裴淑桥-扣眼穿刺介绍要点及规范

1、哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院 裴淑桥裴淑桥扣扣 眼眼 穿穿 刺刺 保护自体动静脉内瘘保护自体动静脉内瘘血液净化（血液净化（blood purification） 指把患者血液引出体外并通过一种净化指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。内。血液透析血液透析8080年历史。年历史。其他疗法其他疗法2020年历史。年历史。血液净化血液净化 purifi

2、cationpurification血液血液透析透析血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血脂分离血脂分离免疫吸附免疫吸附血浆吸附滤过血浆吸附滤过连续性床旁血液连续性床旁血液净净化技术化技术腹膜透析腹膜透析血液透析发展血液透析发展年代年代国籍国籍人物人物事件事件意义意义19世纪苏格兰Thomas Graham提出透析（dialysis）一词dia-通向对面-lysis分散1912年美国John Abel等活体动物弥散（diffusion）实验1913年美国John Abel等用火棉胶（colliding）制成的管状透析器，水蛭素作为抗凝剂，兔透析2小时。首次命

3、名为人工肾脏（artificial kidney）。开创了血液透析事业。年代年代国籍国籍人物人物事件事件意义意义1920年1923年LoveNecheles等腹膜加工成透析膜，对切除双肾狗透析，使尿毒症症状改善。1925年德国Haas火棉胶制成1.2m长的火棉胶管，面积1.52.1m2，用纯化水蛭素抗凝，狗实验成功。1926年德国Haas年轻尿毒症患者透析。失败。第一次人体透析。年代年代国籍国籍人物人物事件事件意义意义1937年Thalheimer玻璃纸做透析膜，生理盐水作透析液，肝素抗凝，双肾切除狗做3-5小时透析，排除尿素200-700mg。推动血液透析事业发展。20世纪30年代后期荷兰K

4、olff研制成第一台转鼓式人工肾，1943.31944.7，治疗15例尿毒症，存活1例。1945年9月荷兰Kolff治疗1例急性胆囊炎伴急性肾功衰，透析11.5小时后神志改善，1周后利尿。康复出院。第一例由人工肾成功救活的急性肾功衰患者。年代年代国籍国籍人物人物事件事件意义意义1946年加拿大Murray和Delmore及Jhomas研制成功的第一台蟠管（coil）型人工肾投入临床。1947年瑞典Alwall固定式管型透析器1953年Engelberg改良型蟠管透析器。1955年Kolff双蟠管型人工肾，有明显超滤作用。治疗急性肾功衰和药物中毒。批量生产。年代年代国籍国籍人物人物事件事件意义意

5、义1947年1948年MacNeillSkeggs平流型透析器。1960年挪威Kiil平板型透析器。阻力小，不需血泵，一次性使用，消毒方便，价格低廉。促进了人工肾的发展与普及。1967年Lipps空心纤维透析器（hollow fiber）。体积小，透析效率高，除水能力强现有200多种类型，有一统天下之势。1980年瑞典小型多层平板型透析器-积层型透析器。 国内血液净化的发展历史 国内国内HD最早开始于最早开始于1957年，吴阶平教授等在唐山成功救治了急性肾功年，吴阶平教授等在唐山成功救治了急性肾功能衰竭患者。能衰竭患者。1972年正式启用年正式启用HD治疗慢性肾功能衰竭。至治疗慢性肾功能衰竭。

6、至20世纪世纪90年代年代HD技术有较大的进步。南京军区南京总医院解放军肾病研究所，技术有较大的进步。南京军区南京总医院解放军肾病研究所，1974年开展年开展HD,是我国最早建立的血液净化中心之一，技术水平达国际领先。是我国最早建立的血液净化中心之一，技术水平达国际领先。90年代是年代是我国血液净化事业蓬勃发展的十年，已普及到各省、市、县、大的厂矿医我国血液净化事业蓬勃发展的十年，已普及到各省、市、县、大的厂矿医院。技术的多样化几乎与国际接轨，机器设备、耗材院。技术的多样化几乎与国际接轨，机器设备、耗材80%以上是进口的一以上是进口的一流名牌产品，拥有流名牌产品，拥有3060台血液净化机，可与

