临床血液管理及临床输血的有效评估

1、厚 德 博 爱 精 医 卓 越西安交通大学医学院第一附属医院输血科厚 德 博 爱 精 医 卓 越全球人口血液供应及血液安全状况全球人口血液供应及血液安全状况血液质量管理与输血安全血液质量管理与输血安全如何进行临床输血的有效评估如何进行临床输血的有效评估1 12 23 3厚 德 博 爱 精 医 卓 越 全球人口的全球人口的19%19% 使用了全球血液供应量的使用了全球血液供应量的 61%61% 全球人口的全球人口的81%81% 只使用了安全且经过检测的全球只使用了安全且经过检测的全球血液供应量的血液供应量的 39%39% 在发展中国家在发展中国家, , 仅有仅有16%16% 的血液供应来自于低危

2、的血液供应来自于低危的自愿无偿献血者的自愿无偿献血者 高高HDIHDI国家的千人口献血率是低国家的千人口献血率是低HDIHDI国家的国家的1818倍倍HDIHDI：人类发展指数人类发展指数即以即以“预期寿命、教育水准和生活质预期寿命、教育水准和生活质量量”三项基础变量按照一定的计算方法组成的综合指标三项基础变量按照一定的计算方法组成的综合指标 厚 德 博 爱 精 医 卓 越发达国家发达国家(高高 HDI)发展中国家发展中国家(低和中低和中HDI)99%经过检测经过检测81%经过检测经过检测19% (6百万百万) 未经检测未经检测0.49 亿捐献者亿捐献者0.32 亿捐献者亿捐献者1%未经检测未

3、经检测厚 德 博 爱 精 医 卓 越技术方面技术方面F检测品种的局限检测品种的局限F检测方法和试剂的局限检测方法和试剂的局限F病毒感染的窗口期病毒感染的窗口期F新病毒和变异株的不断出现新病毒和变异株的不断出现管理方面管理方面F实验室操作的规范性实验室操作的规范性厚 德 博 爱 精 医 卓 越u 输血服务机构输血服务机构u 低危献血者低危献血者u 传染病的筛查传染病的筛查u 良好的实验室管理规范良好的实验室管理规范u 减少不必要的输血减少不必要的输血厚 德 博 爱 精 医 卓 越血液质量管理与输血安全血液质量管理与输血安全2 2厚 德 博 爱 精 医 卓 越19931993年年 20002000

4、年修订年修订19981998年年19991999年年 20122012新颁新颁20002000年年血站基本标准血站基本标准中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法临床输血技术规范临床输血技术规范20062006年年血站实验室质量管理规范血站实验室质量管理规范血站质量管理规范血站质量管理规范 血站管理办法血站管理办法厚 德 博 爱 精 医 卓 越（卫生部令第（卫生部令第85号）号） 厚 德 博 爱 精 医 卓 越临床输血管理临床输血管理卫生行政机构卫生行政机构l 血液质量血液质量l 血液数量血液数量采供血机构采供血机构l 输血管理委员会输血管理委员

5、会l 医生医生l 护士护士l 输血科人员输血科人员l 仪器设备仪器设备l 试剂试剂l 方法方法医疗机构医疗机构厚 德 博 爱 精 医 卓 越第一章第一章 总则总则第二章第二章 组织与职责组织与职责第第三三章章 临床用血管理制度临床用血管理制度第四章第四章 监督管理监督管理第五章第五章 法律责任法律责任第六章第六章 附则附则六章六章4141条条厚 德 博 爱 精 医 卓 越 输血管理组织架构输血管理组织架构国家：临床用血专家委员会国家：临床用血专家委员会省级：临床用血质量控制中心省级：临床用血质量控制中心医疗机构：医疗机构： 输血管理委员会输血管理委员会输血科（血库输血科（血库）厚 德 博 爱

