业务学习肝硬化

1、1 肝肝 硬硬 化化 2 肝硬化肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥是一种由不同病因引起的慢性进行性弥 漫性肝病。漫性肝病。病理特点：病理特点：广泛的肝细胞变性坏死、广泛的肝细胞变性坏死、 再生结节形成、结缔组织增生。再生结节形成、结缔组织增生。 临床主要表现临床主要表现：肝功能损害和门静脉高肝功能损害和门静脉高 压，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等压，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等 严重并发症。严重并发症。 肝硬化肝硬化 3 病因病因 * * * * * 代谢障碍代谢障碍 营养障碍营养障碍 免疫紊乱免疫紊乱 隐原性肝硬化隐原性肝硬化 血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化 * * *

2、 * * 病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精中毒酒精中毒 胆汁淤积胆汁淤积 循环障碍循环障碍 工业毒物或药物工业毒物或药物 4 发病机理发病机理 演变过程有四个方面演变过程有四个方面 1.1.广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 2.2.残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则 结节状肝细胞团（再生结节）结节状肝细胞团（再生结节） 3.3.纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重 新分割，形成假小叶新分割，形成假小叶典型、特异性典型、特异性 4.4.肝脏血液动力学变化肝脏血液

3、动力学变化 5 病理病理 大体形态：大体形态： 肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪 浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬 变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节 6 * 7 8 一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可 潜伏潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，年以上；少数因大片肝坏死，3-6月月 发展为肝硬化。发展为肝硬化。 临床表现临床表现 9 一、代偿期：一、代偿期： 1.1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、 恶心、

4、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因 劳累出现，经休息或治疗后缓解。劳累出现，经休息或治疗后缓解。 2.2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有 轻压痛；脾轻、中度大轻压痛；脾轻、中度大 3.3.肝功：正常或轻度异常肝功：正常或轻度异常 临床表现临床表现 10 二、失代偿期：二、失代偿期：主要为肝功能减退、门静主要为肝功能减退、门静 脉高压，同时出现全身症状。脉高压，同时出现全身症状。 （一）肝功能减退（一）肝功能减退 1. 全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不

5、振； 严重者卧床不起，肝病面容；可有不规则低热、夜盲严重者卧床不起，肝病面容；可有不规则低热、夜盲 、浮肿等、浮肿等 。 2.消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱 胀不适明显、恶心、呕吐；腹泻、腹胀、腹水。胀不适明显、恶心、呕吐；腹泻、腹胀、腹水。 临床表现临床表现 11 临床表现临床表现 3. 出血、贫血：出血、贫血： 出血：出血： 凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关毛吸血管脆性增加有关 贫血：贫血： 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进 12 4. 内分泌紊乱

6、：内分泌紊乱： 肝肝 功功 能能 减减 退退 雌激素增多雌激素增多 醛固酮增多醛固酮增多 抗利尿激素增多抗利尿激素增多 垂体性腺轴垂体性腺轴 垂体肾上腺轴垂体肾上腺轴 雄激素减少雄激素减少 糖皮质激素减少糖皮质激素减少 蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌 男男 性欲降低性欲降低,睾丸萎缩睾丸萎缩 女女 月经失调月经失调,闭经闭经,不孕不孕 少尿少尿,浮肿浮肿,腹水腹水 水吸收增加水吸收增加 色素沉着色素沉着 钠重吸收增加钠重吸收增加 临床表现临床表现 13 图示肝掌和蜘蛛痣 14 图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张 15 ( (二二) ) 门静脉高压门静脉高压 门门V V系统阻力增加及门系统阻力增加及门V

7、V血流量增多血流量增多, ,是形是形 成门静脉高压的发生机制。成门静脉高压的发生机制。 三大表现：脾大、侧枝循环、腹水三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门其中侧枝循环对门V V高压症的诊断有特征高压症的诊断有特征 性意义性意义 临床表现临床表现 16 临床表现临床表现 1 1、脾肿大、脾肿大 17 2 2、侧枝循环建立和开放、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高门静脉压力增高200mmH2O200mmH2O时正常消化道器官和时正常消化道器官和 脾的回心血液流经肝脏受阻导致门脾的回心血液流经肝脏受阻导致门- -体侧支循环建立体侧支循环建立 食管、胃底食管、胃底V V曲张曲张 腹壁静脉曲