7、发达国家媲美的台血液净化机，可与发达国家媲美的HD中心不断中心不断涌现，国际上的透析新理论、新技术及基础研究在国内部分地区亦开展，涌现，国际上的透析新理论、新技术及基础研究在国内部分地区亦开展，基本与国际接轨且并驾齐驱基本与国际接轨且并驾齐驱 近年来，我省透析患者数量迅速增长，开展血液净化的单位发展迅速，近年来，我省透析患者数量迅速增长，开展血液净化的单位发展迅速，目前，我省、市、县级医院都开展了血液净化治疗工作，血液净化从业护目前，我省、市、县级医院都开展了血液净化治疗工作，血液净化从业护士的数量也逐渐增加，透析设备和透析材料不断更新，透析的质量不断提士的数量也逐渐增加，透析设备和透析材料不

8、断更新，透析的质量不断提升。升。 HD技术的不断发展，也造就培养了一大批专业人才。据统计，中国现技术的不断发展，也造就培养了一大批专业人才。据统计，中国现从事这项工作的医护人员超过从事这项工作的医护人员超过13000人，但按中国人，但按中国13亿人口及终末期肾病的亿人口及终末期肾病的发病率计算，还远远不能满足需求，与发达国家相比，人员、设备还十分发病率计算，还远远不能满足需求，与发达国家相比，人员、设备还十分短缺。透析技术的普及、新的透析技术的研究，以及提高透析患者远期存短缺。透析技术的普及、新的透析技术的研究，以及提高透析患者远期存活质量，并降低透析相关并发症，仍是中国血液净化专业医护工作者

9、的一活质量，并降低透析相关并发症，仍是中国血液净化专业医护工作者的一项艰巨任务。项艰巨任务。哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院血液透析中心（南岗院区）血液透析中心（南岗院区）建立与建立与1989年年 拥有开放床位拥有开放床位63张张门诊定点透析患者门诊定点透析患者300余人余人年门诊量年门诊量45000余次余次哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院血液透析中心（群力院区）血液透析中心（群力院区）建立与建立与2013年年 拥有开放床位拥有开放床位52张张其中其中CRRT两张两张门诊定点透析患者门诊定点透析患者170余人余人年门诊量年门诊量20000余次余次承担群力

10、院区所有急诊血液灌流、承担群力院区所有急诊血液灌流、及及CRRT治疗。治疗。12内容内容内瘘穿刺技术介绍内瘘穿刺技术介绍 为什么首选扣眼穿刺为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术原理扣眼穿刺技术原理扣眼穿刺技术方法扣眼穿刺技术方法功能良好的动静脉内瘘是慢性肾功能衰竭患者进行维持性血液透析的基本保证，也是患者赖以生存的“生命线”。临床上动静脉内瘘最常见并发症是血管狭窄和血管瘤的形成，常互为因果、互相影响，最终导致血栓形成而失去功能。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液透析的基本保证。熟练正确的穿刺方法是减少这些并发症，维持动静脉内瘘开通率的基本保证。14穿刺技术扣眼法 Buttonhole Tech

11、nique: same site, same depth, same angle绳梯法 Rope Ladder :2 inches apart, 2 inches from the anastomosis,区域法 area puncture: same areas穿刺技术绳梯法绳梯法区域法区域法扣眼法扣眼法16区域穿刺法 穿刺区域小穿刺区域小: 血管壁薄血管壁薄 动脉瘤形成动脉瘤形成 内瘘狭窄内瘘狭窄 容易渗血容易渗血拔针后压迫时间长拔针后压迫时间长绳梯穿刺法绳梯穿刺法 不能接受不能接受“绳梯法绳梯法”原因分析原因分析1.由于亚洲人群体型关系，动静脉内瘘普由于亚洲人群体型关系，动静脉内瘘普遍较

12、短，难以形成绳梯穿刺遍较短，难以形成绳梯穿刺2.穿刺难度较高，护士和患者都不能接受穿刺难度较高，护士和患者都不能接受穿刺失败穿刺失败3.高龄透析患者（动脉硬化）高龄透析患者（动脉硬化）4.糖尿病患者（血管病变）糖尿病患者（血管病变）扣眼穿刺点扣眼穿刺点接受透析治疗接受透析治疗3434个月个月20（扣眼穿刺点）（扣眼穿刺点）21内 容穿刺技术介绍穿刺技术介绍为什么首选扣眼穿刺为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术扣眼穿刺技术扣眼穿刺的推广扣眼穿刺的推广长期血管通路常见并发症长期血管通路常见并发症 出血或渗血出血或渗血 感染感染 血流量不足血流量不足 血栓形成血栓形成 内瘘非血栓性狭窄内瘘非血栓性狭窄 动

