医疗安全与风险防范-PPT课件

1、2021/6/71 刘三源 江苏省精神卫生指导中心 南 京 脑 科 医 院 2021/6/72 l医疗安全 凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安 全问题，涉及到医疗活动的各个环节以 及一些边缘性行为。 l诊疗活动：是指通过各种检查，使用药 物、器械及手术等方法，对疾病作出判 断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、 改善功能、延长生命、帮助患者恢复健 康的活动。 l边缘性行为：就医环境合理限度的安全 保障等。 2021/6/73 l中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会 2003年10月在北京成立时卫生部朱庆生副部 长指出： 医疗质量是医院的生命线，是医院管理中最 核心、最重要的部分。 现阶段抓医疗质

2、量管理要从人的素质、技术 水平、服务、费用、内外环境五个方面入手。 最重要的是抓人的素质：业务素质、人文素 质、思想道德素质。 2021/6/74 l医疗安全不仅是业务、工作概念，更是 依法执业、依法行政的卫生法制概念， 必须从新的高度、新的视角去认识，对 医疗安全的认识应高于对一般医疗质量 的认识。 l医疗安全要从法制建设、道德建设、机 构和队伍建设、制度建设等多方面入手， 要把“安全第一”，对患者安全的思考 主要放在系统设计、组织工作和运转管 理上强化管理。 2021/6/75 l医疗质量是医院生存和发展的根本 l优质服务是医疗质量的基础 l医疗安全是医疗质量的保障，是医疗质 量的前提和最

3、基本的要求，是医疗质量 的集中体现，也是医疗管理水平、技术 水平和服务水平的集中体现。安全是最 大的效益，没有医疗安全就谈不上医疗 服务与医疗质量 l医疗安全、质量和服务的提高是医疗机 构发展的根本动力 2021/6/76 l风险的定义 l人类无法把握与不能确定的事故发生所导致 损失的不确定性，也可理解为实际情况与预 期结果的偏离。 l风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性 等特征。 l风险防范 l风险带来的损失程度是有可能通过人们的努 力得以减少或化解的。 2021/6/77 l即“遭受损失的可能性”： 对患者的伤害 医疗机构为此付出索赔的代价 医疗机构丢失的市场份额 l风险水平高 l风险复

4、杂 l风险无处不在 l风险后果严重 2021/6/78 l风险与利益并存，始终贯穿在医疗过程中 l医疗界共识：“医疗风险，无所不在” l医患双方都无力抵御或承担医疗风险 l充分认识风险与效益的关系： 赔付的钱是有数的，无价的是患者的生命健 康和医疗行业、医务人员的声誉和公信度 2021/6/79 l高科技 l高责任 l高贡献 l高风险 非确定 侵袭性 危害性 医源性伤害占人类各种伤害的20-36%，其中 用药不当占2-14%，尸检证实的疾病漏诊率 35-40% 2021/6/710 l按民法通则的精神，对没有违反法律法规或无明 确人身损害后果的医疗侵害，不认定为医疗事故 的，并不能说明医疗机构

5、就不存在责任了。 l医疗不当就是非事故性医疗侵害行为，是指医疗 活动中违反医疗规范的所有行为。对此医方照样 要承担侵权责任。 l医疗不当的种类： l医疗故意行为 l非法行医造成人身损害后果的行为 l因医疗机构无过错不构成医疗事故，但却不能因 此免责的行为 l无明确人身损害后果的医疗侵害行为 2021/6/711 l伴随医学水平发展，其危害性侵袭性也日益突出 l美国因医疗事故死亡人数9万/年，列死因第8位， 排在艾滋病之前，损失291亿/年 l英国、加拿大因医疗事故的受害人数等于交通事 故死亡的人数 l我国从90年代开始日益突出，据中消协统计从 99年2001年之间医患纠纷投诉上升10倍 l我市

