糖尿病防治首席医生培训203年

1、糖尿病防治首席医生培训（2013年）1杭州市卫生局慢病管理处杭州市卫生局慢病管理处主要内容 糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 急、慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病的管理 病例分析2糖尿病的流行病学31. 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2. 儿童和青少年糖尿病3. 老年糖尿病4. 围手术期糖尿病管理5. 糖尿病与感染6. 糖皮质激素与糖尿病7. 抑郁症8. 精神疾病、hiv/aids和糖尿病4糖尿病已成为全球主要死亡因素之一糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五五大致死因素大致死因素roglic g et al. diabet

2、es care 2005;28:21302135糖尿病对全因致死因素的贡献率 (%)5调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）dm患病率（%）igt患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67尿糖+馒头餐2hpg筛选高危人群1986（who 1985）10万25-641.040.68馒头餐2hpg筛选高危人群1994（who 1985）21万25-642.282.12馒头餐2hpg筛选高危人群2002（who 1999）10万18城市4.5农村1.8ifg 2.71.6fbg筛选高危人群20072008（who 1999）4.6万209.715.5#ogtt一步法注：*诊断

3、标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）ogtt曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括ifg、igt、ifg/igt中国中国2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学中国糖尿病流行特点1. 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型占90.0%以上，1型约占5.0%，其他类型仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 经济发达程度与dm患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的2-3倍。最新的

4、研究发现发达地区的患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：20072008年20岁以上人全国调查中糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。6中国糖尿病流行特点4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。5. 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均bmi约25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均bmi多超过30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者

5、中，单纯餐后血糖升高者占近50%。6. 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。7糖尿病的诊断与分型81. 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2. 儿童和青少年糖尿病3. 老年糖尿病4. 围手术期糖尿病管理5. 糖尿病与感染6. 糖皮质激素与糖尿病7. 抑郁症8. 精神疾病、hiv/aids和糖尿病9糖尿病概述 糖尿病（diabetes ，mellitus）是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。 慢性高血糖导致多系统特别是眼、肾脏、神经、心血管的进行性病变、功能缺陷和衰竭。严重并发症是致死致残的主要

6、原因。糖尿病的分型糖尿病病因学分类（who，1999）1. 1型糖尿病：a免疫介导性、b特发性2. 2型糖尿病3. 其他特殊类型糖尿病：a胰岛细胞功能遗传性缺陷、b胰岛素作用遗传性缺陷、c胰腺外分泌疾病、d内分泌疾病、e药物或化学品所致的糖尿病、f感染、g不常见的免疫介导性糖尿病、h其他与糖尿病相关的遗传综合征4. 妊娠糖尿病10111 型糖尿病这一类型胰岛b细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。1. 免疫介导糖尿病：本型因免疫介导使胰岛b细胞破坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病lada）,存在自身免疫机制参与的证据。2. 特发性糖尿病12多见于成人尤其45岁以上

7、起病。我国糖尿病群体中大部分以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗多数起病缓慢，半数以上发病时无症状，体检时发现。患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制，但在诱因下可发生酮症。常有家族史，但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究。 2 型糖尿病13妊娠糖尿病妊娠糖尿病 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（gigt）或糖尿病称为妊娠糖尿病（gdm）， 可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。 要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。14糖尿病的诊断 依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖 诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定 我国采用who（1999）标准

8、 理想的调查是同时检查空腹血糖和ogtt 后2hpg 无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查15糖代谢状态（who 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/l）空腹血糖（fbg）糖负荷后2小时血糖（2hpbg）正常血糖（ngr）6.17.8空腹血糖受损（ifg）6.1-7.07.8糖耐量减低（igt）7.07.8-11.1糖尿病（dm）7.011.1ifg或igt统称为糖调节受损（igr，即糖尿病前期）16糖尿病诊断标准（who 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/l*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊

9、等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（fpg）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断ifg或igt； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/l；igt：2h血糖8.9mmol/l且1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1） 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍化学名英文名每片剂量(m

