神经外科围术期并发症处理——呼吸道1

1、神经外科围手术期并发症及其处理神经外科围手术期并发症及其处理 呼吸道呼吸道严于术前严于术前 慎于术中慎于术中 善于术后善于术后神经外科常见并发症神经外科常见并发症 1 呼吸道问题呼吸道问题肺部并发症肺部并发症 水电解质紊乱和酸碱失衡水电解质紊乱和酸碱失衡 营养营养 深静脉栓塞深静脉栓塞 2 癫痫癫痫 脑积水及硬膜下积液脑积水及硬膜下积液 内分泌失调内分泌失调 认知功能障碍认知功能障碍肺部感染肺部感染术后肺部感染的原因：术后肺部感染的原因： 肺泡萎陷肺泡萎陷 肺水增多肺水增多 肺防御机制削弱肺防御机制削弱 通气不良通气不良神经外科术后神经外科术后肺部感染肺部感染是最常见的并发是最常见的并发症之一

2、，病死率高达症之一，病死率高达10% 30%手术时间手术时间 术后肺部感染发生率术后肺部感染发生率少于少于2 h 8%多于多于34 h 40%肺部感染肺部感染手术时间延长，术后肺部感染发生率升高手术时间延长，术后肺部感染发生率升高 急性肺水肿急性肺水肿：炎性介质炎性介质血管阻力增加血管阻力增加肺损害肺损害白细胞聚集白细胞聚集微栓形成微栓形成儿茶酚胺儿茶酚胺胃内容胃内容反流反流低灌注低灌注下丘脑下丘脑损伤损伤肺灌注障碍肺灌注障碍急性肺水肿是最严重的并发症之一，文献报道病死率达急性肺水肿是最严重的并发症之一，文献报道病死率达40-50%急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ards）ards:

3、病理生理三大特点是关键病理生理三大特点是关键 炎性反应炎性反应、凝血、内皮细胞功能失常凝血、内皮细胞功能失常 颅脑损伤颅脑损伤下丘脑垂体肾上腺轴兴奋性下丘脑垂体肾上腺轴兴奋性肺微血肺微血管痉挛管痉挛肺间质及肺泡水肿肺间质及肺泡水肿. 颅脑损伤产生系列交感神经介导的神经内分泌反颅脑损伤产生系列交感神经介导的神经内分泌反应应炎性反应炎性反应ards是急性肺损伤的结局，病死率达是急性肺损伤的结局，病死率达50%以上以上围手术期呼吸道管理的重要性围手术期呼吸道管理的重要性 术后呼吸系统并发症术后呼吸系统并发症发生率高发生率高，是导致术，是导致术后死亡最主要的原因后死亡最主要的原因 术前、术中呼吸道管理

4、可确保手术顺利进术前、术中呼吸道管理可确保手术顺利进行，减少手术对呼吸道的损伤行，减少手术对呼吸道的损伤 术后呼吸道管理可术后呼吸道管理可减少呼吸道并发症减少呼吸道并发症的发的发生，缩短患者恢复期生，缩短患者恢复期术前术前l 老年患者老年患者l 肥胖肥胖l 有呼吸道疾病有呼吸道疾病l 长期卧床长期卧床l 吸烟吸烟术中术中l 麻醉剂麻醉剂l 气管插管气管插管l 机械通气机械通气l 高浓度氧高浓度氧l 体外循环体外循环l 手术手术(部位、持部位、持续时间续时间)术后术后l 止痛不完善止痛不完善l 呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当l 体液失衡体液失衡l 排痰不充分排痰不充分l 肺部改变肺部改变( (肺不

5、肺不张、肺膨胀等张、肺膨胀等) )围手术期影响呼吸系统功能的主要因素围手术期影响呼吸系统功能的主要因素蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.手术与麻醉对呼吸系统的影响手术与麻醉对呼吸系统的影响气道炎症是影响呼吸系统功能气道炎症是影响呼吸系统功能最主要的病理改变之一最主要的病理改变之一 行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。 老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者

6、气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。 气道炎症反应气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5. 控制气道炎症控制气道炎症 保持气道湿化、通畅保持气道湿化、通畅 抗感染 给氧围手术期呼吸道管理的重点围手术期呼吸道管理的重点 戒烟、控制职业或环境污染 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂糖皮质激素 氧疗气道湿化或雾化 机械通气 康复治疗围手术期呼吸道管理的主要措施围手术期呼吸道管理的主要措施围手术期