8、张腹壁静脉曲张 痔静脉曲张痔静脉曲张 临床表现临床表现 18 3 3、腹水、腹水 肝硬化最突出的表现，失肝硬化最突出的表现，失 代偿期患者代偿期患者75%75%以上有腹水。以上有腹水。 表现：表现：蛙腹、脐疝、呼蛙腹、脐疝、呼 吸困难、肝性胸水吸困难、肝性胸水 临床表现临床表现 19 （三）肝触诊（三）肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维 化程度有关化程度有关 质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症 时可有压痛并发症时可有压痛并发症 （脾脏触诊）（脾脏触诊） 临床表现临床表现 20 并发症并发症 一、上消化道出血一、

9、上消化道出血 二、肝性脑病二、肝性脑病 三、感染三、感染 四、肝肾综合症四、肝肾综合症 五、原发性肝癌五、原发性肝癌 六、电解质和酸碱平衡紊乱六、电解质和酸碱平衡紊乱 21 一、血常规一、血常规 二、尿常规二、尿常规 三、肝功三、肝功 代偿期：正常或轻度异常代偿期：正常或轻度异常 失代偿期：转氨酶升高失代偿期：转氨酶升高 四、免疫功能检查四、免疫功能检查 五、腹水检查五、腹水检查 实验及其他检查实验及其他检查 22 六、影像学检查六、影像学检查 1.1.食道钡透食道钡透 2.CT2.CT或或MRI 3.MRI 3.超声超声 七、内镜七、内镜 1.1.静脉曲张程度静脉曲张程度 2.2.门脉高压性

10、胃病门脉高压性胃病 八、肝穿活检八、肝穿活检 九、腹腔镜九、腹腔镜 实验及其他检查实验及其他检查 23 病史：肝炎、饮酒等病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成（是诊断本病的金标准）肝活检有假小叶形成（是诊断本病的金标准） 诊断要点诊断要点 24 无特效治疗，采用综合治疗措施。关键在于无特效治疗，采用综合治疗措施。关键在于 早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解 ，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗

11、，改，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改 善肝功，抢救并发症。善肝功，抢救并发症。 *门静脉高压的手术治疗门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗并发症治疗 *肝移植手术肝移植手术 治疗要点治疗要点 *一般治疗一般治疗 *药物治疗药物治疗 *腹水的治疗腹水的治疗 25 营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化 和吸收障碍有关和吸收障碍有关 体液过多：体液过多： 与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关 常用的护理诊断常用的护理诊断 26 护理措施护理措施 1.1

12、.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 （1 1）饮食护理：饮食护理：肝硬化病人的饮食以高热量、高肝硬化病人的饮食以高热量、高 蛋白质、维生素丰富且易于消化的食物为宜，避免硬蛋白质、维生素丰富且易于消化的食物为宜，避免硬 的粗糙刺激性食物。的粗糙刺激性食物。 1 1）蛋白质：来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉）蛋白质：来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉 、瘦猪肉为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待、瘦猪肉为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待 病情好转后再逐渐增加摄入量，应选择植物蛋白，例病情好转后再逐渐增加摄入量，应选择植物蛋白，例 如豆制品。如豆制品。 27 2 2）维生素：

13、新鲜蔬菜水果含有丰富的维生素，例）维生素：新鲜蔬菜水果含有丰富的维生素，例 如西红柿、柑橘等富含维生素如西红柿、柑橘等富含维生素C，日常食用以保证，日常食用以保证 维生素的摄入维生素的摄入 3 3）限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限）限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限 制在每天制在每天500-800mg（氯化钠（氯化钠1.2-2.0g），进），进 水量限制在每天水量限制在每天1000ml左右。左右。 护理措施护理措施 28 4）避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食）避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食 菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽。菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽。 （

14、2 2）营养支持：营养支持：必要时遵医嘱给予静脉补充必要时遵医嘱给予静脉补充 营养。营养。 （3 3）营养状况测：营养状况测：经常评估病人的饮食和营经常评估病人的饮食和营 养状况。养状况。 护理措施护理措施 29 护理措施护理措施 2.2.体液过多体液过多 （1 1）体位：体位：平卧位有利于增加肝、肾血流量，改平卧位有利于增加肝、肾血流量，改 善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率，应多卧床休善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率，应多卧床休 息。可抬高下肢，以减轻水肿。大量腹水者卧床时息。可抬高下肢，以减轻水肿。大量腹水者卧床时 可取半卧位，以是膈肌下降，有利于呼吸运动，减可取半卧位，以是膈肌下降，有利

