居民健康档案表格表单填写规范PPT课件

1、2021/6/71 居民健康档案居民健康档案 填写规范填写规范 2021/6/72 居民健康档案表单目录居民健康档案表单目录 居民健康档案封面居民健康档案封面 个人基本信息表个人基本信息表 健康体检表健康体检表 接诊记录表接诊记录表 会诊记录表会诊记录表 双向转诊表双向转诊表 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡 填表基本要求填表基本要求 目 录 2021/6/73 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各 专项服务规范相关表单） 4.1 036个月儿童健康管理记录表 4.1.1新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记

2、录表 4.1.3 12岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3岁儿童健康检查记录表 居民健康档案表单目录 2021/6/74 4.1.5儿童生长发育监测图 4.1.5.1男童年龄别体重 4.1.5.2男童年龄别身长 4.1.5.3女童年龄别体重 4.1.5.4女童年龄别身长 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第25次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表 居民健康档案表单目录 2021/6/75 4.3预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记

3、录表 4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡 居民健康档案表单目录 2021/6/76 居民健康档案 封面 编号编号- - - - - - 居民健康档案居民健康档案 姓姓 名：名： . . 现现 住住 址：址： . . 户籍地址：户籍地址： . . 联系电话：联系电话： . . 乡镇（街道）名称：乡镇（街道）名称： . . 村（居）委会名称：村（居）委会名称： . . 建档单位：建档单位： . . 建建 档档 人：人： . . 责任医生：责任医生： . . 建档日

4、期：建档日期： 年年 月月 日日 2021/6/77 个人基本信息表 个人基本信息表个人基本信息表 姓名：姓名： 住址住址 编号编号- - - - 性性 别别0 0未知的性别未知的性别 1 1男男 2 2女女 9 9未说明的性别未说明的性别 出生日期出生日期 身份证号身份证号工作单位工作单位 本人电话本人电话联系人姓名联系人姓名联系人电话联系人电话 常住类型常住类型1 1户籍户籍 2 2非户籍非户籍 民民 族族1 1汉族汉族 2 2少数民族少数民族 血血 型型1 A1 A型型 2 B2 B型型 3 O3 O型型 4 AB4 AB型型 5 5不详不详 / RH/ RH阴性：阴性：1 1否否 2

5、2是是 3 3不详不详 / / 文化程度文化程度1 1文盲及半文盲文盲及半文盲 2 2小学小学 3 3初中初中 4 4高中高中/ /技校技校/ /中专中专 5 5大学专科及以上大学专科及以上 6 6不详不详 职职 业业 1 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 2专业技术人员专业技术人员 3 3办事人员和有关办事人员和有关 人员人员 4 4商业、服务业人员商业、服务业人员 5 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 6生产、运输设生产、运输设 备操作人员及有关人员备操作人员及有关人员 7 7军人军人 8 8不便分类

6、的其他从业人员不便分类的其他从业人员 婚姻状况婚姻状况1 1未婚未婚 2 2 已婚已婚 3 3丧偶丧偶 4 4离婚离婚 5 5未说明的婚姻状况未说明的婚姻状况 医疗费用医疗费用 支付方式支付方式 1 1城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2 2城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3 3新型农村合作医新型农村合作医 疗疗 4 4贫困救助贫困救助 5 5商业医疗保险商业医疗保险 6 6全公费全公费 7 7全自费全自费 8 8其他其他 / / / 药物过敏史药物过敏史1 1无无 有：有：2 2青霉素青霉素 3 3磺胺磺胺 4 4链霉素链霉素 5 5其他其他 / / / / （下接续表）

7、2021/6/78 个人基本信息表 既既 往往 史史 疾病疾病 1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病9 9结核病结核病 10 10肝炎肝炎 11 11其他法定传染病其他法定传染病 12 12其他其他 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月 手术手术 1 1无无 2 2有：名称有：名称1

8、 1 时间时间 / / 名称名称2 2 时间时间 . . 外伤外伤 1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 / / 名称名称2 2 时间时间 . . 输血输血 1 1无 无 2 2有：原因有：原因1 1 时间时间 / / 原因原因2 2 时间时间 . . 家家 族族 史史 父父 亲亲/ / / / / / 母母 亲亲/ / / / / / 兄弟姐妹兄弟姐妹/ / / / / / 子子 女女/ / / / / / 1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中 8 8重性精神疾

