评审标准细则解读戴晓娜12月21日

1、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准细则细则 部分要点解读部分要点解读 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院 戴晓娜戴晓娜 卫卫生部生部医医管司管司 标准分布标准分布 名称章节标准条款 核心条目（重点 ） 第一章 坚持医院公益性16314 第二章 医院服务18335 第三章 患者安全110254 第四章 医疗质量安全管理与持续改 进 12716327 第五章 护理管理与质量持续改进15302 第六章 医院管理111606 合计66734248 第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标 卫卫生部生部医医管司管司 评估结果表达评估结果表达 优秀优秀良好良好合格合格不合

2、格不合格 有持续改进，有持续改进， 成效良好成效良好 有监管有结果有监管有结果 有机制且能有有机制且能有 效执行效执行 仅有制度或规仅有制度或规 章或流程，未章或流程，未 执行执行 仅或全无仅或全无 标准评估结果表达标准评估结果表达 卫卫生部生部医医管司管司 追踪追踪检查检查法法 检查方法检查方法 1 逐逐项项核核查查2 文文档审查档审查 3 数数据分析据分析4 人人员访谈员访谈5 6明明查与查与暗暗访访 卫卫生部生部医医管司管司 新的关注点新的关注点 医院系统管理和整体服务水平，重管理医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件软件” 科室质量管理的作用科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用

3、质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制持续质量改进的机制 卫卫生部生部医医管司管司 追踪访查要点内容追踪访查要点内容 追踪方法学介绍 追踪访查内容与案例 卫卫生部生部医医管司管司 追踪方法学介绍追踪方法学介绍 Tracer-始于2004年JCAHO 2006年用于JCI评审过程 以“患者为中心”的理念，用患者的 视角，实际了解医院的服务品质 评估医疗机构对评审标准的遵从性 卫卫生部生部医医管司管司 个案追踪个案追踪 个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪（追踪医疗服务提供过程） 卫卫生部生部医医管司管司 患者个案追踪地图患者个案追踪地图 2.急急诊诊室：分室：分诊诊 入院入院与与再再住住

4、院院 给药给药程序，尤其高程序，尤其高风险药风险药物物 1.最新的病人最新的病人状态状态 用用药药程序程序 更改更改处处方方 营养营养、跌倒、皮、跌倒、皮肤肤、疼痛、疼痛评评估估与与控制控制 病人病人卫教卫教 出院准出院准备备 康康复复能力能力训练训练 3.放射影像部放射影像部门门 患者身患者身份份核核实实 患者患者状况状况及危象及危象 5. ICU 各各单单位之位之沟沟通通 入住入住评评估估 再入住再入住评评估估 用用药药安全安全 变变更更处处方治方治疗疗程序程序 重要重要设备维护与设备维护与警示警示 病危告知、同意病危告知、同意 卫教卫教、感控、感控 6.药药房房 高高风险药风险药物，整物

5、，整个个配配药药程序程序 卫教卫教、患者、患者参与参与 回收回收药药物物 药药物不良反物不良反应报应报告告 用用药评药评估指估指导导 用用药药咨咨询询 TPN无菌操作无菌操作 7.物理及其物理及其它它治治疗疗室室 交接交接程序程序 治治疗评疗评估、再估、再评评估估 目目标标、设设定定-短、中短、中长长病人目病人目标标 疼痛疼痛评评估估与与相相关关文件文件 出院准出院准备备、训练训练 患者信息聚焦范围患者信息聚焦范围 症状：肺部湿罗音、活动耐力下降症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏疲乏 病史病史: 充血性心衰充血性心衰, 冠状动脉疾病冠状动脉疾病, 心脏导管插入术心脏导管插入术, 支架置入支

6、架置入 收治科室收治科室: 急诊室急诊室, ICU 4. 检验检验部部门门 血液血液检查检查、检测资检测资料收集、料收集、趋势趋势 生化生化检查检查、档档案案 结结果的果的报报告告 卫卫生部生部医医管司管司 系统追踪系统追踪 系统追踪（追踪系统要素）系统追踪（追踪系统要素） 卫卫生部生部医医管司管司 系统追踪系统追踪 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，对某些特定的管理标准进行专项追踪检查， 如质量指标应用、药物管理、感染控制等，如质量指标应用、药物管理、感染控制等， 考察在这些领域中医院管理的整个过程考察在这些领域中医院管理的整个过程 如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、如药物管理