15、于呼吸运动，减 轻呼吸困难和心悸。轻呼吸困难和心悸。 （2 2）避免腹内压骤增：避免腹内压骤增：大量腹水时，以避免使大量腹水时，以避免使 腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、 用力排便。用力排便。 （3 3）限制水钠摄入：限制水钠摄入：措施见饮食护理。措施见饮食护理。 30 护理措施护理措施 （4 4）用药护理：用药护理：使用利尿剂时应特别注意维持使用利尿剂时应特别注意维持 水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天 体重减轻不超过体重减轻不超过0.5kg为宜。为宜。 （5 5）腹腔穿刺放腹水的护

16、理：腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意术前说明注意 事项，测体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误事项，测体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误 伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应； 术毕以无菌敷料覆盖穿刺部位；术毕缚紧腹带；记术毕以无菌敷料覆盖穿刺部位；术毕缚紧腹带；记 录抽出腹水的颜色、性质和量，标本及时送检。录抽出腹水的颜色、性质和量，标本及时送检。 31 护理措施护理措施 （6 6）病情观察：病情观察：观察腹水与下肢水肿的消长，观察腹水与下肢水肿的消长， 准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会患者准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会

17、患者 正确的测量和记录方法。监测电解质和酸碱度的正确的测量和记录方法。监测电解质和酸碱度的 变化，及时发现并纠正，防止肝性脑病、功能性变化，及时发现并纠正，防止肝性脑病、功能性 肾衰竭的发生。肾衰竭的发生。 32 健康指导健康指导 1 1饮食指导饮食指导 肝硬化病人的饮食既要保证营养又要遵守必肝硬化病人的饮食既要保证营养又要遵守必 要的饮食节制。食物结构应包括适当比例的蛋白要的饮食节制。食物结构应包括适当比例的蛋白 质、脂肪、糖类、维生素和某些矿物质，并根据质、脂肪、糖类、维生素和某些矿物质，并根据 病情变化及时调整。肝硬化无并发症病人宜食高病情变化及时调整。肝硬化无并发症病人宜食高 热量、优

18、质蛋白、富含维生素、易消化的食物，热量、优质蛋白、富含维生素、易消化的食物， 宜少量多餐。宜少量多餐。 肝硬化病人血压升高或出现肝性脑病时应限肝硬化病人血压升高或出现肝性脑病时应限 制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐加量。制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐加量。 33 肝硬化有腹水者应低盐或无盐饮食，水限制肝硬化有腹水者应低盐或无盐饮食，水限制 在每天在每天1 000 mL左右。左右。 食管胃底静脉曲张者应清淡、易消化、温凉饮食管胃底静脉曲张者应清淡、易消化、温凉饮 食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、较硬的食物，食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、较硬的食物， 进餐时要细嚼慢咽，防止食管胃底静脉

19、破裂出血。进餐时要细嚼慢咽，防止食管胃底静脉破裂出血。 注意饮食卫生，避免引起肠道感染，导致自发注意饮食卫生，避免引起肠道感染，导致自发 性腹膜炎和内毒素血症，使肝肾功能迅速恶化。性腹膜炎和内毒素血症，使肝肾功能迅速恶化。 健康指导健康指导 34 健康指导健康指导 2 2休息与活动指导休息与活动指导 肝硬化病人应保证充足的睡眠，生活起居要有肝硬化病人应保证充足的睡眠，生活起居要有 规律。肝硬化代偿期病人可适当从事较轻的工作，规律。肝硬化代偿期病人可适当从事较轻的工作， 注意劳逸结合，以不感到疲劳为原则。肝硬化失代注意劳逸结合，以不感到疲劳为原则。肝硬化失代 偿期病人应多卧床休息，卧床可以增加肝脏的血流偿期病人应多卧床休息，卧床可以增加肝脏的血流 量，利于受损肝脏的恢复，有并发症病人要卧床休量，利于受损肝脏的恢复，有并发症病人要卧床休 息或绝对卧床休息。肝硬化并大量腹水者可以取半息或绝对卧床休息。肝硬化并大量腹水者可以取半 卧位，使膈肌下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难卧位，使膈肌下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难 和心悸，并要抬高下肢减轻下肢水肿。和心悸，并要抬高下肢减轻下肢水肿。 35 3 3心理护理心理护理 肝硬化病人大多病史较长，病情迁延不愈，肝硬化病人大多病史较长，病情迁