6、某区法院受理医疗侵权案件在2000年前少 于20件/年，以后快速增长，2003年达100件， 占全市同类案件的60%多，仅次于婚姻、债务案 件数 2021/6/712 l从2002年9月2003年8月底： l全国受理 已鉴定 构成事故（%） 10157起 6337 2169（32.2） 再次鉴定 3627起 1701 678（39.89） l我省受理 901起 616 158（25.6） 再次鉴定 231起 67 26（38.8） 中华医学会受理（二年） 67起 37 27 2021/6/713 l改革开放，社会财富积累到一定程度， 医方市场向患方市场发展的必然产物 l向法制化社会发展的必然产

7、物 l各种中介组织的发展也推动了纠纷的快 速发展 l媒体的关注程度 l社会阶层进一步分化，社会上各种不稳 定因素及复杂矛盾在医疗行业上的综合 反映 2021/6/714 l患方不适应医疗改革制度的发展，产生 社会心理扭曲，医方也难以两全其美 l医方人员素质不平衡，在管理、医疗服 务作风、人性化服务上存在差距 l对医疗水平能力，在认识上有差距，医 患双方缺乏有效沟通 l尊重、满足患方的知情权存在差距 l少数医务人员的医德医风问题造成医方 信誉度、公信度下降 l医疗广告问题 l医疗赔偿在制度及费用上未得到解决 2021/6/715 l技术化 l商业化 l民主化 l法制化 2021/6/716 l数

8、量持续高速增长 依法处理的比例下降 l恶性程度高 矛盾激烈 “两败俱伤”同呼“窦娥 怨” l舆论关注 对医方的负面社会影响严重 l法医鉴定多 判决多 调解少 医院败诉率高 l药学领域纠纷比例加大 涉及医疗护理各个环节 在诊断、护理和治疗措施三处多一些，如误诊 误治、问诊不全、术中检查不当、并发症、植 入物问题、护理监护观测不力和边缘性行为等 l医患双方权益保护意识的反差在加大 l从造成不良后果向未达到预期目的转化 l索赔数额攀高 处理的法律措施缺失 不明细 2021/6/717 法律意识深化 确立证据意识倾向 l对自身或亲人医疗状况极为负责和关注 l主动记录动手找证据 l对医务人员建立的医疗记

9、录怀疑和不信任 维权意识特征 l已初步把握自己的权利范畴 l把经济赔偿作为自身权利被侵的主要维权方式 l维权时有锲而不舍的精神 2021/6/718 l美国一家医疗安全评估公司的数据，2000- 2002年美国每年至少有19.5万人死于本可避 免的医疗事故，这数据是99年的2倍 l病人住院时，至少必须有一个家人或友人全 天守在病房中或保持与病人的近距离联系 l了解病人每日医疗事项的具体时间表 l搞清楚用药的每个细节 l在病人身边贴张写着“请洗手”的标签 l有任何不明之处都要提问 2021/6/719 l英国不列颠医学杂志文章，调查90多个国家 或地区的1400多位医生，非常不高兴和不高兴的 有

10、57.8% l表面因素 工作任务繁重；管理部门支持不够；对医疗支配 权越来越小，而承担的责任越来越大 l深层因素 医学教育已不适应当代医学发展的需要；医生受 教育培训与临床实际要求相距甚远；医患之间 “心理契约”发生很大变化，医生从主宰治疗的 权威变为患者伙伴，且继续变化的天平向患者倾 斜；医生的信任度下降；媒体不友好；职业压力 大等 2021/6/720 l本身职业要求和特点决定的压力 l执业环境和氛围日益艰难恶化 l要及时处理日趋复杂的情况时，要承担更 多的责任和义务，没有选择余地，往往无 法用常规的观点理解伤害的结果 2021/6/721 ILO/ICN/WHO/PSI的一项联合调查表明

11、,暴 力破坏卫生人员稳定,也加速损害各地优 质的卫生服务,是一全球现象,是全社会的 一种流行病 WHO定义:是指卫生人员在其工作场所受 到辱骂威胁和攻击,从而造成对其安全幸 福和健康的明确的或含蓄的挑战 心理暴力:指故意用力反对他人或集体,导致 对身体,脑力,精神,道义和社会发展的损害 身体暴力:以体力攻击导致身体及心理伤害 2021/6/722 内在风险 l疾病和医疗行为过程 外在风险 l人为或系统因素 l患方不健康的生活方式、不合作、不配合的 态度 从而产生整个医疗过程中的总风险 2021/6/723 l疾病本身发展所致的不良转归 l医疗干预措施可能导致的并发症、不良反应 l人为错误，多为

