反酸等食管炎反酸等食管炎 胃溃疡症状胃溃疡症状 无无 肌酐清除肌酐清除 率率35ml/ 分不用分不用 罕见罕见 对患有严重对患有严重 口腔疾病或口腔疾病或 需要接受牙需要接受牙 科手术的患科手术的患 者不建议者不建议 不确定不确定 长期应用长期应用， 非典型性骨非典型性骨 折的少数报折的少数报 道道， 确切原因尚确切原因尚 不清楚不清楚 静脉静脉 双膦双膦 酸盐酸盐 无无 一过性发热、一过性发热、 骨痛、肌痛，骨痛、肌痛， 3天后缓解天后缓解 适应证适应证疗效疗

43、效用法用法注意注意安全性安全性 鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素绝经后绝经后OPOP腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度 椎体和非椎体骨折风险椎体和非椎体骨折风险 能明显缓解疼痛能明显缓解疼痛 鼻喷剂鼻喷剂 200 IU/200 IU/日日 注射剂注射剂50 IU/50 IU/次次 2727次次/ /周周 皮下或肌肉注射皮下或肌肉注射 面部潮红面部潮红 恶心恶心 偶有过敏偶有过敏 良好良好 鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素绝经后绝经后OPOP腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度 能明显缓解疼痛能明显缓解疼痛 注射剂注射剂 20 U/20 U/周周 肌肉注射肌肉注射 面部潮红面部潮红 恶心恶心 偶有过敏偶有过敏 良好良好 雌激

44、素类(Estrogen) 适应证适应证 60岁以前的围绝经和绝经后妇女岁以前的围绝经和绝经后妇女 禁忌证禁忌证 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动 性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、 胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。 疗效疗效 增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体

45、骨折风险。明显缓解绝经相关症状。 用法用法 有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。 注意注意 严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最岁以前），使用最 低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。 建议激素补充治疗遵循以下原则：建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证）明确的适应证和禁忌证 （保证利弊的基础）（保证利弊的基础） （2）绝经

46、早期开始用）绝经早期开始用(60岁岁), 收益更大风险更小收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗）局部问题局部治疗 （6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 PTHPTHSERMsSERMs锶盐锶盐维生素维生素K K2 2 适应症适应症国外批准国外批准男性和女性严重男性和女性严重OPOP 国内即将上市国内即将上市 绝经后绝经后OPOP绝经后绝经后OPOP绝经后绝经后OPOP 疗效疗效骨密度骨密度 椎体和非椎体骨折风险椎体和非椎体骨折风险 骨密度骨密度 椎体骨折风险椎体骨折风险 骨密度骨密度 椎体和非椎体骨折风险椎体和非椎体骨折风险 骨量骨量 骨折风险骨折风险 用法用法2020g H qdg H qd雷洛昔芬雷洛昔芬 60 mg po qd 60 mg po qd 2 g po qn2 g po qn 睡前服用睡前服用 15mg po tid15mg po tid 饭后服用饭后服用 注意注意应监测血钙水平应监测血钙水平 防止高钙血症的发生防