9、病重性精神疾病 9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111先天畸形先天畸形 1212其他其他 遗传病史遗传病史 1 1无无 2 2有：疾病名称有：疾病名称 残疾情况残疾情况 1 1无残疾无残疾 2 2 视力残疾视力残疾 3 3听力残疾听力残疾 4 4言语残疾言语残疾 5 5 肢肢 体残疾体残疾6 6智力残疾智力残疾 7 7精神残疾精神残疾 8 8其他残疾其他残疾 / / / / / / （接上表） 2021/6/79 个人基本信息表 填表说明填表说明 1 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。本表用于居民首次建立健康档案时填写。 如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，如果居民的个人

10、信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。并注明修改时间。 2 2性别：按照国标分为未知的性别、男、女性别：按照国标分为未知的性别、男、女 及未说明的性别。及未说明的性别。 3 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，出生日期：根据居民身份证的出生日期， 按照年（按照年（4 4位）、月（位）、月（2 2位）、日（位）、日（2 2位）顺序填写，位）顺序填写， 如如1949010119490101。 4 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业 或无工作经历者须具体注明

11、。或无工作经历者须具体注明。 2021/6/710 个人基本信息表 5 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲 友姓名。友姓名。 6 6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族 等。等。 7 7血型：在前一个血型：在前一个“”内填写与内填写与ABOABO血型对血型对 应编号的数字；在后一个应编号的数字；在后一个“”内填写是否为内填写是否为“RHRH 阴性阴性”对应编号的数字。对应编号的数字。 8 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内文化程度：指截至建档时间，本人接受国内 外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历

12、。外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选。其他栏中写明名称，可以多选。 2021/6/711 个人基本信息表 1010既往史：包括疾病史、手术史、外伤史既往史：包括疾病史、手术史、外伤史 和输血史。和输血史。 （1 1）疾病）疾病 填写现在和过去曾经患过的某填写现在和过去曾经患过的某 种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反 复发作的疾病，并写

13、明确诊时间，如有恶性肿瘤，复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤， 请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位 明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断 的。可以多选。的。可以多选。 2021/6/712 个人基本信息表 （2 2）手术）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，填写曾经接受过的手术治疗。如有， 应填写具体手术名称和手术时间

14、。应填写具体手术名称和手术时间。 （3 3）外伤）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外填写曾经发生的后果比较严重的外 伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4 4）输血）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写曾经接受过的输血。如有，应 填写具体输血原因和发生时间。填写具体输血原因和发生时间。 11 11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟 姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗 传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应传倾向的疾病或症状。有则选择具体

15、疾病名称对应 编号的数字，没有列出的请在编号的数字，没有列出的请在 “ . .”上写上写 明。可以多选。明。可以多选。 2021/6/713 健康体检表 健康体检表健康体检表 姓名：姓名： 编号编号- - - - 体检日期体检日期 年年 月月 日日责任医生责任医生 内容内容检检 查查 项项 目目 症症 状状 1 1无症状无症状 2 2头痛头痛 3 3头晕头晕 4 4心悸心悸 5 5胸闷胸闷 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困难呼吸困难 10 10多饮多饮 1111多尿多尿 12 12体重下降体重下降 13 13乏力乏力 14 14关节肿痛关节肿痛1515视力模

16、糊视力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 20 20腹泻腹泻2121恶心呕吐恶心呕吐2222眼花眼花 23 23耳鸣耳鸣 24 24乳房胀痛乳房胀痛 25 25其他其他 . . / / / / / / / / / / 一一 般般 状状 况况 体体 温温脉脉 率率次次/ /分钟分钟 呼吸频率呼吸频率次次/ /分钟分钟血血 压压 左左 侧侧/ mmHg/ mmHg 右右 侧侧/ mmHg/ mmHg 身身 高高cmcm体体 重重kgkg 腰腰 围围cmcm体质指数体质指数 臀臀 围围cmcm腰臀围比值腰臀围比值 老年人老年人 认知功能认知功能* * 1

