西医内科学课件：急性胰腺炎 (2)

1、2021-6-301 2021-6-302 一概述一概述 胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消 化的化学性炎症化的化学性炎症 临床特点：临床特点： 急性腹痛、恶心、呕吐、发热、淀粉酶增高急性腹痛、恶心、呕吐、发热、淀粉酶增高 分型：分型： 水肿型水肿型以胰腺水肿为主要病理改变，病以胰腺水肿为主要病理改变，病 情有自限性，预后良好；情有自限性，预后良好； 出血坏死型出血坏死型以胰腺出血坏死为主要病理以胰腺出血坏死为主要病理 改变，伴有腹膜炎、休克等各种并发症，死亡率改变，伴有腹膜炎、休克等各种并发症，死亡率 高达高达25-40%。 中医：中医： 腹痛、结胸

2、等病证的范畴腹痛、结胸等病证的范畴 2021-6-303 二、病因和发病机理二、病因和发病机理 l（一）病因： l 1.胆道疾病（胆源性胰腺炎）： l 胆石症、胆道蛔虫、胆道感染导致壶腹部狭窄 或/和Oddi氏括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压 力致胆汁逆流入胰管，胆盐改变胰管粘膜的完整性， 使消化酶易于进入胰实质，引起急性胰腺炎； l 胆石移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎 症引起暂时性Oddi氏括约肌松弛，使富含肠激酶的 十二指肠液反流入胰管，激活胰酶，引起AP； l 胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、菲结合胆红 素、溶血磷脂酰胆碱等，通过胆胰间淋巴管交通支 扩散到胰腺，激活胰酶，引起AP。

3、 2021-6-304 l2.手术创伤与胆管阻塞： l 腹腔手术、腹部钝挫伤：直接或间接损伤胰 组织与血液循环供应引起AP； l 胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿 瘤等引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增 高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗 入间质，引起AP。 l3.大量饮酒和暴饮暴食： l 乙醇可致胰外分泌增加，且大量饮酒刺激 Oddi氏括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出 受阻，使胰管内压增加，排出受阻，引起AP； l 暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠， 刺激十二指肠乳头水肿，Oddi氏括约肌痉挛，同时 引起大量胰液分泌。 2021-6-305 l4.内分泌与代

4、谢障碍： l 任何引起高钙血症的原因（甲状旁腺肿瘤、Vitamin D 过多等），均可产生胰管钙化，增加胰液分泌和促进胰蛋白 酶原激活； l 家族性高脂血症可使胰液内脂质沉着；妊娠、糖尿病昏 迷和尿毒症偶可发生AP。 l5.感染： l 急性流行性腮腺炎、传单、柯萨奇病毒、Echo病毒、 肺炎衣原体感染等可继发AP（伴有特异性抗体浓度升高）； 沙门氏菌或链球菌败血症时可出现AP。 l 继发于急性传染性疾病，病情多数较轻，随感染痊愈 而自行消退。 l6.药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、 磺胺等可能损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘稠度增加，引起 AP。 l7.其他：少见，8-25%AP

5、病因不明 2021-6-306 （二）发病机理：（二）发病机理： 生物活性酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶 胰腺 无活性酶：胰蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶 前弹性蛋白酶、激肽释放酶原 前羟肽酶 生理性防御机制： 1.胰腺血液循环充沛，合成的胰酶多是无活性的酶原， 酶原颗粒与细胞质是隔离的； 2.胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，使胰腺 分泌的各种酶原进入十二指肠前，不被激活。 2021-6-307 发病机制：发病机制： 1.活化酶作用： 胆酸 溶血磷脂酰胆碱 胰实质凝固 磷脂酶A2 磷脂（细胞膜） 性坏死 溶血脑磷脂 脂肪组织坏死 溶血 激肽释放酶 缓激肽 血管舒张 激肽酶原 水

6、肿 休克 胰激肽 通透性增加 弹性蛋白酶 血管弹性纤维 溶解出血、血栓形成 脂肪酶 脂肪 坏死、液化 2.炎性介质和血管活性物质 2021-6-308 l1.水肿型： l 大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊， 病变累及部分或整个胰腺。 l2.出血坏死型 ： l 大体上表现为红褐色或灰褐色，并有 新鲜出血区，分叶结构消失。 l 有较大范围的脂肪坏死灶或钙化斑。 2021-6-309 （四）中医病因病机（四）中医病因病机 l 中医学将胰腺归为脾脏的范畴，与胃、大肠、肝、胆等脏中医学将胰腺归为脾脏的范畴，与胃、大肠、肝、胆等脏 腑的关系非常密切腑的关系非常密切脾胃与肝胆同居中焦，主食物的消化脾胃与肝胆

