珠网膜下腔出血护理

1、急救中心急救中心 范佳佳范佳佳任勇任勇,男男,58岁岁,2010年年5月月2日日21：45因与家人因与家人生气后突然晕生气后突然晕倒倒半小时后由家人急诊送入我科，来时神志恍惚，双瞳孔等半小时后由家人急诊送入我科，来时神志恍惚，双瞳孔等大等圆约大等圆约2.5mm，光敏，呼吸稍促，光敏，呼吸稍促，躁动躁动。家人诉患者途中。家人诉患者途中呕吐呕吐一次，既往有一次，既往有高血压动脉硬化史。高血压动脉硬化史。病史简介病史简介病病情情观观察察21：52立即予以清除口鼻分泌物立即予以清除口鼻分泌物,头偏向一侧，吸氧，头偏向一侧，吸氧，监护血压脉氧监护血压脉氧.21：56测生命体征：测生命体征：r:22次次/

2、分分,p:88次次/分分,bp180/95mmhg,spo2:94%.21：58建立静脉通道，遵医嘱予建立静脉通道，遵医嘱予5%gs500ml+醒脑醒脑静静30ml留置针留置针静脉滴入静脉滴入,速尿速尿20mg静推。静推。22：00 患者躁动不安，安定患者躁动不安，安定10mg静推静推 r:20次次/分分,p:90次次/分分,bp185/100mmhg,spo2:96%22:10.患者躁动好转，由护士携氧气枕护送行头颅患者躁动好转，由护士携氧气枕护送行头颅ct检查检查22: 25分返回抢救室，分返回抢救室，p:110次次/分，分，r24次次/分，分，bp：224/98mmhg,spo298%建

3、立另一路静脉医嘱予建立另一路静脉医嘱予20%甘露醇甘露醇250ml快速静滴快速静滴22：35 ct示：蛛网膜下腔出血示：蛛网膜下腔出血22：45患者恢复意识，主诉患者恢复意识，主诉剧烈头痛头痛，右侧上肢麻右侧上肢麻木木， r:20次次/分分,p:90次次/分分,bp170/90mmhg,spo2:98%由护士护送至脑外由护士护送至脑外科住治疗科住治疗一一 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（sah）问题？问题？l定义：定义：l临床分型：临床分型：l定义：定义：指非外伤性的脑底部或脑及脊髓表现血管破裂、大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 临床分型：临床分型：1.原发性原发性sah 2.

4、继发性继发性sah3.外伤性外伤性sahl蛛网膜下腔出血病因是蛛网膜下腔出血病因是什么？该病人主要是什什么？该病人主要是什么病因？么病因？l 1.先天性动脉瘤（先天性动脉瘤（70%左右）左右）l 2.脑血管畸形和脑血管畸形和高血压高血压动脉硬化动脉硬化l 3.血血液病，各种感染所致的液病，各种感染所致的脑动脉炎，肿瘤破坏血脑动脉炎，肿瘤破坏血管，抗凝治疗的并发症管，抗凝治疗的并发症l 等。等。蛛网膜下腔出血是由什么原因引起的？蛛网膜下腔出血是由什么原因引起的？l凡能引起凡能引起脑出血的病因脑出血的病因也能引起本病，但也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉

5、高血压动脉硬化症、硬化症、脑底异常血管网和血液病等为最脑底异常血管网和血液病等为最常见。多在常见。多在情绪激动情绪激动或过度用力时发病。或过度用力时发病。脑出血的病因？脑出血的病因？高血压病高血压病脑血管畸形脑血管畸形 三三 发病机制发病机制l 当管壁破裂血液涌入当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。重时可引起脑梗死。病理可见蛛网膜下腔病理可见

6、蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。有大量积血或血凝块。血液血液血细胞破坏血细胞破坏沉积脑底沉积脑底部各脑池部各脑池刺激血管刺激血管蛛网膜下腔蛛网膜下腔脑积水脑积水血管活性物质血管活性物质脑血管痉挛脑血管痉挛蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理去甲肾上腺素等去甲肾上腺素等高血压等诱因高血压等诱因出血出血 l 青壮年多见。青壮年多见。l l 起病骤急，常无先兆，在起病骤急，常无先兆，在情绪激动情绪激动 体力劳动体力劳动 咳嗽咳嗽 用力排便用力排便 饮酒饮酒 等情况下发病等情况下发病 多活动时起病。多活动时起病。l l 突然爆裂样突然爆裂样剧烈头痛、呕吐、剧烈头痛、呕吐、意识障碍一般