17、1粗筛阴性粗筛阴性 2 2粗筛阳性，粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分简易智力状态检查，总分 . . 老年人老年人 情感状态情感状态* * 1 1粗筛阴性粗筛阴性 2 2粗筛阳性，粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分老年人抑郁评分检查，总分 . . （下接续表） 2021/6/714 健康体检表 生生 活活 方方 式式 体育锻炼体育锻炼 锻炼频率锻炼频率1 1每天每天 2 2每周一次以上每周一次以上 3 3偶尔偶尔 4 4不锻炼不锻炼 每次锻炼时间每次锻炼时间分钟分钟坚持锻炼时间坚持锻炼时间 年年 锻炼方式锻炼方式 饮食习惯饮食习惯1 1荤素均衡荤素均衡 2 2荤食为主荤食为主 3 3素食为主

18、素食为主 4 4嗜盐嗜盐 5 5嗜油嗜油 6 6嗜糖嗜糖/ / / 吸烟情况吸烟情况 吸烟状况吸烟状况1 1从不吸烟从不吸烟2 2已戒烟已戒烟 3 3吸烟吸烟 日吸烟量日吸烟量平均平均 支支 开始吸烟年龄开始吸烟年龄 岁岁戒烟年龄戒烟年龄 岁岁 饮酒情况饮酒情况 饮酒频率饮酒频率1 1从不从不 2 2偶尔偶尔 3 3经常经常 4 4每天每天 日饮酒量日饮酒量平均平均 两两 是否戒酒是否戒酒1 1未戒酒未戒酒 2 2已戒酒，戒酒年龄：已戒酒，戒酒年龄： 岁岁 开始饮酒年龄开始饮酒年龄 岁岁近一年内是否曾醉酒近一年内是否曾醉酒1 1是是 2 2否否 饮酒种类饮酒种类1 1白酒白酒 2 2啤酒啤酒

19、3 3红酒红酒 4 4黄酒黄酒 其他其他 . . / / 职业暴露职业暴露 情情 况况 1 1无无 2 2有（具体职业有（具体职业 从业时间从业时间 年）年） 毒物种类毒物种类 化学品化学品 . . 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 . . 毒毒 物物 . . 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 . . 射射 线线 . . 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 . . （下接续表） （接上表） 2021/6/715 健康体检表 （下接续表） （接上表） 脏脏 器器 功功 能能 口口 腔腔 口唇口唇 1 1红润红润 2 2苍白苍白 3 3发干发干 4 4皲裂皲裂 5 5疱疹疱疹 齿列

20、齿列 1 1正常正常 2 2缺齿缺齿 3 3龋齿龋齿 4 4义齿义齿( (假牙假牙) ) 咽部咽部 1 1无充血无充血 2 2充血充血 3 3淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生 视视 力力左眼左眼 右眼右眼 （矫正视力：左眼（矫正视力：左眼 右眼右眼 ） 听听 力力1 1听见听见 2 2听不清或无法听见听不清或无法听见 运动功能运动功能1 1可顺利完成可顺利完成 2 2无法独立完成其中任何一个动作无法独立完成其中任何一个动作 查查 体体 皮皮 肤肤 1 1正常正常2 2潮红潮红3 3苍白苍白4 4发绀发绀5 5黄染黄染 6 6色素沉着色素沉着 7 7其他其他 . . 巩巩 膜膜1 1 正常正常 2 2

21、黄染黄染 3 3 充血充血 4 4其他其他 . . 淋巴结淋巴结1 1未触及未触及 2 2锁骨上锁骨上 3 3腋窝腋窝 4 4其他其他 . . 肺肺 桶状胸：桶状胸：1 1否否2 2是是 呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2 2异常异常 . . 罗罗 音：音：1 1无无 2 2干罗音干罗音 3 3湿罗音湿罗音 4 4其他其他 . . 心 脏 心率心率 次次/ /分钟分钟 心律：心律：1 1齐齐 2 2不齐不齐 3 3绝对不绝对不 齐齐 杂音：杂音：1 1无无 2 2有有 . . 2021/6/716 健康体检表 查 体 腹腹 部部 压痛：压痛：1 1无无 2 2有有 . . 包块：包块：1 1无