12、思想思维功能出现偏差 与责任心有关 与技术有关 与制度规范有关 与知识有关 l服务或保障系统和组织工作问题 l医疗设备仪器、机械故障或医用材料质量问题 l社会心理因素和医患沟通问题等 2021/6/724 l严格自律、依法执业 任何医疗决策应基于客观可靠的临床科学依据 合法性、正当性、规范性 必要性、合理性、安全性 l尊重患者的基本权利 l承担专家责任，认真履行各种法定义务、约定 义务、默示义务和附随义务 l提高“人性化”医疗服务的综合质量 良好的专业技术技能水平是基石 构建相互尊重和理解、相互信任和约束、公正 及和谐的医患关系 2021/6/725 l强制缔约义务 重要的前提是一种良知和社会

13、责任的承担者 l合理的告知义务 不以损害对方利益为目的，以合理的度为限 l合理的治疗义务（行为的义务、结果的义务） 按正常诊疗程序、操作规程积极勤勉认真做事 l尊重患者义务 人文化 l合理收费义务 2021/6/726 l莫非定律 lIf something can go wrong it will ,“when” is the question. l凡事只要有可能出错,那就一定会出错,只是迟 早的事. l所以更重要的是防胜于治,管理的好不让危机 过早发生. 2021/6/727 l管理是任务，是纪律，上水平要靠人 l关键在于有效的管理者和一支优秀的管理团队 l管理中避免两个极端倾向： 杞人忧

14、天，消极不作为 鸵鸟政策，无所作为，侥幸心理 l安全和风险危机是不长眼睛的，任何单位、部 门科室及个人都有遭受打击的可能，且往往发 生在第一线，在每一个环节接触点上都有可能 发生，所以风险防范人人有责，要求在信念、 操守、能力、经验、作风等方面过得硬 2021/6/728 l医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制 度，健全医院各项工作制度，加强科学管理， 保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量， 确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩 效，促进医院健康、可持续发展。 2021/6/729 l医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒 的主题，是不断完善、持续改进的

15、过程。医 院应当建立医疗质量管理体系，要健全医疗 质量管理组织，严格执行规章制度，技术操 作规范、常规、标准，加强基础质量、环节 质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制 度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服 务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务， 提高医院核心竞争力。 2021/6/730 l院长作为医院医疗质量管理第一责任人；职 能部门行使指导、检查、考核、评价和监督 职能；科室主任全面负责本科室医疗质量管 理工作；医疗质量管理实行责任追究制 l认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度： 首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊、 危重患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡 病例讨论、分级护理、查

16、对、病历书写规范 与管理、交接班、临床用血审核等制度，有 效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量 和安全隐患 2021/6/731 l首诊负责制：首诊负责制： 指第一个接诊各类病人的医疗机构及其发热等特殊门诊的指第一个接诊各类病人的医疗机构及其发热等特殊门诊的 首诊医生和主要负责人对就诊病人不推诿、及时接诊、诊首诊医生和主要负责人对就诊病人不推诿、及时接诊、诊 治的负责制度，具体包括科学诊断的责任、有效治疗的责治的负责制度，具体包括科学诊断的责任、有效治疗的责 任、传染病隔离控制以及流行病学调查的责任。对传染病任、传染病隔离控制以及流行病学调查的责任。对传染病 可疑病人按规定进行留观，并做好隔

17、离防护和会诊；对传可疑病人按规定进行留观，并做好隔离防护和会诊；对传 染病疑似病人和临床诊断病人用专车转运到定点医院。染病疑似病人和临床诊断病人用专车转运到定点医院。 l三级医师查房制度：三级医师查房制度： 主任医师（科主任、副主任医师）、主治医师、住院医师主任医师（科主任、副主任医师）、主治医师、住院医师 三级医师查房的制度，每周查房次数分别为三级医师查房的制度，每周查房次数分别为1-21-2次、每日次、每日1 1次次 和每日和每日2 2次。不同级别的医师查房内容有所侧重。主任医师次。不同级别的医师查房内容有所侧重。主任医师 查房要解决疑难病例、审查重危病人的诊断、治疗计划、查房要解决疑难病

