胎盘早剥的病因诊断和处理

1、胎盘早剥的病因、诊断和处理胎盘早剥的病因、诊断和处理刘伟（博士）刘伟（博士）副主任医师副主任医师仁济医院妇产科仁济医院妇产科前言前言 定义定义 胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠侧壁。妊娠20周以后或分娩期，正常附着的胎盘在胎周以后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。剥离。 abruptio placentae (ie, placental abruption) refers to separation of the normally locat

2、ed placenta after the 20th week of gestation and prior to birth.前言前言 妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症晚期产后出血原因晚期产后出血原因所占比例（）所占比例（）胎盘早剥胎盘早剥31.7%前置胎盘前置胎盘12%宫颈病变宫颈病变7%脐带因素脐带因素1%无原因无原因40%前言前言causes of hemorrhagenumber (%)abruptio placentae141(19)laceration/uterine rupture125(16)uterine aton

3、y115(15)coagulopathies108(14)placenta previa50(7)placenta accreta/increta/percreta44(6)uterine bleeding47(6)retained placenta32(4)causes of 763 pregnancy-related deaths due to hemorrhage 1999前言前言发病率发病率1.国内：国内：0.51%2.33%2.国外：国外：1/200围生儿死亡率围生儿死亡率1.国内：国内：200350 2.国外：国外：250 病因病因 原发病因不明原发病因不明危险因素危险因素1.子痫

4、前期：子痫前期：44%2.慢性高血压慢性高血压3.外伤：外伤：1.5%-9.4%4.胎膜早破胎膜早破5.吸烟、酗酒吸烟、酗酒6.早剥史早剥史7.孕妇年龄和产次孕妇年龄和产次8.血栓形成血栓形成9.吸毒吸毒10.胎盘后子宫肌瘤胎盘后子宫肌瘤11.脐带过短脐带过短12.羊水穿刺羊水穿刺诊断诊断临床表现临床表现1.产前出血：产前出血：80%1)显性出血显性出血 有观点认为，如阴道流血多于月经量，结合有观点认为，如阴道流血多于月经量，结合病史及其它临床特点应确诊或排除胎盘早剥病史及其它临床特点应确诊或排除胎盘早剥的诊断。的诊断。2)隐性出血隐性出血 实际上很多胎盘早剥病人产前并无阴道流血实际上很多胎盘

5、早剥病人产前并无阴道流血的表现。的表现。 3)混合性出血混合性出血诊断诊断2.疼痛：疼痛：70% 下腹部或腰骶部疼痛以及子宫压痛。胎盘的下腹部或腰骶部疼痛以及子宫压痛。胎盘的位置有关。位置有关。1)前壁胎盘：下腹痛和子宫压痛（剥离部位）前壁胎盘：下腹痛和子宫压痛（剥离部位）2)后壁胎盘：腰痛或深部盆腔内持续疼痛，以后壁胎盘：腰痛或深部盆腔内持续疼痛，以及子宫压痛不明显。及子宫压痛不明显。诊断诊断3.无原因性胎心改变（胎窘）：无原因性胎心改变（胎窘）：60%1)胎心加速：胎心加速：160次次/分分2)胎心减速：晚期减速胎心减速：晚期减速3)胎心消失：突然胎心消失胎心消失：突然胎心消失胎盘早剥胎盘

6、早剥诊断诊断4.异常宫缩：异常宫缩：35% 子宫敏感或高张状态子宫敏感或高张状态5.不明原因早产：不明原因早产：25% 羊膜和绒毛膜营养不良羊膜和绒毛膜营养不良6.胎死宫内：胎死宫内：15% 突然胎心消失突然胎心消失7.血性羊水血性羊水 出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水 诊断诊断辅助检查辅助检查1.b超检查和胎心监护的联合应用超检查和胎心监护的联合应用1)b超：敏感性仅超：敏感性仅15% 声像图：胎盘实质与子宫壁间出现一个或多声像图：胎盘实质与子宫壁间出现一个或多个不等的液性暗区；胎盘比正常增厚，绒毛个不等的液性暗区；胎盘比正常增厚，绒毛板向羊膜腔凸出；