10、g)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、8505002000561.51.8二甲双胍缓释片 metformin-xr500500200086.225常用剂型剂量常用剂型剂量磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力hba1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重26 有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂常用剂型剂量化学名化学名英文名英文名每片剂量每片剂量(mg)剂量范围剂量范围

11、(mg/d)作用时间作用时间(h)半衰期半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515.016241016格列吡嗪glipizide52.530.081224格列吡嗪控释片glipizide-xl55.020.0612(最大血药浓度)25（末次血药后）格列齐特gliclazide80803201020612格列齐特缓释片gliclazide-mr30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5格列美脲glimepiride1，21.08.0245消渴丸（含格列本脲） xiaoke pill0.25mg格列苯脲/粒530粒2728格列奈类 吸收快、起效快、

12、作用时间短 需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力hba1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、2116461那格列奈nateglinide1201203601.3米格列奈钙片 mitiglinide calcium1030600.230.28(峰浓度时间)1.229噻唑烷二酮类化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮

13、rosiglitazone44834吡格列酮pioglitazone1515452(达峰)3730作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力hba1c下降1%+-低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险禁忌症心力衰竭nyha级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过上限2.5倍以上 严重骨质疏松和骨折病史者常用剂型剂量常用剂型剂量-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力hba1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不

14、良反应胃肠道反应化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖voglibose0.20.20.9适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、tzds或胰岛素合用低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差31常用剂型剂量常用剂型剂量dpp-4抑制剂作用机制通过抑制dpp-4 而减少glp-1在体内的失活，增加glp-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力hba1c 下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重化学名化学名英文名英文名每片剂量每片剂量

15、(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)作用时间作用时间(h)半衰期半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.532肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量常用剂型剂量常用剂型剂量33释放 肠促胰岛激素肠道数分钟内glp-1和gip失活dpp-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性 胰岛素b 细胞a 细胞胰岛 胰高血糖素 葡萄糖依赖性活性glp-1 和gipdpp-抑制剂glp-1受体激动剂作用机制激动glp-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力hba1c下降0.8% 低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作

16、用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见化学名化学名英文名英文名每支剂量每支剂量(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)作用时间作用时间(h)半衰期半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml, 0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.8241334禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽常用剂型剂量常用剂型剂量35glp-1的作用胃排空和胃酸分泌饱腹感摄食 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌 胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚

17、持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式3637胰岛素治疗适应症1型糖尿病患者2型患者有以下情况 口服药控制不佳或出现口服药物使用禁忌 伴有急性并发症（非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症） 有严重慢性并发症 肝、肾功能严重受损 妊娠期、哺乳期妇女 消瘦 合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态 特殊情况下胰岛素的应用：如初诊糖尿病患者的高血糖38胰岛素的发展胰岛素分类39胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中

18、效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）40目前常用的人胰岛素制剂餐时短效人胰岛素，例如短效优泌灵、诺和灵r 基础中效人胰岛素，例如中效优泌灵、诺和灵n预混制剂 例如优泌灵70/30、诺和灵30r、50r41人胰岛素的特点 与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 免疫原性低 副反应低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵人胰岛素，平均剂量减少1530 安全，不具有动物传媒感染的危险性中国糖尿病杂志, 1997；5（2）：12742预混人胰岛素 结合了短效和中效胰岛素的优点：同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个

19、方便的胰岛素注射途径 也具备两者的缺点：作用时间与进餐的配合低血糖43生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂生理胰岛素模式:基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配可溶人胰岛素可溶人胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式 双相人胰岛素双相人胰岛素 30r中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是存在变异性大，有峰值的缺点nph44符合生理需要的胰岛素治疗方案胰岛素最佳的治疗方案应能模拟生理性胰岛素的分泌(基础餐时),从而避免低血糖的发生mccall al. in: leahy jl, cefalu wt