6、精 医 卓 越 明确职责明确职责医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：第十一条第十一条 输血科及血库输血科及血库的主要职责是：的主要职责是：厚 德 博 爱 精 医 卓 越 第十二条第十二条第三十条第三十条 第十五条第十五条第十八条主要涉及输血科，第十八条主要涉及输血科， 第十九条第十九条第三十条涉及临床医生用血第三十条涉及临床医生用血管理管理厚 德 博 爱 精 医 卓 越 血液库存管理制度血液库存管理制度 血液发放和输血核对制度血液发放和输血核对制度 临床用血申请管理制度临床用血

7、申请管理制度 输血技术管理制度输血技术管理制度 临床用血不良事件报告制度临床用血不良事件报告制度 临床用血医学文书管理制度临床用血医学文书管理制度 临床用血和无偿献血培训制度临床用血和无偿献血培训制度 科室和医师临床用血评价及公示制度科室和医师临床用血评价及公示制度 卫生行政部门对临床合理用血的评价排名和公卫生行政部门对临床合理用血的评价排名和公布制度。布制度。厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越输血申请输血申请血标本采集血标本采集输血前相容性检测输血前相容性检测输血核对输血核对输血监测与记录输血监测与记录输血效果评估输血效果评估厚 德 博 爱 精 医 卓 越第三十三条

8、第三十三条 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。现异常情况应及时处理。 1 1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 2 2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第三十四条第三十四条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停疑为溶血性

9、或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：厚 德 博 爱 精 医 卓 越 1 1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2 2、核对受血者及供血者、核对受血者及供血者ABOABO血型、血型、RhRh（D D）血型。用保存于冰箱中的受血）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测

10、ABOABO血型、血型、RhRh（D D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；验）； 3 3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；血浆游离血红蛋白含量； 4 4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合球蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现血浆结合球蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效

11、价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；特殊抗体，应作进一步鉴定； 5 5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6 6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7 7、必要时，溶血反应发生后、必要时，溶血反应发生后5-75-7小时测血清胆红素含量。小时测血清胆红素含量。厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越如何进行临床输血的有效评估如何进行临床输血的有效评估3 3厚 德 博 爱 精 医 卓 越为补充营养为目的的输血为补充营养为目的的输血对血液认识度的原因对血液认识度

12、的原因已备血已备血, ,因血库担心过期因血库担心过期, ,造成经济损失而强行造成经济损失而强行输血输血. .如用血量小的医院如用血量小的医院如特殊治品的备血如特殊治品的备血, ,洗涤红细胞洗涤红细胞, ,稀有血型血稀有血型血液液. .为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血如已知无法抢救，为安慰患者家属的输血如已知无法抢救，为安慰患者家属的输血厚 德 博 爱 精 医 卓 越 术中失血量小于术中失血量小于600ml600ml的输血的输血术前术前b136g/L,b136g/L,如术中出血如术中出血50ml50ml，输血，输血400ml400ml 制品选择不当制品

13、选择不当因临床不了解各种成分的治疗指征因临床不了解各种成分的治疗指征, ,而输用不而输用不适当的制品适当的制品. .如如: :因患者贫血因患者贫血,Hb60g/L,Hb60g/L,予以血予以血浆浆200ml200ml输注输注用代替白蛋白制品。用代替白蛋白制品。 无特殊原因，无特殊原因，b b大于大于100g/L100g/L的输血的输血 出血量小于出血量小于1500ml,1500ml,红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同时使用的。时使用的。厚 德 博 爱 精 医 卓 越输血是一种救治患者的特殊的治疗方法；输血是一种救治患者的特殊的治疗方法；目的：纠正血液运氧能力的不足、补充血液成

14、分目的：纠正血液运氧能力的不足、补充血液成分和改善功能恢复平衡；和改善功能恢复平衡；输血内涵的变化：由支持输血向输血治疗过渡；输血内涵的变化：由支持输血向输血治疗过渡；由普遍性向个性化转变；由普遍性向个性化转变；临床输血治疗的分类越来越细化：内科、外科、临床输血治疗的分类越来越细化：内科、外科、妇科、儿科妇科、儿科. .血液的有效提供是很多重要医疗手段开展的基础。血液的有效提供是很多重要医疗手段开展的基础。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 输血的目标：安全和有效输血的目标：安全和有效 极低的病毒感染几率；极低的病毒感染几率； 提供最相合的血液；提供最相合的血液； 合理的输血方案；合理的输血方案；