7、的系统追踪：特殊药物的选择、采购、 储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药 物反应监测等物反应监测等 卫卫生部生部医医管司管司 追踪方法学的在地化应用追踪方法学的在地化应用 其他考察患者服其他考察患者服务务 质质量水平的量水平的标标准准 三三级综级综合合医医院院评评 审标审标准准 JCIJCI评审标评审标准准 卫卫生部生部医医管司管司 追踪方法学的目标追踪方法学的目标 评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线工作人员，了解每一天一线 人员如何照护患者，以及他们所处的 管理环境 卫卫生部生部医医管司管司 追踪过程追踪过程 住院患者中

8、，医疗服务横跨多科/多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员， 对照实际标准规范 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问 题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相 关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能 力及资格 卫卫生部生部医医管司管司 追踪访查工具追踪访查工具 追踪主线及要点 追踪地图 追踪检查表 追踪资料收集表 改进建议汇总表 追踪主线及要点追踪主线及要点 卫卫生部生部医医管司管司 重点重点 访查方法访查方法 病历查阅病历查阅 病人访谈病人访谈 人员访谈人员访谈 现场查看现场查看 病人评估病人

9、评估(优先级优先级) 与其它部门与其它部门(ICU)沟通沟通 医护人员训练及资格医护人员训练及资格 急救药品及设备配置急救药品及设备配置 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 全院感控全院感控制度制度 康复评估与计划康复评估与计划 全院急救全院急救 流程流程 急诊急诊 放射防护制度放射防护制度 放射安全委员会放射安全委员会 患者安全目标患者安全目标 质量委员会质量委员会 全院高危全院高危 用药系统用药系统 康复康复科科 检验科危检验科危 险值通报险值通报 检验科检验科 重点 高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护 院感

10、委员会院感委员会 访查方法 现场查看 人员访谈 重点 处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析 心导管室心导管室 重点 用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗 CCU 药剂科药剂科 追踪实例（一）急性心肌梗死追踪实例（一）急性心肌梗死 卫卫生部生部医医管司管司 追踪实例（二）质量数据应用追踪实例（二）质量数据应用 质量质量与安全与安全管理组织管理组织 医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会各质量相关委员会 质量管理部门质量管理部门 各职能部门各职能部门 科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组 卫卫生部

11、生部医医管司管司 对科室质量与安全对科室质量与安全 进行定期检查，并进行定期检查，并 召开会议，提出改召开会议，提出改 进措施进措施 对本科室质量与安对本科室质量与安 全指标进行资料收全指标进行资料收 集和分析集和分析 能够运用质量管理能够运用质量管理 方法与工具进行持方法与工具进行持 续质量改进续质量改进 -制定质量管理计划制定质量管理计划 -完善制度和流程完善制度和流程 -严格遵守临床诊疗指南和严格遵守临床诊疗指南和 技术操作规范技术操作规范 组织科室人员参加组织科室人员参加 质量与安全培训质量与安全培训 卫卫生部生部医医管司管司 医院质量数据库医院质量数据库 卫卫生部生部医医管司管司 住

12、院科室住院科室 住院重点疾病的总例数、死住院重点疾病的总例数、死 亡例数、两周与一个月内再亡例数、两周与一个月内再 住院、非预期手术例数住院、非预期手术例数 患者安全类指标患者安全类指标 单病种质量监测指标单病种质量监测指标 合理用药监测指标合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标 甲级病历率甲级病历率 平均住院日平均住院日 手术科室手术科室 科室质量监控指标科室质量监控指标 住院重点手术总例数、死亡例住院重点手术总例数、死亡例 数、术后非计划重返、再次手数、术后非计划重返、再次手 术例数术例数 手术后并发症例数手术后并发症例数 手术后感染例数手术后感染例数 围术期预