22、无 2 2有有 . . 肝大：肝大：1 1无无 2 2有有 . . 脾大：脾大：1 1无无 2 2有有 . . 移动性浊音：移动性浊音：1 1无无 2 2有有 . . 下肢水肿下肢水肿1 1无无 2 2单侧单侧 3 3双侧不对称双侧不对称 4 4双侧对称双侧对称 足背动脉搏动足背动脉搏动1 1未触及未触及2 2触及双侧对称触及双侧对称3 3触及左侧弱或消失触及左侧弱或消失4 4触及右侧弱或消失触及右侧弱或消失 肛门指诊肛门指诊* * 1 1未及异常未及异常2 2 触痛触痛 3 3包块包块 4 4前列腺异常前列腺异常 5 5其他其他 . . 乳乳 腺腺* * 1 1未见异常未见异常2 2乳房切除

23、乳房切除 3 3异常泌乳异常泌乳4 4乳腺包块乳腺包块5 5其他其他 / / / / 妇科妇科 外阴外阴* * 1 1未见异常未见异常2 2异常异常 . . 阴道阴道* * 1 1未见异常未见异常2 2异常异常 . . 宫颈宫颈* * 1 1未见异常未见异常2 2异常异常 . . 宫体宫体* * 1 1未见异常未见异常2 2异常异常 . . 附件附件* * 1 1未见异常未见异常2 2异常异常 . . （下接续表） （接上表） 2021/6/717 健康体检表 （下接续表） （接上表） 辅辅 助助 检检 查查 空腹血糖空腹血糖* *_mmol/L _mmol/L 或或 _mg/dL_mg/dL

24、 血常规血常规* * 血红蛋白血红蛋白_g/L _g/L 白细胞白细胞_/L _/L 血小板血小板 _/L _/L 其他其他_ 尿常规尿常规* * 尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮体尿酮体_尿潜血尿潜血 _其他其他_ 尿微量白蛋白尿微量白蛋白* *_mg/dL_mg/dL 大便潜血大便潜血* * 1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 肝功能肝功能* * 血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/L U/L 血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶 U/LU/L 白蛋白白蛋白 g/L g/L 总胆红素总胆红素 mol/Lmol/L 结合胆红素结合胆红素 mol/L mol/L 肾功能肾功能* * 血清肌酐血清肌酐 mol/L

25、 mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L mmol/L 血钾浓度血钾浓度 mmol/L mmol/L 血钠浓度血钠浓度 mmol/Lmmol/L 血血 脂脂 总胆固醇总胆固醇 . . mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯 . . mmol/Lmmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇血清低密度脂蛋白胆固醇 . . mmol/Lmmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇 . . mmol/Lmmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白* * % % 2021/6/718 健康体检表 （下接续表） （接上表） 辅辅 助助 检检 查查 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原* *1 1阴性

26、阴性 2 2阳性阳性 眼眼 底底* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . 心电图心电图* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . 胸部胸部X X线片线片* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . B B 超超* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . 宫颈涂片宫颈涂片* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . 其其 他他* * 中中 医医 体体 质质 辨辨 识识 * * 平和质平和质1 1是是 2 2基本是基本是 气虚质气虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阳虚质阳虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 痰湿质痰湿质1 1是是 2 2倾向是倾

27、向是 湿热质湿热质1 1是是 2 2倾向是倾向是 血瘀质血瘀质1 1是是 2 2倾向是倾向是 气郁质气郁质1 1是是 2 2倾向是倾向是 特秉质特秉质1 1是是 2 2倾向是倾向是 2021/6/719 健康体检表 （下接续表） （接上表） 现现 存存 主主 要要 健健 康康 问问 题题 脑血管疾病脑血管疾病 1 1未发现未发现 2 2缺血性卒中缺血性卒中 3 3脑出血脑出血 4 4蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 5 5短暂性脑缺血发短暂性脑缺血发 作作 6 6其他其他 . . / / / / / 肾脏疾病肾脏疾病 1 1未发现未发现 2 2糖尿病肾病糖尿病肾病 3 3肾功能衰竭肾功能衰竭 4