7、较轻。意识障碍一般较轻。l l 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性l l 脑脑ct扫描有出血表现扫描有出血表现l l 单支颅神经受累，动眼神经常见、次外展神经。单支颅神经受累，动眼神经常见、次外展神经。l l 眼底检查：眼底检查：25%见玻璃体膜下片块状出血。见玻璃体膜下片块状出血。1.脑脊液检查，腰椎穿脑脊液检查，腰椎穿刺脑脊液检查是蛛刺脑脊液检查是蛛网膜下腔出血最具网膜下腔出血最具有诊断意义和特征有诊断意义和特征性的检查。性的检查。 2.脑脑ct扫描扫描或或mri检查：检查：临床疑诊临床疑诊sah首选首选ct检查检查 安全安全 敏感敏感 并可早并可早期诊断期诊断 出血当天敏感出血当天敏感性高性高

8、 可检出可检出90%以上的以上的sah。脑ct可见脑池、脑沟内高密度影。 3.脑血管造影脑血管造影 是最有意义的是最有意义的辅助检查，用辅助检查，用于病因诊断。于病因诊断。治疗原则：制止继续出血，防治血管痉挛，防治疗原则：制止继续出血，防治血管痉挛，防止复发止复发1.绝对卧床休息绝对卧床休息 绝对卧床休息绝对卧床休息4-6w 有资料表明，蛛网膜下腔出血第一有资料表明，蛛网膜下腔出血第一次发病后的次发病后的2-4w，复发率和病死率很高，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情况激动，压升高的因素，如过早活动，情况激动，

9、用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。血。4.减轻脑水肿减轻脑水肿 蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。碍等，应积极治疗。一般应用一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。要时用速尿。5.止血剂的应用止血剂的应用 6-氨基乙酸，止血芳酸是一种氨基乙酸，止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤抗纤溶药，能够

10、抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以防的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以防止再出血。止再出血。6.腰穿放脑脊液治疗腰穿放脑脊液治疗 当病人剧烈头痛，用一般当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。液的方法治疗，以缓解临床症状。7.手术治疗手术治疗 发病后发病后24-72h内进行。但昏睡，深内进行。但昏睡，深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急

11、生命。如属动静脉畸形，可等到一的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。般情况好转后手术。l上述病例，护理诊断有哪些？哪些是我们上述病例，护理诊断有哪些？哪些是我们急救护理的重点？急救护理的重点？七 护理问题（诊断）l舒适的改变；舒适的改变；l肢体活动障碍；肢体活动障碍；l语言沟通障碍；语言沟通障碍；l恐惧、焦虑恐惧、焦虑；l疼痛疼痛；l清理呼吸道无效清理呼吸道无效；意识障碍有关。；意识障碍有关。l有误吸的危险有误吸的危险：与呕吐、意识障碍有关：与呕吐、意识障碍有关l有受伤危险有受伤危险 ：与躁动、意识障碍有关：与躁动、意识障碍有关l知识缺乏知识缺乏;l 潜在并发症潜在并发症-

12、再出血；脑血管痉挛；脑再出血；脑血管痉挛；脑疝疝 ；脑积水。；脑积水。 讨论重点l针对此病人我们在转运途中要注意什么？针对此病人我们在转运途中要注意什么？九九 院内转运院内转运l（一）转运前的评估（一）转运前的评估l（二）（二） 转运前的准备转运前的准备l（三）（三） 转运途中的监护转运途中的监护l（四）转运后的健康教育（四）转运后的健康教育（一）转运前的评估（一）转运前的评估 脑出血患者外出诊治，是疾病确诊和治疗所需，如脑出血患者外出诊治，是疾病确诊和治疗所需，如做做ct、mri检查，进行专科治疗、手术等。与家属检查，进行专科治疗、手术等。与家属充分说明，同意签字后方可执行。充分说明，同意签

13、字后方可执行。 1 评估患者外出诊治的可行性评估患者外出诊治的可行性 监测患者的意识、监测患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况、有无抽搐情况等，瞳孔、生命体征、肢体活动情况、有无抽搐情况等，是否相对稳定。如果不稳定，应进行相应的处理，是否相对稳定。如果不稳定，应进行相应的处理，等到相对稳定后方可转运。等到相对稳定后方可转运。 2 评估护送人员的监护和应对能力评估护送人员的监护和应对能力 护送人员应具护送人员应具备对危重患者转运中的监护知识和应急处理能力。备对危重患者转运中的监护知识和应急处理能力。评估护送人员是否有敏锐的观察力和较强的应对能评估护送人员是否有敏锐的观察力和较强的应对能力；能

14、否判断途中可能发生的情况；能否沉着冷静力；能否判断途中可能发生的情况；能否沉着冷静地采取有效的应对措施。地采取有效的应对措施。（二）（二） 转运前的准备转运前的准备l1 转运前患者的准备转运前患者的准备 脑出血患者常因颅内压脑出血患者常因颅内压的增高而出现的增高而出现呕吐呕吐情况，所以转运前应擦净呕吐情况，所以转运前应擦净呕吐物，必要时静脉滴注物，必要时静脉滴注20%甘露醇甘露醇。途中确保气道。途中确保气道通畅。通畅。躁动躁动或抽搐的患者可适当使用镇静剂或约或抽搐的患者可适当使用镇静剂或约束带，开通束带，开通2条以上静脉通路，条以上静脉通路，妥善固定各种引妥善固定各种引流管，防止脱落。流管，防