13、脉瘤动脉瘤 窃血综合症窃血综合症 肿胀手综合症肿胀手综合症 23为什么要选择扣眼穿刺技术为什么要选择扣眼穿刺技术 ？为什么要使用扣眼穿刺技术？ 调查已经表明有以下原因：调查已经表明有以下原因：1.更少发生渗血（即血液从针眼处渗出）更少发生渗血（即血液从针眼处渗出）2.穿刺成功率高，提高工作效率穿刺成功率高，提高工作效率3.解决疑难内漏穿刺解决疑难内漏穿刺4.降低患者焦虑、疼痛，提高满意度降低患者焦虑、疼痛，提高满意度5.降低动脉瘤等并发症发生率降低动脉瘤等并发症发生率6.延长内瘘使用寿命延长内瘘使用寿命25扣眼穿刺的重视扣眼穿刺的重视26国国 内内 研研 究究27不同时段的扣眼穿刺不同时段的扣

14、眼穿刺扣眼穿刺技术发展史扣眼穿刺技术发展史欧洲和日本使用扣眼穿刺法已经有近欧洲和日本使用扣眼穿刺法已经有近40年的时年的时间了！间了！首次被应用于一位穿刺区域较局限的病人。当首次被应用于一位穿刺区域较局限的病人。当时使用后非常成功，所以有很多病人都想使用时使用后非常成功，所以有很多病人都想使用此穿刺技术。此穿刺技术。后来被证实对其他患者的自体动静脉内瘘也有后来被证实对其他患者的自体动静脉内瘘也有优势优势29内内 容容穿刺技术介绍为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术扣眼穿刺的推广什么是扣眼穿刺术什么是扣眼穿刺术扣眼穿刺技术：是将穿刺针通过隧道扣眼穿刺技术：是将穿刺针通过隧道“滑滑”进内瘘的一种穿刺方式

15、进内瘘的一种穿刺方式 。要求同一穿刺点、同一穿刺角度、同要求同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度一穿刺深度。31扣眼穿刺技术 两步两步: 第一阶段第一阶段: 创建皮下隧道期创建皮下隧道期 （扣眼形成前的穿刺（扣眼形成前的穿刺锐针）锐针） 非糖尿病病人穿刺非糖尿病病人穿刺68次，糖尿病病人穿刺次，糖尿病病人穿刺1012次左右。次左右。 第二阶段第二阶段: 通过创建好的隧道通过创建好的隧道“滑滑”入钝针入钝针 （扣眼形成后的穿刺（扣眼形成后的穿刺钝针）钝针）第一阶段创建皮下隧道强调强调“同一同一”扣眼工具扣眼工具通道通道创建皮下隧道“强调同一”对于扣眼穿刺通道对于扣眼穿刺通道: 同一穿刺点同一穿

16、刺点 同一穿刺角度同一穿刺角度 同一穿刺深度同一穿刺深度 同一操作者（最理想）同一操作者（最理想）!创建皮下隧道创建皮下隧道“强调去痂强调去痂”注意注意: 不能直接通过痂皮穿不能直接通过痂皮穿刺刺 ! 去痂前和去痂后都要消去痂前和去痂后都要消毒毒!25“感触感触”通道通道 去痂的方法和禁忌可以使用一下任意方法：可以使用一下任意方法：无菌镊子无菌镊子 将一块热、湿的毛巾盖在上面将一块热、湿的毛巾盖在上面 先向反的方向拉伸结痂处皮肤先向反的方向拉伸结痂处皮肤 去除结痂前在穿去除结痂前在穿刺处涂碘伏消毒刺处涂碘伏消毒 去除结痂后在用碘伏消毒去除结痂后在用碘伏消毒禁忌禁忌:不要用穿刺用的针去痂不要用穿

17、刺用的针去痂不要让病人自己去痂不要让病人自己去痂不要刺破血痂不要刺破血痂第一阶段创建皮下隧道强调强调“同一同一”扣眼工具扣眼工具通道通道 扣眼工具扣眼工具放入扣眼塞放入扣眼塞血管皮肤扣眼塞3mm5mm16G扣眼塞的优点不需要同一位操作者不需要同一位操作者皮下隧道形成更快皮下隧道形成更快皮下隧道形成更好皮下隧道形成更好 扣眼塞的缺点费用较高费用较高容易感染及出血容易感染及出血“针针”钝针钝针锐针锐针l钝针的针头是圆的，没有切割锋面，跟传统的穿刺钝针的针头是圆的，没有切割锋面，跟传统的穿刺针不一样。一旦隧道形成，就没必要使用锐针。针不一样。一旦隧道形成，就没必要使用锐针。l钝针不会割伤或拉伤新形成