28、4急性肾炎急性肾炎 5 5慢性肾炎慢性肾炎 6 6其他其他 . . / / / / / 心脏疾病心脏疾病 1 1未发现未发现 2 2心肌梗死心肌梗死 3 3心绞痛心绞痛 4 4冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 5 5充血性心力衰充血性心力衰 竭竭 6 6 心前区疼痛心前区疼痛 7 7其他其他 . . / / / / / 血管疾病血管疾病1 1未发现未发现 2 2夹层动脉瘤夹层动脉瘤 3 3动脉闭塞性疾病动脉闭塞性疾病 4 4其他其他 . . / / / 眼部疾病眼部疾病 1 1未发现未发现 2 2视网膜出血或渗出视网膜出血或渗出 3 3视乳头水肿视乳头水肿 4 4白内障白内障 5 5其他其他

29、. . / / / 神经系统疾病神经系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 . . 其他系统疾病其他系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 . . 住住 院院 治治 疗疗 情情 况况 住院史住院史入入/ /出院日期出院日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号 / / / / 家庭病床史家庭病床史建建/ /撤床日期撤床日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号 / / / / 2021/6/720 健康体检表 （下接续表） （接上表） 主要主要 用药用药 情况情况 药物名称药物名称用法用法用量用量用药时间用药时间 服药依从性服药依从性 1 1规律规律2 2间断间断3 3不服药不

30、服药 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 非免非免 疫规划疫规划 预防接预防接 种史种史 名称名称接种日期接种日期接种机构接种机构 1 1 2 2 3 3 2021/6/721 健康体检表 （接上表） 健康健康 评价评价 1 1体检无异常体检无异常 2 2有异常有异常 异常异常1 1 . . 异常异常2 2 . . 异常异常3 3 . . 异常异常4 4 . . 健健 康康 指指 导导 1 1定期随访定期随访 2 2纳入慢性病患者健康管理纳入慢性病患者健康管理 3 3建议复查建议复查 4 4建议转诊建议转诊 / / / / 危险因素控制：危险因素控制： / / / / / / 1

31、1戒烟戒烟 2 2健康饮酒健康饮酒 3 3饮食饮食 4 4锻炼锻炼 5 5减体重（目标减体重（目标 ） 6 6建议疫苗接种建议疫苗接种 . . 7 7其他其他 . . 填表说明填表说明 1 1本表用于居民首次建立健康档案以及老本表用于居民首次建立健康档案以及老 年人、高血压患者、年人、高血压患者、2 2型糖尿病患者和重性精型糖尿病患者和重性精 神疾病患者等的年度健康检查神疾病患者等的年度健康检查。 2021/6/722 健康体检表 2 2一般状况一般状况 体质指数体质指数= =体重（体重（kgkg）/ /身高的平方（身高的平方（m2m2）。）。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者老年人认知功

32、能粗筛方法：告诉被检查者“我我 将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书）， 请您立刻重复请您立刻重复”。过。过1 1分钟后请其再次重复。如被分钟后请其再次重复。如被 检查者无法立即重复或检查者无法立即重复或1 1分钟后无法完整回忆三件分钟后无法完整回忆三件 物品名称为粗筛阳性，需进一步行物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状简易智力状 态检查量表态检查量表”检查。检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你你 经常感到伤心或抑郁吗经常感到伤心或抑郁吗”或或“你的情绪怎么样你的情绪怎么样”。 如回答如回答“是是

33、”或或“我想不是十分好我想不是十分好”，为粗筛阳，为粗筛阳 性，需进一步行性，需进一步行“老年抑郁量表老年抑郁量表”检查。检查。 2021/6/723 健康体检表 3 3生活方式生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健 身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须 进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：吸烟情况：“从不吸烟者从不吸烟者”不必填写不必填写“日吸烟日吸

34、烟 量量”、“开始吸烟年龄开始吸烟年龄”、“戒烟年龄戒烟年龄”等。等。 饮酒情况：饮酒情况：“从不饮酒者从不饮酒者”不必填写其他有关不必填写其他有关 饮酒情况项目。饮酒情况项目。“日饮酒量日饮酒量”应折合相当于白酒应折合相当于白酒 “两两”。白酒。白酒1 1两折合葡萄酒两折合葡萄酒4 4两、黄酒半斤、两、黄酒半斤、 啤酒啤酒1 1瓶、果酒瓶、果酒4 4两。两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学 品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化 学品、毒物、射线名或填不详。学品、毒物、射线名或填不详。 2021/

35、6/724 健康体检表 4 4脏器功能脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值， 对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓你叫什么姓 名名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之 外），判断被检查者听力状况。外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手两手 触枕后部触枕后部”、“捡起这支笔捡起这支笔”、“从椅子上站起，从椅