7、子宫内回声反射增多；子板向羊膜腔凸出；子宫内回声反射增多；子宫后壁胎盘早剥时，胎儿多靠近子宫前壁。宫后壁胎盘早剥时，胎儿多靠近子宫前壁。2)联合胎心监护联合胎心监护 不仅可以观察到胎盘早剥时在宫内的安危，不仅可以观察到胎盘早剥时在宫内的安危，为临床治疗提供依据，还可以利用胎心变化为临床治疗提供依据，还可以利用胎心变化作为发现胎盘早剥的线索。作为发现胎盘早剥的线索。 诊断诊断实验室检查实验室检查 了解病人贫血程度及凝血功能状态以及肾脏了解病人贫血程度及凝血功能状态以及肾脏情况情况 肉眼观察和病理检查肉眼观察和病理检查1.肉眼：胎盘压迹肉眼：胎盘压迹2.镜检：合体滋养细胞结节增多；绒毛滋镜检：合体

8、滋养细胞结节增多；绒毛滋养细胞基底膜增厚；绒毛纤维素性坏死，养细胞基底膜增厚；绒毛纤维素性坏死，早剥发生与血肿形成时间越长，程度越严重；早剥发生与血肿形成时间越长，程度越严重；绒毛断面无血管；绒毛间质纤维化；绒毛断面无血管；绒毛间质纤维化；绒毛干的动脉内膜炎；胎盘毛细血管瘤。绒毛干的动脉内膜炎；胎盘毛细血管瘤。 鉴别诊断鉴别诊断 轻型胎盘早剥轻型胎盘早剥 先兆早产、临产、胎盘边缘窦破裂先兆早产、临产、胎盘边缘窦破裂 重型胎盘早剥重型胎盘早剥 前置胎盘：前置胎盘：b超检查和分娩后胎盘检查可做为超检查和分娩后胎盘检查可做为主要鉴别点主要鉴别点 产程中的胎盘早剥产程中的胎盘早剥 子宫破裂：有头盆不称

9、，产程停滞或阻塞性难子宫破裂：有头盆不称，产程停滞或阻塞性难产时首先考虑子宫破裂。产时首先考虑子宫破裂。b超和人工破膜有助超和人工破膜有助于鉴别。于鉴别。 分级国内国内1.轻型轻型 以外出血为主，胎盘剥离面以外出血为主，胎盘剥离面1/3，体征不明，体征不明显显2.重型重型 以内出血或混合性出血为主，胎盘剥离面以内出血或混合性出血为主，胎盘剥离面1/3，伴有较大的胎盘后血肿。，伴有较大的胎盘后血肿。分级分级国外国外1.class 0：无症状，依靠胎盘血块压迹回顾性诊断。无症状，依靠胎盘血块压迹回顾性诊断。2.class 1（轻度，轻度，48%）1)无阴道出血无阴道出血轻度阴道出血轻度阴道出血2)

10、轻微子宫压痛轻微子宫压痛3)母体血压和心率正常母体血压和心率正常4)无凝血功能障碍无凝血功能障碍5)无胎窘无胎窘分级分级3.class 2（中度，中度，27%）1)无阴道出血无阴道出血中度阴道出血中度阴道出血2)中中重度子宫压痛，可伴有强直性宫缩重度子宫压痛，可伴有强直性宫缩3)母体心动过速，血压和心率改变母体心动过速，血压和心率改变4)胎窘胎窘5)低纤维蛋白原血症（低纤维蛋白原血症（50-250mg/dl）4.class 3（重度，重度，24%）1)无阴道流血无阴道流血 重度阴道流血重度阴道流血2)剧烈疼痛的强直性子宫剧烈疼痛的强直性子宫3)母体休克母体休克4)低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血