18、例、审查重危病人的诊断、治疗计划、 决定重大手术和特殊检查治疗、抽查诊疗和病历质量、听决定重大手术和特殊检查治疗、抽查诊疗和病历质量、听 取意见和必要的教学工作；主治医师主要是系统查房；住取意见和必要的教学工作；主治医师主要是系统查房；住 院医师除全面巡查、巡视和与病人沟通外，主要是全面负院医师除全面巡查、巡视和与病人沟通外，主要是全面负 责病人的相关诊疗措施的落实及病程记录等。三级查房通责病人的相关诊疗措施的落实及病程记录等。三级查房通 过病历反映，要有规范、完整的记录。过病历反映，要有规范、完整的记录。 2021/6/732 2021/6/733 2021/6/734 2021/6/735

19、 2021/6/736 2021/6/737 l医疗安全 医院应当采取有效措施，加强医疗服务 全程的安全监督管理，保障就诊者、工 作人员以及其他来院人员的安全。特别 是要有效预防医疗事故以及其他意外事 故造成的人身损害。 医疗服务安全 建筑、设备、设施安全 危险物品及要害部门安全 2021/6/738 l医疗管理的职能发挥总监作用实现监管职能 开展持续的教育培训；制定并落实医疗事故 防范和处理预案；严格审批、准入和监管制 度；专司处理医疗事故争议事宜等 l科室主任勿容置疑的是科室医疗质量、安全、 风险管理的第一责任人 科室护士长也同样负有重要的责任，要积极 发挥科主任和护士长共同的领导作用，共

20、同 增强对医疗质量、安全和风险管理的认识， 共同负责。应随时掌握科内疑难、危重抢救 病例的真实情况 2021/6/739 l明确领导机构 l明确承担具体工作的相关部门 l明确具体部门的主要职责 l明确相关部门的主要职责 l明确工作目标 l明确工作原则 l明确工作重点 l明确工作机制和要求 l明确报告制度 l明确工作程序和步骤 2021/6/740 l一个体系 完善院、科二级医疗质量、安全、风险管理的监管 组织体系的建设。监控中心和各科室小组不流于形 式开展对院内的医疗服务质量进行调研、分析评估 工作，拿出针对性措施进行全程监督、考核、评价、 反馈、总结，持续改进并组织实施 l两个机制 自我约束

21、、自我控制和自我监督的自律 严格的规章制度、规范为基础的他律 l三级网络 实现院级、科级和个人自我检查管理的监控以及 落实层层有人负责，环环有人管理的责任追究制 2021/6/741 l以患者满意度和社会评价为标准 l以医疗安全为目标 l以缺陷防范为中心 l以法律法规为准绳 l以技术规范为依据 l以环节质量为重点 l以科学评估为手段 l以长效管理持续改进为机制 2021/6/742 l重点强化考核 严格的制度规范是医疗质量、安全和风险管 理的基石之一 不仅要完善和创新，更重要的是落实与坚持， 贯彻“防处并举、以防为主”的方针，把管 理考核作为对科主任工作的重要考核指标之 一 l重点强化管理 易

22、出现医疗安全、风险隐患，易发生医疗事 故争议的时间、科室部门、诊疗项目、岗位、 人员、关键环节、疑难危重患者、特殊背景 患者或近亲属群体 2021/6/743 l在监控中心的考核方案之下各临床科、医技和 辅助保障科室都应有能够体现自身专业特色的 考核细则，进行定期或不定期考核 l如对临床科的考核要检查规章制度、医疗安全 和病历质量，从交接班、三级查房、病例讨论、 会诊、知情同意、病房管理等六个方面的执行 情况 l对医疗安全，从新技术新项目审批、手术分级 管理及审批、有创性操作准入审核、诊疗新技 术操作规范、差错事故登记报告、医疗事故争 议等六个方面进行考核 2021/6/744 l要证明医疗行