15、止脱落。l 2 转运时所需抢救仪器、药品的准备转运时所需抢救仪器、药品的准备 主要是主要是氧气的准备。脑缺氧是造成脑出血患者继发性损氧气的准备。脑缺氧是造成脑出血患者继发性损害的一个重要原因。早期发现和治疗脑缺氧，维害的一个重要原因。早期发现和治疗脑缺氧，维持脑供需氧的平衡可减轻脑出血的继发性损害，持脑供需氧的平衡可减轻脑出血的继发性损害，从而改善患者的预后。故在运送患者过程中必须从而改善患者的预后。故在运送患者过程中必须保持氧气的供给。保持氧气的供给。采用氧气枕供氧采用氧气枕供氧。l 3详细填写危重病人交接单详细填写危重病人交接单l 4 接收部门的准备接收部门的准备 电话通知电梯、接收部门做

16、好电话通知电梯、接收部门做好转运、检查、治疗的准备，特别是检查科室、手转运、检查、治疗的准备，特别是检查科室、手术室，应及时备检查台或手术台，患者一到即刻术室，应及时备检查台或手术台，患者一到即刻给予检查或手术，为患者的诊治争取宝贵的时间。给予检查或手术，为患者的诊治争取宝贵的时间。l 5 患者及家属的准备。（心理护理）患者及家属的准备。（心理护理） （三）（三） 转运途中的监护转运途中的监护1 转运途中保持适当的体位，避免震荡转运途中保持适当的体位，避免震荡 脑出血患者脑出血患者多数表现烦躁，兴奋多语，多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，四肢躁动，而且而且在运送过程中过于频繁地在运送过程中过于

17、频繁地或不适当地移动患者，可妨碍抢救、加重或不适当地移动患者，可妨碍抢救、加重病情甚至造成生命危险。所以，无论是移病情甚至造成生命危险。所以，无论是移动患者或者转运途中，均应制动患者的头动患者或者转运途中，均应制动患者的头颈部，更不能做屈颈动作或屈颈试验，防颈部，更不能做屈颈动作或屈颈试验，防止因此导致颈静脉回流障碍，加重脑水水止因此导致颈静脉回流障碍，加重脑水水肿。肿。l 2 转运途中注意保持呼吸道通畅转运途中注意保持呼吸道通畅 呼吸道不通畅呼吸道不通畅是引起脑缺氧的常见原因，脑出血患者往往因为是引起脑缺氧的常见原因，脑出血患者往往因为颅内高压出现呕吐，常常失去自我控制能力，造颅内高压出现呕

18、吐，常常失去自我控制能力，造成呼吸道梗阻。成呼吸道梗阻。l 3 转运途中各种管道的护理转运途中各种管道的护理 转运途中应确保输转运途中应确保输液通畅，以便急救用药；各种引流保持通畅、有液通畅，以便急救用药；各种引流保持通畅、有效，防止滑脱。气管插管、效，防止滑脱。气管插管、静脉留置针静脉留置针、深静脉、深静脉留置者，途中给予细心照护。躁动时应适当地约留置者，途中给予细心照护。躁动时应适当地约束患者，防止人工气道滑出或留置针脱出，造成束患者，防止人工气道滑出或留置针脱出，造成缺氧或失血。缺氧或失血。l 4 转运途中严密观察病情及监测转运途中严密观察病情及监测 意识、瞳孔的意识、瞳孔的变化能反应脑

19、出血患者病情的危急程度，应严密变化能反应脑出血患者病情的危急程度，应严密观察。体温、脉搏、呼吸、血压是人体的生命体观察。体温、脉搏、呼吸、血压是人体的生命体征，应视为观察重点，对抢救患者的生命有重要征，应视为观察重点，对抢救患者的生命有重要意义。发现异常情况时，应及时通知医生，对症意义。发现异常情况时，应及时通知医生，对症处理。处理。 l 5 转运途中应保持记录转运途中应保持记录 转运途中的记录，可帮助转运途中的记录，可帮助护士判断患者在转运途中的病情变化，应随时记录。护士判断患者在转运途中的病情变化，应随时记录。记录的内容包括患者监测指标的数值、意识状态、记录的内容包括患者监测指标的数值、意