36、子上站起， 行走几步，转身，坐下。行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。判断被检查者运动功能。 5 5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其查体：如有异常请在横线上具体说明，如其 他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触 诊大小等。诊大小等。 2021/6/725 健康体检表 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检 查。查。 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼 痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科：妇科：

37、外阴外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚记录发育情况及婚产式（未婚、已婚 未产或经产式），如有异常情况请具体描述。未产或经产式），如有异常情况请具体描述。 阴道阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、 色、性状以及有无异味等。色、性状以及有无异味等。 宫颈宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、 息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。 宫体宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有记录位置、大小、质地、活动度；有 无压痛等。无压痛等。 2021/6/726 健康体检表 附件附件 记录有无块物、增

38、厚或压痛；若扪及块记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块 物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活 动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧 分别记录。分别记录。 6 6辅助检查：该项目根据各地实际情况及不辅助检查：该项目根据各地实际情况及不 同人群情况，有选择地开展。同人群情况，有选择地开展。 空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2 2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时 应免费检查的项目。应免费检查的项目。

39、 尿常规中的尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血” 可以填写定性检查结果，阴性填可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据，阳性根据 检查结果填写检查结果填写“”、“”、“”或或 “”，也可以填写定量检查结果，定量结，也可以填写定量检查结果，定量结 果需写明计量单位。果需写明计量单位。 2021/6/727 健康体检表 血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康 检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血 压患者提供该项检查。压患者提供该项检查。 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，糖

40、化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目， 建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。 眼底、心电图、胸部眼底、心电图、胸部X X线片、线片、B B超结果若有异超结果若有异 常，具体描述异常结果。其中常，具体描述异常结果。其中B B超写明检查的部超写明检查的部 位。位。 其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查 结果填写在结果填写在“其他其他”一栏。一栏。 7 7中医体质辨识中医体质辨识 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医 医务人员或经过培训的其他医务人员填写。医务人员或经过培训的

41、其他医务人员填写。 2021/6/728 健康体检表 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华 中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准 进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健 康指导。康指导。 8 8现存主要健康问题现存主要健康问题：指曾经出现或一直：指曾经出现或一直 存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多 选。选。 9 9住院治疗情况住院治疗情况：指最近：指最近1 1年内的住院治疗年内的住院治疗 情况。应逐项填写。日期填写年月，

42、年份必须写情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写 4 4位。如因慢性病急性发作或加重而住院位。如因慢性病急性发作或加重而住院/ /家庭病家庭病 床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 2021/6/729 健康体检表 10 10主要用药情况主要用药情况：对长期服药的慢性病患：对长期服药的慢性病患 者了解其最近者了解其最近1 1年内的主要用药情况，西药填写年内的主要用药情况，西药填写 化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名 称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用

43、药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单 位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从 情况，情况，“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按为未按 医嘱服药，频次或数量不足，医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医即为医 生开了处方，但患者未使用此药。生开了处方，但患者未使用此药。 11 11非免疫规划预防接种史：填写最近非免疫规划预防接种史：填写最近1 1年年 内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫 苗名称填写应完整准确。苗名称填写应完整

44、准确。 2021/6/730 接诊记录表 接诊记录表接诊记录表 姓名：姓名： 编号编号- - - - 就诊者的主观资料：就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料：就诊者的客观资料： 评估：评估： 处置计划：处置计划： 医生签字：医生签字： 接诊日期：接诊日期： 年年 月月 日日 2021/6/731 接诊记录表 填表说明填表说明 1 1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询 或医疗卫生服务时使用，或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受应以能够如实反映居民接受 服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情

45、况 填写。填写。 2 2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫 生服务要求等。生服务要求等。 3 3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、 影像检查等结果。影像检查等结果。 4 4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步 印象、疾病诊断或健康问题评估。印象、疾病诊断或健康问题评估。 5 5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，处置计划：指在评估基础上制定的处置计划， 包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。 2021/6/732 会