23、为没有过错，医疗行为和损害后 果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的 证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成 的病历等医疗文件 l书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例 l从书写的基础教育开始，强调证据作用 l在书写过程中注入法律意识和自我防范意识 是息纷止争的正确途径 规范写好病历是医生个人素质的体现 是对患者合法权益尊重的表现 是对行风不正的自律与自省 2021/6/745 l严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历 l“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原 病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改， 其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。 l对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定

24、 责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。 l对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗 机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新 调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患 方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担 相应的民事责任。 2021/6/746 l不及时 不按时限完成相应记录 l不完整 不按规定收入并记录检查资料 l不真实 签名笔迹不一致 涂改 记录失真 l不连贯 前后矛盾缺少呼应、预见性和防范措施 l不规范 特殊检查治疗无告知 字迹不清 2021/6/747 l必然导致医方要证实的法律事实与客观 事实之间存在差距 l等于将问题自我暴露在庭审中，反证了 医方存在问题 l其结果： l被认

25、为是事实，作出不利于医方的判决； l不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。 2021/6/748 l医师在记录之前务必做到“四看”： 查看患者、看医嘱、 看检查结果、看护理记录 l记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的 交代，反映客观存在的情况 l记录特殊检查、治疗之前的告知说明 l如实记录患方的配合情况 l护理记录做到“四性”： 及时性、准确性 体征性、客观性 2021/6/749 l患者授权行为的体现 l书面证明：医疗机构履行了告知义务、患者 和近亲属行使其知情同意权 l不具有免除医疗机构过失责任的法律效力 l关于公证问题 l变更手术内容及术式时注意事项： 可以预先签署相关的文件，如“对于依据多

26、 数医师判断采取认为适当且必要的追加手术、 或手术变更情况也表示同意”。 2021/6/750 l告知主体合格 患者/近亲属 法定/委托代理人 关系人 l告知时间要够 l告知艺术体现 全面、真实、通俗、准确、平等双向 l告知记录到位 强调过程的记录 l只写“后果自负”等于没有告知 医生应写明：“因为怀疑患者有可能是某某病 变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝， 可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此 而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其 他可能出现的不良后果，患方已获知并清楚所 作决定有可能带来的风险和结果。” 2021/6/751 l综合类 医疗机构管理条例及实施细则 执业医师法 医

27、疗事故处理条例 l特定类 手术、特殊治疗 手术、特殊治疗 实验性临床医疗 麻醉 母婴保健 计划生育 人类辅助生育 医疗美容 临床用血 输液输血反应 死亡尸检 入院/出院/病房管理 2021/6/752 l明白看病的医疗费用 l明白确诊结果 l明白应该做哪些检查 l明白治疗的方法 l明白疾病愈后的注意事项预防病情发展或复发 l知道诊疗程序 l知道医护人员的诊疗权 l知道做检查、手术应履行那些手续 l知道诊治项目和药品的价格 l知道应该通过哪些渠道解决医疗纠纷 2021/6/753 l加强医疗安全、风险信息的及时报告和反馈可 以使各种事件得到及时有效的解决，不至于酿 成更大的事端 l除了自上而下和

28、四周到中央的信息沟通外，对 来自于患者、社会多方面的外部有关信息和来 自于部门科室、科室之间、人员的内部有关信 息进行分析，给出校正或预警的反馈 l核心目的：确认发生的事实，重在分析引发风 险的原因，发现体制机制上的缺陷和漏洞，如 何处理以及成本，解决问题，制定并坚持有意 义的规范标准，以保证今后的医疗质量和安全， 不在于急于谴责或追究当事人的过失、责任 2021/6/754 l将患者受损害的潜在危险分三个层面： 管理体制上 设备上 人员上 l仅仅针对当事人个人层面的分析处理，无 法防止类似问题再发生；应针对该事件深 入讨论，了解问题之根本，检视各环节中 有无管理疏失之处，对事件之“整体性” 加以整改，消除不安全隐