18、的隧道以免在透析过程钝针不会割伤或拉伤新形成的隧道以免在透析过程中发生渗血。中发生渗血。非糖尿病病人穿刺非糖尿病病人穿刺68次，糖尿病病人穿刺次，糖尿病病人穿刺1012次左右。次左右。 要改变以往快速进针的习惯。钝针针头较圆钝，没有锋利要改变以往快速进针的习惯。钝针针头较圆钝，没有锋利的切割边缘与传统穿刺针不同。同时要注意，钝针穿刺和传统的切割边缘与传统穿刺针不同。同时要注意，钝针穿刺和传统穿刺针穿刺的明显不同点是没有进血管时的突破感。在感觉进穿刺针穿刺的明显不同点是没有进血管时的突破感。在感觉进针较近时，不能使用蛮力，应边捻转边进针。如钝针穿刺困难，针较近时，不能使用蛮力，应边捻转边进针。如

19、钝针穿刺困难，隧道感觉不明显，可在使用传统穿刺针在穿刺几次。穿刺时注隧道感觉不明显，可在使用传统穿刺针在穿刺几次。穿刺时注意延原隧道进针，感觉有隧道形成后，在试用钝针穿刺。意延原隧道进针，感觉有隧道形成后，在试用钝针穿刺。技技 术术 关关 键键扣眼穿刺位置扣眼穿刺位置=组织隧道组织隧道+血管瓣血管瓣组织隧道的形成和耳洞的形成很像组织隧道的形成和耳洞的形成很像血管瓣是在血管同一处反复穿刺形成血管瓣是在血管同一处反复穿刺形成,当组织隧道当组织隧道和血管瓣成形后，改为钝针穿刺和血管瓣成形后，改为钝针穿刺45需要注意的问题可能因组织水肿可能因组织水肿,隧道狭窄，沿隧道穿刺困难隧道狭窄，沿隧道穿刺困难

20、a)进针时轻轻的左右旋转穿刺针进针时轻轻的左右旋转穿刺针, 专人操作专人操作 b)用生理盐水湿润针道用生理盐水湿润针道 c)改用锐针改用锐针 如果频繁改用锐针，可能会如果频繁改用锐针，可能会导致感染率增加导致感染率增加扣眼穿刺角度错误时 调整角度寻找血管瓣调整角度寻找血管瓣 抬高或降低针基部以调整进针抬高或降低针基部以调整进针角度角度 进针后要适时调整角度进针后要适时调整角度,原因是：原因是： 手臂因为内收和外展的状态不同手臂因为内收和外展的状态不同, 血管瓣的位置略有不同。患者透血管瓣的位置略有不同。患者透析间期体重变化及隧道水肿情况析间期体重变化及隧道水肿情况不同导致血流状态不同不同导致血

21、流状态不同。 内容 穿刺技术介绍 为什么首选扣眼穿刺 扣眼穿刺技术 扣眼穿刺的推广 影响扣眼穿刺成功的原因 严重疤痕组织形成严重疤痕组织形成 穿刺时存在较多问题穿刺时存在较多问题 动静脉内瘘使用时间长动静脉内瘘使用时间长 利多卡因的使用利多卡因的使用 皮下组织过多皮下组织过多 在隧道形成过程中，没有定人穿刺在隧道形成过程中，没有定人穿刺 去痂不敢完成不彻底去痂不敢完成不彻底常见的并发症及护理对策常见的并发症及护理对策1.穿刺点出血穿刺点出血2.隧道感染隧道感染3.隧道进针困难隧道进针困难4.血管瘤形成血管瘤形成1.穿刺点出血穿刺点出血原原 因：与穿刺针锋利斜面有关因：与穿刺针锋利斜面有关护理对策：在形成皮下隧道后，应由传统锐针换护理对策：在形成皮下隧道后，应由传统锐针换 成钝针成钝针2.隧道感染隧道感染表现为穿刺点周围皮肤红、肿、渗液等。表现为穿刺点周围皮肤红、肿、渗液等。原原 因因:患者个人卫生习惯差，没有做好皮肤清洁工作患者个人卫生习惯差，没有做好皮肤清洁工作 消毒时未等消毒液完全待干，影响消毒效果消毒时未等消毒液完全待干，影响消毒效果 结痂去除不彻底结痂去除不彻底 反复进针反复进针 增加感染机率增加感染机率护理对策：加强宣教护理对策：加强宣教 透析当日用肥皂清洗内瘘侧手臂透析当日用肥皂清洗内瘘侧手臂3次次 严格消毒，