20、识状态、肢体活动情况，检查或治疗过程中的情况等，对于肢体活动情况，检查或治疗过程中的情况等，对于转运途中发生的意外及其救治也应描述。转运途中发生的意外及其救治也应描述。l 6 转运后交接转运后交接 转运到达目的地后，与病房护士转运到达目的地后，与病房护士或手术室护士详细交接危重病人交接单及转运途中或手术室护士详细交接危重病人交接单及转运途中记录内容，对病人病情、用药、皮肤、输液管道通记录内容，对病人病情、用药、皮肤、输液管道通畅等进行详细交接，准确无误后签字方可离开。畅等进行详细交接，准确无误后签字方可离开。p1:恐惧、焦虑恐惧、焦虑与突发疾病有关与突发疾病有关 li 1：安慰患者及家属，特别

21、是脑出血的患：安慰患者及家属，特别是脑出血的患者，因发病急骤，变化难以预测，在语言、者，因发病急骤，变化难以预测，在语言、行为上给患者及其家属树立一个和蔼可亲、行为上给患者及其家属树立一个和蔼可亲、稳重、机敏的外表形象。稳重、机敏的外表形象。 2：告知患者疾病相关知识，配合治疗，：告知患者疾病相关知识，配合治疗，介绍治愈成功病例，增强病人战胜疾病的介绍治愈成功病例，增强病人战胜疾病的信心。信心。lo1:病人及家属积极配合相关检查治疗病人及家属积极配合相关检查治疗p2有受伤危险有受伤危险-与躁动、意识障碍有关与躁动、意识障碍有关l i 1：让患者平躺于送检床上，摇高床头呈：让患者平躺于送检床上，

22、摇高床头呈1530，并在头的两侧嵌入海绵垫，使头部制动。将，并在头的两侧嵌入海绵垫，使头部制动。将患者头部置于车头，脚向送检床的尾端，以约束带患者头部置于车头，脚向送检床的尾端，以约束带相对固定患者躯体，这样有助于送检床前进过程的相对固定患者躯体，这样有助于送检床前进过程的惯性，从而达到辅助降低颅内压的作用。惯性，从而达到辅助降低颅内压的作用。l 2：搬运患者时需：搬运患者时需24人站在患者的一侧，一人站在患者的一侧，一起搬运患者，护理操作均应轻柔，以减少不必要的起搬运患者，护理操作均应轻柔，以减少不必要的震荡震荡l 3：应加强巡视，使用床栏，躁动患者必要时：应加强巡视，使用床栏，躁动患者必要

23、时给予适当的保护性约束，防止意外发生给予适当的保护性约束，防止意外发生l o:患者转运途中未受伤，无意外发生。患者转运途中未受伤，无意外发生。 p3:有误吸的危险有误吸的危险-与呕吐、意识障碍与呕吐、意识障碍有关有关l i: 1：出现呕吐时，应及时清除口、鼻腔中的呕吐：出现呕吐时，应及时清除口、鼻腔中的呕吐 物，应取平卧位头偏向一侧，及时清除呕吐物及呼物，应取平卧位头偏向一侧，及时清除呕吐物及呼 吸道分泌物，防止窒息。吸道分泌物，防止窒息。l 2：可用简易吸引器或注射器：可用简易吸引器或注射器 连接吸痰管抽吸，连接吸痰管抽吸，必要时戴手套，将口、鼻分泌物或呕吐物清除干净，必要时戴手套，将口、鼻

24、分泌物或呕吐物清除干净，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。l 3：躁动或抽搐患者应给予镇静剂，防止其因躁：躁动或抽搐患者应给予镇静剂，防止其因躁 动或抽搐时将呕吐物动或抽搐时将呕吐物吸入吸入呼吸道造成呼吸道造成窒息窒息。l o:该病人转运途中呼吸通畅，未发生误吸该病人转运途中呼吸通畅，未发生误吸p4潜在并发症潜在并发症-再出血；脑血管痉挛；脑疝；脑再出血；脑血管痉挛；脑疝；脑积水。积水。l i: 1：急性期绝对卧床休息：急性期绝对卧床休息4周以上，切忌无枕周以上，切忌无枕仰仰 天平卧，避免搬动和不必要的操作。天平卧，避免搬动和不必要的操作。l 2：指导患者避免精神紧张，情绪激动，用：指导患者避免

25、精神紧张，情绪激动，用力排便，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。力排便，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。l o:转运途中未发生并发症转运途中未发生并发症 l p5：知识缺乏：知识缺乏 i: 1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。心情舒畅。 2. 饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。大便时用力过度和憋气。4避免重体力劳动，坚持锻炼，注意劳逸结合。避免重体力劳动，坚持锻炼，注意劳逸结合。5定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。o:患者及家属转运后对病因及预防有所了解，能回患者及家属转运后对病因及预防有所了解，能回答相关知识答相关知识新进展！l 新进展新进展 对脑内血肿病理作用的重新认识对脑内血肿病理作用的重新认识l 1：既往认为，活动性脑出血多是一次性的，很：既往认为，活动性脑出