20、, eds. insulin therapy. new york, ny: marcel dekker, inc; 2002:193-222.bolli gb et al. diabetologia. 1999;42:1151-1167.时间时间(h)(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求基础胰岛素需求餐时胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224胰岛素水胰岛素水 平平(mu/l)(mu/l)45胰岛素类似物速效胰岛素：速效胰岛素：1.门冬胰岛素2.赖脯胰岛素预混胰岛素类似物：预混胰岛素类似物：1.诺和锐30：30%的门冬胰岛素和70%的精蛋白结合的结晶

21、门冬胰岛素2.优泌乐25：25%的赖脯胰岛素和75%的精蛋白结合的结晶赖脯胰岛素长效胰岛素类似物：长效胰岛素类似物：1.地特胰岛素（detemir）2.甘精胰岛素（glargine）46胰岛素类似物的优势1. 速效胰岛素类似物可以达到更好的餐后血糖的控制并提供更方便灵活的给药时间，低血糖事件减少2. 预混胰岛素类似物保留了速效胰岛素类似物的快速起效和对餐后血糖有效控制的特点，更少的夜间及严重低血糖发生率，同时提供基础胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分泌模式3. 可溶性长效胰岛素可提供平稳的基础胰岛素水平4. 妊娠与哺乳期？ -gough sc. a review of human and a

22、nalogue insulin trials.diabetes res clin pract. 2007 jul;77(1):1-15.47各种胰岛素的作用持续时间lepore m et al. diabetes. 2000;49:2142-2148.正规胰岛素nph（中效低精蛋白锌胰岛素 ）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）24681012141618202248胰岛素起始治疗 发病初始就需要胰岛素治疗 需终生胰岛素替代治疗1型糖尿病患者 生活方式和口服降糖药联合治疗hba1c仍大于7.0%者2型糖尿病患者 应将胰岛素作为一线治疗药物新发病且与1型糖尿病鉴别

23、困难的消瘦的糖尿病患者 应尽早使用胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者 可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗根据患者具体情况49基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1-0.2u/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 u直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但hba1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案50预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注

24、射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射51每日1次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为0.2u/(kgd)，晚餐前注射 剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每35天调整1次每次调整14u直至空腹血糖达标52每日2次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为0.20.4u/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整14u直至血糖达标53胰岛素强化治疗 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每

25、次调整的剂量为14 u，直到血糖达标 每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标多次皮下注射胰岛素 需要使用胰岛素泵 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者持续皮下胰岛素输注（csii）54特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗55胰岛素治疗的副作用及注意事项副作用：低血糖反应过敏反应胰岛素性水肿屈光失常体重增加高胰岛素血症局部

26、反应：皮下脂肪萎缩其他注意事项：继续坚持生活方式干预。加强患者的宣教：包括胰岛素的注射、贮存；自我血糖监测；低血糖的自救等。56胰岛素注射装置和注射技术 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素注射器 胰岛素泵57各种降糖药物的获益与风险药物优点缺点二甲双胍1不影响体重可能改善血脂谱胃肠道副反应乳酸酸中毒（罕见）磺脲类1 疗效确切 体重增加 低血糖噻唑烷二酮类1 持久控制血糖 体液潴留，充血性心力衰竭体重增加，骨折格列奈类1 起效快，作用时间短体重增加频繁给药胰岛素2 无剂量限制改善血脂谱 注射体重增加低血糖-糖苷酶抑制剂1不影响体重不会引起低血糖胃肠道副反应常见每天3次给药amylin类似物3 体重减轻注射,胃肠道副反应常见临床经验有限dpp-4抑制剂4不影响体重临床经验有限glp-1类似物4体重减轻注射,胃肠道副反应常见临床经验有限571krentz a and bailey c. drugs 2005;65:385411. 2carver c. diabetes educ 2006;32:910917.3krentz a, et al. drugs 2008;68:21312162. 4bosi e, et al. diabetes res clin pract 2008;82:s1