15、 全程控制和管理。全程控制和管理。 输血有风险输血有风险 对临床医生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险，对临床医生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险，严格把握输血指征，树立能不输血者坚决不输，能少输血者决不严格把握输血指征，树立能不输血者坚决不输，能少输血者决不多输的观念。多输的观念。厚 德 博 爱 精 医 卓 越红细胞悬液红细胞悬液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆血小板血小板冷沉淀冷沉淀厚 德 博 爱 精 医 卓 越悬浮红细胞悬浮红细胞F与全血一样具有携氧能力。与全血一样具有携氧能力。F容量为全血的三分之二。容量为全血的三分之二。F移去大部分血浆减少输血反应。移去大部分血浆减少输血反

16、应。F减少某些物质的含量，减少了对心、肝、肾等减少某些物质的含量，减少了对心、肝、肾等的毒性作用。的毒性作用。F对于各种急慢性出血、贫血病人，能有效提供对于各种急慢性出血、贫血病人，能有效提供临床患者以适宜的机体携氧能力临床患者以适宜的机体携氧能力厚 德 博 爱 精 医 卓 越RBCRBC和和HbHb水平决定患者是否输血和输注剂量水平决定患者是否输血和输注剂量厚 德 博 爱 精 医 卓 越 没有临床输血不良反应没有临床输血不良反应 有效补充某种血液成分有效补充某种血液成分 对疾病辅助治疗对疾病辅助治疗循环血液中循环血液中HbHb升高是红细胞输注临床效果的重要指标升高是红细胞输注临床效果的重要指

17、标 红细红细胞胞 输血输血的的 临床临床效果效果 可可分为分为3 3个层个层次次厚 德 博 爱 精 医 卓 越输入患者体内红细胞的去向输入患者体内红细胞的去向1.1.正常代谢正常代谢2.2.溶血溶血3.3.继续丢失继续丢失4.4.重新分布重新分布5.5.机械破坏机械破坏6.6.血液稀释血液稀释7.7.药物的溶血作用药物的溶血作用厚 德 博 爱 精 医 卓 越用于凝血因子缺乏的患者用于凝血因子缺乏的患者1.PT1.PT或或APTTAPTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血。倍，创面弥漫性渗血。2.2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后

18、（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。血量或输血量相当于患者自身血容量）。3.3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4.4.紧急对抗华法令的抗凝血作用（紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFPFFP：5-8ml5-8mlkgkg）。）。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 出血倾向有无改善出血倾向有无改善 凝血因子水平凝血因子水平 输注量大易循环超负荷输注量大易循环超负荷 输注量不足问题输注量不足问题 2424小时内有凝血的检查报告小时内有凝血的检查报告凝血因子缺乏：初次剂量在凝血因子缺乏：初次剂量在15ml/kg15ml/kg体重，以后半量

19、。体重，以后半量。大出血和手术：初次剂量在大出血和手术：初次剂量在303060ml/kg60ml/kg体重。体重。厚 德 博 爱 精 医 卓 越血浆输血疗效的判断：血浆输血疗效的判断：1.1.主要是临床观察出血的改善情况主要是临床观察出血的改善情况2.2.实验室检查实验室检查（1 1）定量测定：）定量测定：各凝血因子体内含量测定各凝血因子体内含量测定（2 2）定性测定：）定性测定：PTPT、APTTAPTT、TEGTEG、SCASCA3.3.血浆输注评价：血浆输注评价： 维持正常凝血状态需要达到正常人的维持正常凝血状态需要达到正常人的30%30%，不稳定凝血，不稳定凝血因子浓度，其中因子浓度，

20、其中V V、VIIVII、VIIIVIII因子只需达到正常范围因子只需达到正常范围的的20-25%20-25%。 合理的合理的FFPFFP输注以实验室检查指标和临床病理性出血症输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性输注。状为依据，不主张预防性输注。厚 德 博 爱 精 医 卓 越主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWDvWD），纤维蛋白原缺乏症及因子），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严缺乏症患者。严重甲型血友病需加用重甲型血友病需加用因子浓缩剂。因子浓缩剂。外科情况下应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，外科