11、症 150 mg/dl5)凝血功能障碍凝血功能障碍6)胎死宫内胎死宫内处理处理纠正休克纠正休克1.一般治疗：面罩吸氧一般治疗：面罩吸氧2.快速补足血容量：失血估计，生理需要。快速补足血容量：失血估计，生理需要。3.补液选择：新鲜全血或血浆补液选择：新鲜全血或血浆4.休克纠正指标休克纠正指标 血球压积血球压积30，尿量，尿量30mlh，血压和心率稳定。血压和心率稳定。 处理处理及时终止妊娠及时终止妊娠1.阴道分娩阴道分娩1)经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者2)立

12、即破膜，使羊水缓慢流出而子宫容积得以逐渐缩立即破膜，使羊水缓慢流出而子宫容积得以逐渐缩减，并用胶带紧裹孕妇腹部加压，迫使胎盘不再继减，并用胶带紧裹孕妇腹部加压，迫使胎盘不再继续剥离。续剥离。3)密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度，监测胎密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度，监测胎心变化心变化 4)缩短第二产程缩短第二产程 5)人工剥离胎盘人工剥离胎盘6)预防产后出血：按摩子宫，宫缩剂应用预防产后出血：按摩子宫，宫缩剂应用处理处理2.剖宫产剖宫产1)重型胎盘早剥，初产妇，不可能在短时间内分娩者；重型胎盘早剥，初产妇，不可能在短时间内分娩者；虽属轻型胎盘早期剥离，但出现胎儿窘迫征象者；虽属轻型胎

13、盘早期剥离，但出现胎儿窘迫征象者；破膜及静脉滴注催产素后，产程无进展者，均应及破膜及静脉滴注催产素后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。时行剖宫产术。2)预防出血预防出血3)子宫胎盘卒中的处理子宫胎盘卒中的处理处理处理dic的处理的处理1.及时、足量输入新鲜血。及时、足量输入新鲜血。2.输新鲜血小板浓缩液。输新鲜血小板浓缩液。3.输纤维蛋白原：一般用量为输纤维蛋白原：一般用量为36g4.输新鲜血浆：补充纤维蛋白原、输新鲜血浆：补充纤维蛋白原、因子因子5.肝素的应用：在肝素的应用：在dic的高凝阶段及早应用肝素抗凝的高凝阶段及早应用肝素抗凝为重要的措施之一，较少应用为重要的措施之一，较少应用6.

14、抗纤溶药物的应用：常用抗纤溶药物的应用：常用6氨基己酸氨基己酸46g、止血止血环酸环酸0.25一一0.5g、对羧基苄胺对羧基苄胺0.10.2g溶于溶于5葡萄葡萄糖液糖液100ml内静脉滴注。内静脉滴注。 处理处理急性肾功能衰竭的处理急性肾功能衰竭的处理1.密切注意尿量：每小时尿量少于密切注意尿量：每小时尿量少于17ml或无尿，应考或无尿，应考虑有肾功能衰竭可能。虑有肾功能衰竭可能。2.在血容量补足后，予以在血容量补足后，予以20甘露醇甘露醇250m1快速静脉滴快速静脉滴注，或速尿注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用静脉推注，必要时可重复使用3.透析疗法：经处理后尿量在短期内不见增加，血

15、尿素透析疗法：经处理后尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显升高而氮、肌酐、血钾等明显升高而co2结合力下降，提示结合力下降，提示肾功能衰竭严重，已出现尿毒症时。肾功能衰竭严重，已出现尿毒症时。病例病例病史病史1.患者，女，患者，女，45岁，岁，2001年年12月月4日日12:10入院入院2.因因“停经停经8月余，抽搐月余，抽搐2次，神志不清次，神志不清3小时小时”入院。入院。3.平素月经不详，平素月经不详，lmp：2001年年4月？。孕期未行产前月？。孕期未行产前检查。检查。3小时前突然倒地，口吐白沫，神志不清，四小时前突然倒地，口吐白沫，神志不清，四肢抽搐（持续肢抽搐（持续5分钟

