经鼻口吸痰护理操作流程

1、参考资料参考资料 卫生部卫生部医院实施优质护理服务工作标医院实施优质护理服务工作标 准（试行）准（试行）的附件：的附件：常用临床护理常用临床护理 技术服务规范技术服务规范 临床护理技术操作标准临床护理技术操作标准 外科外科ICU护理技术操作流程护理技术操作流程 （一）工作目标（一）工作目标(操作目的）操作目的） 充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅， 保证有效通气，确保患者安全。保证有效通气，确保患者安全。 （二）工作规范要点（二）工作规范要点 1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。 2.告知患者，并做好相应准备告知患者，

2、并做好相应准备（协助患者取舒适体位，（协助患者取舒适体位， 做好用物准备：负压吸引装置，无菌吸痰管，无菌治疗碗，做好用物准备：负压吸引装置，无菌吸痰管，无菌治疗碗， 无菌手套，生理盐水，听诊器，方纱，必要时备压舌板、无菌手套，生理盐水，听诊器，方纱，必要时备压舌板、 舌钳、开口器、避污纸舌钳、开口器、避污纸 。 如有如有活动活动义齿应取出义齿应取出（放入冷开水内存放，每日（放入冷开水内存放，每日 更换冷开水，班班交接）。更换冷开水，班班交接）。 （二）工作规范要点（二）工作规范要点 3.评估患者生命体征、病评估患者生命体征、病 情、意识状态、合作程情、意识状态、合作程 度、氧疗情况、度、氧疗情

3、况、SpO2、 咳嗽能力、咳嗽能力、通过观察病通过观察病 人的人的SpO2 及喉部、肺及喉部、肺 部（肺尖、下肺）的听部（肺尖、下肺）的听 诊，判断痰液的量和粘诊，判断痰液的量和粘 稠度、按需吸痰稠度、按需吸痰。 （二）工作规范要点（二）工作规范要点 4.选择粗细、长短、质地选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管适宜的吸痰管 （成人（成人10-12F，小儿，小儿6-8F ）。吸痰管。吸痰管 应一用一换。应一用一换。 5.吸痰前后给予吸痰前后给予高流量（高流量（5-7L/min）氧氧 气吸入气吸入2分钟。分钟。 （二）工作规范要点（二）工作规范要点 6.检查吸痰器的性能是否完好检查吸痰器的性能是否完好

4、，调节合适的，调节合适的 吸痰压力吸痰压力。因。因负压过高可导致气管痉挛、肺负压过高可导致气管痉挛、肺 泡萎陷、气道黏膜损伤、颅内压升高等并发症，泡萎陷、气道黏膜损伤、颅内压升高等并发症， 负压过低，痰液不易吸尽，达不到清理呼吸道的负压过低，痰液不易吸尽，达不到清理呼吸道的 目的。目的。因此因此，负压选择为：成人，负压选择为：成人-300-400mmHg, 儿童儿童-150-300mmHg,小儿小儿-150mmHg. （二）工作规范要点（二）工作规范要点 7.插入吸痰管时不要带负压插入吸痰管时不要带负压（折叠吸痰管（折叠吸痰管 以消除负压）以消除负压）。神志清醒者嘱其张口配神志清醒者嘱其张口配

5、 合，昏迷者用压舌板或开口器助其张口，合，昏迷者用压舌板或开口器助其张口， 将吸痰管插入口腔或鼻腔，将吸痰管插入口腔或鼻腔，自深部向上自深部向上 吸净痰液，吸痰时应旋转上提，避免反吸净痰液，吸痰时应旋转上提，避免反 复提插，损伤粘膜。每次吸痰时间小于复提插，损伤粘膜。每次吸痰时间小于 15秒。秒。 （二）工作规范要点（二）工作规范要点 8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率 和和SpO2，当出现心率下降或，当出现心率下降或SpO2低于低于90% 时，立即停止吸痰，待心率和时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后恢复后 再吸，判断吸痰效果。再吸，判断吸痰

6、效果。 9.对于清醒患者，吸痰过程中应鼓励其咳嗽。对于清醒患者，吸痰过程中应鼓励其咳嗽。 （三）结果标准（三）结果标准 1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项，清醒的患者能够知晓护士告知的事项， 并配合操作。并配合操作。 2.护士操作过程规范、安全护士操作过程规范、安全（生命体征无（生命体征无 异常变化）、有效异常变化）、有效。 3.用后物品的处置符合消毒技术规范用后物品的处置符合消毒技术规范。 （四）注意事项（四）注意事项 1、严格无菌操作，避免污染。、严格无菌操作，避免污染。 2、选择吸痰管型号大小适宜、选择吸痰管型号大小适宜（成人（成人10-12F，小，小 儿儿6-8F ）。 3、吸痰动作

7、应轻、稳。吸痰管不易插入过深，、吸痰动作应轻、稳。吸痰管不易插入过深， 以防引起剧烈咳嗽。以防引起剧烈咳嗽。 （四）注意事项（四）注意事项 4、吸引过程中，注意观察病情变化及吸出物、吸引过程中，注意观察病情变化及吸出物 的性状、量。的性状、量。 5、如痰液黏稠、如痰液黏稠（2度、度、3度），度），应配合应配合背部叩背部叩 击、雾化吸入、应用振动排痰仪等。击、雾化吸入、应用振动排痰仪等。 6 、 鼻饲后鼻饲后30min内尽量避免吸痰，防止呕吐内尽量避免吸痰，防止呕吐 而致误吸。而致误吸。 痰液粘稠度的判断痰液粘稠度的判断 具体的判断依据是根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接具体的判断依据是根据吸痰过

8、程中痰液在吸痰管玻璃接 头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况将痰液的粘稠度分头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况将痰液的粘稠度分 为三度：为三度： 1度：度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液 滞留；滞留； 2度：度：痰的外观较痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头 内壁滞留，但容易被水冲净；内壁滞留，但容易被水冲净； 3度：度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大

9、量痰液且不易被水冲净。 背部叩击，促进排痰背部叩击，促进排痰 叩背原则：双手成杯状交替叩背，从下至上、叩背原则：双手成杯状交替叩背，从下至上、 从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋 间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心 前区，力度适宜，频率约前区，力度适宜，频率约200次次 /min。 应用振动排痰仪，促进排痰应用振动排痰仪，促进排痰 （二）工作规范要点（二）工作规范要点 3.评估患者生命体征、病评估患者生命体征、病 情、意识状态、合作程情、意识状态、合作程 度、氧疗情况、度、氧疗情况、SpO2、 咳嗽能力、咳嗽能力、通过观察病通过观察病 人的人的SpO2 及喉部、肺及喉部、肺 部（肺尖、下肺）的听部（肺尖、下肺）的听 诊，判断痰液的量和粘诊，判断痰液的量和粘 稠度、按需吸痰稠度、按需吸痰。 （四）注意事项（四）注意事项 1、严格无菌操作，避免污染。、严格