21、情况下应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。一般纤维蛋白原浓最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。一般纤维蛋白原浓度应维持在度应维持在100-150mg/dl100-150mg/dl。（200ml200ml新鲜冰冻血浆制备）新鲜冰冻血浆制备） ：因子因子促凝血活性（促凝血活性（FF：C C）80IU80IU 瑞斯托霉素辅因子（瑞斯托霉素辅因子（VWFVWF）60IU60IU纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIFI）含量）含量150mg150mg 纤维蛋白稳定因子（纤维蛋白稳定因子（FF）80IU80IU 纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FNFN）60mg60mg。厚 德 博 爱

22、 精 医 卓 越冷沉淀输注：初量冷沉淀输注：初量15IU/kg,15IU/kg,每每12h12h再补充一次再补充一次F当当TEGTEG、SCASCA、PTPT、APTTAPTT、血小板计数正常，可能、血小板计数正常，可能是血管的外科损伤、是血管的外科损伤、vWFvWF缺乏，治疗是外科止血、缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素冷沉淀输注、去氨加压素F当出血病人，当出血病人，TEGTEG图形仅图形仅a a减低，减低，SCASCA图形表现为图形表现为CRCR值减小，而值减小，而PTPT、APTTAPTT、血小板计数多正常，常、血小板计数多正常，常见原因是低纤维蛋白原水平，需进行冷沉淀的输见原

23、因是低纤维蛋白原水平，需进行冷沉淀的输注。注。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 外科输血中：用于患者血小板数量减少或功外科输血中：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数血小板计数10010010109 9L L，可以不输。，可以不输。血小板计数血小板计数505010109 9L L，应考虑输。，应考虑输。血小板计数在血小板计数在50-10050-10010109 9L L之间，应根据是否有自发性之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能

24、低下，输血小板不受上述限制。小板不受上述限制。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 内科输血中：血小板计数和临床出血症状结合内科输血中：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板决定是否输注血小板血小板计数血小板计数505010109 9L L，一般不需输注；，一般不需输注；血小板计数血小板计数10-5010-5010109 9L L，根据临床出血情况决定，可考，根据临床出血情况决定，可考虑输注；虑输注；血小板计数血小板计数5 510109 9L L，应立即输血小板防止出血；，应立即输血小板防止出血；预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无

25、效。有出血表现时应一次足量输注并测有出血表现时应一次足量输注并测CCICCI值。值。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 1u1u约含约含2 210101010个血小板个血小板,10u,10u即是即是2 210101111。成人一。成人一次输注量，至少需要次输注量，至少需要10u10u以上，输注的血小板起到以上，输注的血小板起到止血作用。止血作用。 输注前可用下列公式计算血小板输注量：输注前可用下列公式计算血小板输注量： 输入的血小板数输入的血小板数 预计增加值预计增加值= = 0.67 0.67 循环血容量（循环血容量（mlml）10103 3 0.670.67是系数。正常情况下输入的血小板约是系

26、数。正常情况下输入的血小板约1/31/3在脾脏在脾脏贮留，贮留，2/32/3在血液循环中。在血液循环中。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 输后血小板增加值输后血小板增加值血容量血容量 恢复率恢复率= = 100% 100% 输入的血小板总数输入的血小板总数 恢复率（恢复率（PPR） ：用百分值（：用百分值（% %）表示。）表示。 输注后输注后1 1小时小时30%30%， 2424小时小时 20% 20%，可认为输注无效。可认为输注无效。 校正血小板计数增加值（校正血小板计数增加值（CCICCI） CCI= CCI= CCICCI：1 1小时小时10 10 为输注有效为输注有效输后血小板增加值（输后血小板增加值（10101111）体表面积（体表面积（m m2 2）输入的血小板总数输入的血小板总数( (10101111) )厚 德 博 爱 精 医 卓 越临床临床 : :脾肿大脾肿大感染感染发热发热出血出血DICDIC静脉闭塞性疾病静脉闭塞性疾病TTPTTP药物相关药物相关 : :两性霉素两性霉素万古霉素