16、）。即刻送当地中心医院，查体分钟）。即刻送当地中心医院，查体发现血压发现血压176/90mmhg，双侧瞳孔增大，对光放射存双侧瞳孔增大，对光放射存在，皮肤黄染，心肺正常，双下肢水肿（）。在，皮肤黄染，心肺正常，双下肢水肿（）。拟诊拟诊“重度妊高征，子痫重度妊高征，子痫”而给予硫酸镁、降压药而给予硫酸镁、降压药等治疗。在诊治过程中又抽搐一次，持续等治疗。在诊治过程中又抽搐一次，持续10分钟。分钟。因病情危重，治疗效果不佳，转入我院。因病情危重，治疗效果不佳，转入我院。4.26岁时曾患甲肝，生育史：岁时曾患甲肝，生育史：1-0-0-1，顺产。，顺产。病例病例体检体检1.t:37; bp:200/1

17、10mmhg; p:108; r:282.神志不清，面色萎黄，全身皮肤中度黄染，浅表淋神志不清，面色萎黄，全身皮肤中度黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔轻度扩大，对光反射存在，巴结无肿大。双侧瞳孔轻度扩大，对光反射存在，心率心率108次次/分，律齐，未及杂音。呼吸有鼾声，肺部分，律齐，未及杂音。呼吸有鼾声，肺部听诊无异常。妊娠腹，腹壁软，肝脾未及。听诊无异常。妊娠腹，腹壁软，肝脾未及。3.宫高宫高29.5cm，腹围腹围93cm，fhr:150-157次次/分，子宫分，子宫壁张力较高，胎位不清，宫缩壁张力较高，胎位不清，宫缩20秒秒/5-10分钟。双下分钟。双下肢水肿（），膝反射亢进，病理性反射未

18、引出。肢水肿（），膝反射亢进，病理性反射未引出。4.阴道检查：阴道有暗红色血液流出，量阴道检查：阴道有暗红色血液流出，量100ml，宫口宫口3cm，胎膜未破，先露头胎膜未破，先露头2。留置导尿见尿量约。留置导尿见尿量约100ml，淡酱油色。淡酱油色。病例病例辅助检查辅助检查1.血常规：血常规：wbc:18.4109/l; n:84.7%; rbc:4.21012/l; hb: 137g/l; plt:59109/l; hct:39.4%; 尿蛋白尿蛋白4+。2.电解质：电解质：k3.45mmol/l; na134mmol/l; cl80mmol/l3.肝肾功能肝肾功能: ldh:2185u/l

19、; sgpt:310u/l; sgot:751u/l; akp:237u/l; 总胆红素总胆红素:179.3umol/l; 直接胆红素直接胆红素:120.9umol/l; 血氨血氨:169umol/l; 血血糖糖:6.7mmol/l; 肌酐肌酐:55umol/l; 尿酸尿酸:577umol/l; 尿尿素氮素氮:5.9umol/l。4.d二聚体弱阳性二聚体弱阳性; fdp(+)5.产科产科b超：宫内见一活胎，双顶径超：宫内见一活胎，双顶径8.1cm，胎盘胎盘ii级，级，位于前壁，羊水指数位于前壁，羊水指数13.7cm，胎盘与子宫壁之间见胎盘与子宫壁之间见一液性暗区，大小为一液性暗区，大小为76.

20、54cm3。病例病例6.肝胆肝胆b超提示：肝内光点增多、增粗、分布不均，血超提示：肝内光点增多、增粗、分布不均，血管纹理欠清，胆囊壁毛糙。管纹理欠清，胆囊壁毛糙。入院诊断入院诊断 孕孕8+月，先兆早产，胎盘早剥，重度妊高征，子痫，月，先兆早产，胎盘早剥，重度妊高征，子痫，hellp综合征，妊娠合并重症肝炎？肝昏迷？综合征，妊娠合并重症肝炎？肝昏迷？病例病例治疗经过（治疗经过（12:10入院）入院）1.硫酸镁解痉、硝普钠降压、甘露醇降低颅内压、保硫酸镁解痉、硝普钠降压、甘露醇降低颅内压、保肝、抗感染及输新鲜血浆等治疗，病情得到控制，肝、抗感染及输新鲜血浆等治疗，病情得到控制，仍神志不清，血压控制在仍神志不清，血压控制在(150-160)/(100-110)mmhg，尿量逐渐增多，尿色变淡。