7、雾化吸入的意义围手术期雾化吸入的意义 昏迷、气切、长期卧床及老年患者雾化可及时排出痰液，保昏迷、气切、长期卧床及老年患者雾化可及时排出痰液，保持呼吸道通畅，有效地持呼吸道通畅，有效地减少肺部并发症减少肺部并发症的发生的发生 拔除气管插管后雾化可抑制气道炎症，缓解患者气道不适，拔除气管插管后雾化可抑制气道炎症，缓解患者气道不适，减少肺部感染发生减少肺部感染发生 术前雾化可帮助术前雾化可帮助改善病人的肺功能改善病人的肺功能，降低气道敏感性，确保，降低气道敏感性，确保手术顺利进行手术顺利进行雾化吸入药物治疗的作用雾化吸入药物治疗的作用 雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的雾化吸入法是当前治疗急慢

8、性呼吸系统疾病的重要方法之一重要方法之一 湿化呼吸道，利于呼吸道分泌物的排出，改善湿化呼吸道，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难缺氧和呼吸困难 局部消炎、解除支气管痉挛，减少粘液分泌局部消炎、解除支气管痉挛，减少粘液分泌围手术期雾化吸入治疗的适应人群围手术期雾化吸入治疗的适应人群 年老体弱、昏迷、气管切开及长期卧床年老体弱、昏迷、气管切开及长期卧床患者患者 肥胖、有吸烟史、肺部基础疾病患者肥胖、有吸烟史、肺部基础疾病患者 全麻、手术时间较长、创伤较大患者全麻、手术时间较长、创伤较大患者 气管插管拔除后气道高反应患者（咽喉气管插管拔除后气道高反应患者（咽喉部不适、水肿、咳嗽等）部不适、水

9、肿、咳嗽等）呼吸系统并发症高危人群传统的雾化吸入治疗方法传统的雾化吸入治疗方法雾化吸入雾化吸入地塞米松地塞米松庆大霉素庆大霉素糜蛋白酶糜蛋白酶/氨溴索氨溴索地塞米松雾化的疗效？地塞米松雾化的疗效？n地塞米松为全身性激素，需在肝内转化地塞米松为全身性激素，需在肝内转化后起效，副作用大后起效，副作用大n地塞米松脂溶性低、水溶性高，气道局地塞米松脂溶性低、水溶性高，气道局部糖皮质激素受体结合力低，不能与局部糖皮质激素受体结合力低，不能与局部受体结合产生作用部受体结合产生作用barne, et al. science 1995, 270: 283-288为什么庆大霉素雾化欠合理？为什么庆大霉素雾化欠合

10、理？为什么为什么-糜蛋白酶雾化欠合理？糜蛋白酶雾化欠合理？结论结论-糜蛋白酶吸入气道内糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘可致炎症加重并诱发哮喘氨溴索（沐舒坦）无雾化剂型氨溴索（沐舒坦）无雾化剂型 沐舒坦无雾化剂型，适合静脉使用 非雾化剂型的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率结论结论氨溴索（沐舒坦）不推荐雾化使用氨溴索（沐舒坦）不推荐雾化使用规范化雾化治疗规范化雾化治疗 糖皮质激素：布地奈德（普米克令舒） 4ml，bid-tid 支气管舒张剂： 2受体激动剂：特布他林（博利康尼） 2ml，bid-tid m胆碱抑制剂：异丙托溴铵 2ml，

11、 bid-tid糖皮质激素雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域新生血管减少收缩微血管局部炎症、水肿减少糖皮质激素快速控制气道炎症的病理基础糖皮质激素快速控制气道炎症的病理基础炎症细胞滚动渗出减少*卞如濂 2004年五月版布地奈德局部抗炎作用强布地奈德局部抗炎作用强药物水溶性(mg/ml)相对亲脂性log k(0)gsc受体亲和力皮肤变白作用大鼠人肺全身用氢化可的松2902.810.13强的松龙2002.410.1地塞米松地塞米松1002.61*11局部用bdp/bmp0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200*卞如濂 2004年五月版*以地塞米松的强度为1局部抗炎强度为局部抗炎强度为地塞米松的地塞米松的980倍倍雾化吸入激素可减少围手术期雾化吸入激素可减少围手术期呼吸系统并发症呼吸系统并发症糖皮质激素糖皮质激素是有效控制是有效控制气道炎症的一线药物气道炎症的一线药物雾化吸入雾化吸入治疗是呼吸