13、防性抗菌药的使用围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理单病种过程（核心）质量管理 的病种的病种 卫卫生部生部医医管司管司 科室质量监控指标科室质量监控指标 卫卫生部生部医医管司管司 质量控制质量控制质量计划质量计划质量改进质量改进 朱兰大师朱兰大师 质量管理三部曲质量管理三部曲 卫卫生部生部医医管司管司 质量改进质量改进 质量指标数据验证改进成效质量指标数据验证改进成效 质量检查结果验证改进成效质量检查结果验证改进成效 运用质量管理工具和方法开展运用质量管理工具和方法开展 CQI（持续质量改进）项目（持续质量改进）项目 FOCUS-PDCA 品管圈品管圈 卫卫生部生部医医管司管司

14、 质量管理七工具质量管理七工具 卫卫生部生部医医管司管司 药物管理追踪药物管理追踪 从开具处方到用药监从开具处方到用药监 测的现场追踪测的现场追踪 高危药物高危药物 人员访谈人员访谈 制度与流程、管理、改制度与流程、管理、改 进进 数据与资料查核数据与资料查核 药物不良反应分析、药物不良反应分析、 近似错误、给药差错近似错误、给药差错 结论结论 A/B/C/DA/B/C/D 追踪实例（三）药物管理追踪实例（三）药物管理 卫卫生部生部医医管司管司 病房病房 卫卫生部生部医医管司管司 药房药房 卫卫生部生部医医管司管司 药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会 卫卫生部生部医医管司管司

15、 药物管理药物管理 卫卫生部生部医医管司管司 追踪实例（四）感控追踪追踪实例（四）感控追踪 重点实地部门访视 重症医学科、外科病房、新生儿病房、 手术室、导管室、内镜室、感染性疾病 科、口腔科、消毒供应中心、检验科、 洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处 理中心 卫卫生部生部医医管司管司 感控追踪感控追踪 感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控 制优势和风险点，并进一步识别出消除风险制优势和风险点，并进一步识别出消除风险 的必要行动的必要行动 卫卫生部生部医医管司管司 追踪焦点追踪焦点 手卫生手卫生(依从性、正确率依从性、正确率) 院感委员会计划的执行院感委

16、员会计划的执行 感染监测指标体系感染监测指标体系 环境（无菌、清洁、污染、普通区域）环境（无菌、清洁、污染、普通区域） 消毒与隔离程序消毒与隔离程序 应急程序应急程序 抗菌药物与耐药警示管理抗菌药物与耐药警示管理 人员培训人员培训 卫卫生部生部医医管司管司 感控追踪感控追踪 入院前：病人免疫系统和感染状态评估入院前：病人免疫系统和感染状态评估 入院时：分诊、隔离、信息通报入院时：分诊、隔离、信息通报 员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣 术前评估：生命体征、体检术前评估：生命体征、体检 手术室：无菌环境、设备、操作手术室：无菌环境、设备、操作 出院：出院指导

17、、生命体征和症状评估、随访出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访 卫卫生部生部医医管司管司 感控追踪感控追踪 出院后：相关随访出院后：相关随访 质量监控指标的应用和持续改进质量监控指标的应用和持续改进 追踪病人：插管病人（呼吸道、静脉通道、追踪病人：插管病人（呼吸道、静脉通道、 泌尿道）泌尿道） 药敏试验、医务人员对异常实验室结果的关药敏试验、医务人员对异常实验室结果的关 注和处理注和处理 电话报告结果的复述流程电话报告结果的复述流程 卫卫生部生部医医管司管司 感控追踪感控追踪 检验科：细菌培养、结果报告检验科：细菌培养、结果报告 病人和家属：感控相关教育病人和家属：感控相关教育 院感访谈：

18、院感人员、质控人员、院感委员院感访谈：院感人员、质控人员、院感委员 会人员会人员 现场访查相关问题讨论现场访查相关问题讨论 感控计划感控计划 卫卫生部生部医医管司管司 系统评估系统评估 绩效绩效 学科学科 功能功能 卫卫生部生部医医管司管司 系统改进空间系统改进空间 卫卫生部生部医医管司管司 系统的持续改进系统的持续改进 卫卫生部生部医医管司管司 追踪法与传统检查法的区别追踪法与传统检查法的区别 新的病人系统焦点：新的病人系统焦点： 以患者为中心，约定以患者为中心，约定 的服务标准的服务标准 依循系统整体的标准依循系统整体的标准 及过程合而为一，相及过程合而为一，相 互关连到整体互关连到整体 过去的部分功能焦点：过去的部分功能