46、诊记录表 会诊记录表会诊记录表 姓名：姓名： 编号编号- - - - 会诊原因：会诊原因： 会诊意见：会诊意见： 会诊医生及其所在医疗机构：会诊医生及其所在医疗机构： 责任医生：责任医生： . . 会诊日期：会诊日期： 年年 月月 日日 医疗机构名称医疗机构名称会诊医生签字会诊医生签字 2021/6/733 会诊记录表 填表说明填表说明 1 1本表本表供居民接受会诊服务时使用供居民接受会诊服务时使用。 2 2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的会诊原因：责任医生填写患者需会诊的 主要情况。主要情况。 3 3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主会诊意见：责任医生填写会诊医生的主 要处置、指导意见。要

47、处置、指导意见。 4 4会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊 医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来 自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构 名称，然后在同一行依次签署姓名。名称，然后在同一行依次签署姓名。 2021/6/734 双向转诊表 双向转诊单双向转诊单 - 存存 根根 患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 档案编号档案编号 . . 家庭住址家庭住址 联系电话联系电话 . . 于于 年年 月月 日因病情需要，转入日因病情需要，转入 单位单位 科室科室 接诊医生。接

48、诊医生。 转诊医生（签字）：转诊医生（签字）： 年年 月月 日日 - 双向转诊（转出）单双向转诊（转出）单 （机构名称）：（机构名称）： 现有患者现有患者 性别性别 年龄年龄 因病情需要，需转因病情需要，需转 入贵单位，请予以接诊。入贵单位，请予以接诊。 初步印象：初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要现病史（转出原因）： 主要既往史：主要既往史： 治疗经过：治疗经过： 转诊医生（签字）：转诊医生（签字）： 联系电话：联系电话： （机构名称）（机构名称） 年年 月月 日日 - 2021/6/735 双向转诊表 填表说明填表说明 1 1本表本表供居民双向转诊转出时使用供居民双向转诊转出时使用，

49、由，由 转诊医生填写。转诊医生填写。 2 2初步印象：转诊医生根据患者病情做初步印象：转诊医生根据患者病情做 出的初步判断。出的初步判断。 3 3主要现病史：患者转诊时存在的主要主要现病史：患者转诊时存在的主要 临床问题。临床问题。 4 4主要既往史：患者既往存在的主要疾主要既往史：患者既往存在的主要疾 病史。病史。 5 5治疗经过：经治医生对患者实施的主治疗经过：经治医生对患者实施的主 要诊治措施。要诊治措施。 2021/6/736 双向转诊表 存存 根根 患者姓名 性别 年龄 病案号 . 家庭住址 联系电话 . 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月

50、日 - 双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 . 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 - 2021/6/737 双向转诊表 填表说明填表说明 1 1本表供本表供居民双向转诊回转时使用居民双向转诊回转时使用，由，由 转诊医生填写。转诊医生填写。 2 2主要检查结果：填写患者接受检查的主要检查结果：填写患者接受检查的 主要结果。主要结果。 3 3治疗经过：经治医生对患者实施的主治疗经过：经治医生对患者实施的主 要诊治措施。要诊治措施。

51、4 4康复建议：填写经治医生对患者转出康复建议：填写经治医生对患者转出 后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。 2021/6/738 居民健康档案信息卡 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡 姓名姓名性别性别出生日期出生日期年年 月月 日日 健康档案编号健康档案编号- - - - ABOABO血型血型A A B B O O ABABRHRH血型血型RhRh阴性阴性 RhRh阳性阳性 不详不详 慢性病患病情况：慢性病患病情况： 无无 高血压高血压 糖尿病糖尿病 脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 哮喘哮喘 其他疾病其他疾病 . . 过敏史：过敏史： （正面）（正面）

52、 2021/6/739 居民健康档案信息卡 （反面）（反面） 家庭住址家庭住址家庭电话家庭电话 紧急情况联系人紧急情况联系人联系人电话联系人电话 建档机构名称建档机构名称联系电话联系电话 责任医生或护士责任医生或护士联系电话联系电话 其他说明：其他说明： 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡 2021/6/740 填表基本要求 （二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选 答案的项目，应在该项目栏的答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答内填写与相应答 案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏 “”内填写与内填写与“1 1男男”对应的数字对应的数字1 1。对于选择备选。对于选择备选 答案中答案中“其他其他”或者是或者是“异常异常”这一选项者，应在该这一选项者，应在该 选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏 的的“”内填写与内填写与“其他其他”或者是或者是“异常异常”选项编