7、同居中焦，主食物的消化 吸收与气机升降，当脾胃与肝胆发生病变时，可发生本病。吸收与气机升降，当脾胃与肝胆发生病变时，可发生本病。 l1、饮食不节：脾为太阴之脏，主运化；胃为阳明之腑，主受 纳。暴饮暴食，恣食肥甘醇酒，损伤脾胃，受纳与运化失职， 积滞于中，酿湿化热，邪热与积滞互相搏结，可成阳明腑实； 或热与水结，又可形成热实结胸；或湿热蕴蒸肝胆，胆液外 溢，则可出现黄疸。 l2、情志不畅：肝主疏泄，疏畅气机，调节情志，促进胆汁的 分泌与排泄，协助脾胃的运化。恼怒伤肝，肝气郁结，失于 疏泄，或肝气横逆犯胃克脾，使脾胃的升降失常，清阳不升， 浊阴不降，以致湿浊内留，气机郁滞，蕴而化热，而发本病。 l

8、3、蛔虫内扰：湿热或寒湿阻滞于胃肠，或过饥过饱，以致蛔 虫内扰，窜入胆道，导致腑气不通，气机不畅；或虫死于胆 道，结而成石，胆道不畅，蕴积化热而发本病。 2021-6-3010 三、临床表现及体征三、临床表现及体征 诱因：饱食、脂餐、饮酒 （一）症状（一）症状 1.腹痛：主要表现和首发症状 部位：中上腹、向腰背部呈带状放射 性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，持续性、 阵发性加剧 体位：弯腰抱膝位可缓解疼痛 加重因素：进食加剧，不为一般胃肠解痉药所缓 解 2021-6-3011 l2恶心、呕吐及腹胀： 呕吐后腹痛不能减轻 腹胀，甚至可出现麻痹性肠梗阻 l3发热 ： 中度以上发热，持续35天 l4

9、低血压或休克：有效血容量不足 出血坏死型，甚至发生猝死 l5水电解质及酸碱平衡紊乱： 脱水、代酸、代碱，低钾、低镁、低钙血症 l6其它： 急性呼衰、急性肾衰、急性心衰和心律失常、 胰性脑病等。 2021-6-3012 （二）体征（二）体征 l水肿型：体征较轻，上腹部有压痛，无肌紧张及 反跳痛。可有腹胀和肠鸣音减少。 l出血坏死型： （1）腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛； （2）腹胀者，肠鸣音减弱或消失； （3）可出现腹水，多为血性； （4）Grey-Turner征和Cullen征； （5）腹块：24周可有胰腺及周围脓肿或假性囊 （6）黄疸 2021-6-3013 （三）并（三）并 发发 症症

10、1.局部并发症： （1）胰腺脓肿：SAP23周后出现 高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状 （2）胰腺假性囊肿：病后34周形成 2.全身并发症 （1）消化道出血 （2）败血症及真菌感染 （3）多器官功能衰竭 3.慢性胰腺炎和糖尿病 2021-6-3014 四、实验室和其它检查四、实验室和其它检查 （一）白细胞计数 白细胞增多及中性粒细胞核左移 （二）淀粉酶测定： l1.血淀粉酶：病后612h升高，2天后始下 降，持续35天。 超过正常值3倍即可诊断 高低不反映病情轻重 l2.尿淀粉酶：病后1214h升高，下降慢， 持续12周 2021-6-3015 （四）血清脂肪酶测定： 23天后始升高，持续710

11、天 （五）血清正铁血白蛋白：有助判断病情和预后 重症胰腺炎起病72h后为阳性 （六）生化检查： l1. 空腹血糖持久10mmol/L：胰腺坏死，预后差 l2. 低钙血症：与病情严重程度平行 l3. 低氧血症：注意呼吸窘迫综合征 （七）X线腹部平片 （八）腹部B超 （九）CT 鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎 2021-6-3016 （一）（一）诊断：诊断： 水肿型水肿型 l1.剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心呕吐，轻 度发热 l2.上腹部压痛，但无腹肌紧张 l3.血、尿淀粉酶升高 五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断 2021-6-3017 出血坏死型出血坏死型 l1.全腹剧痛，出现腹肌强直、腹膜刺激

12、征 l2.烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状 l3.血钙显著下降到2.2mmol/L以下 l4.腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水 l5.与病情不相适应的血、尿淀粉酶的突然下降 l6.肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻。 l7.Grey-Turner 征和Cullen征。 l8.肢体出现脂肪坏死。 l9.消化道大量出血。 l10.低氧血症。 l11.白细胞升高，尿素氮升高，血糖升高。 2021-6-3018 l1.消化性溃疡急性穿孔 l2.胆石症和急性胆囊炎 l3.急性肠梗阻 l4.心肌梗死 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 2021-6-3019 1.辨病辨证要点： （1）辨病证：按腹痛

13、、结胸辨证 （2）辨纲目： 主要病机肝郁气滞，湿热蕴结肝胆，脾胃实 热和实热结胸阳证、里证、热证、实证 急性发作期：邪实为主，也可见虚实夹杂 缓解期：本虚标实，虚实夹杂证 2.证候分类： 2021-6-3020 证型证型证候证候证候病机证候病机 急性水肿期急性水肿期 郁热内结郁热内结 脘腹胀痛，拒按，嗳气频作，恶心、干呕，便秘矢 气则舒，舌红苔薄白或微黄，脉沉弦或弦数 邪热内郁，腑实 气结，不通则痛 胃腑实热胃腑实热 脘腹满痛拒按，痞塞不通，恶心呕吐，口干渴喜冷 饮，便燥结，溲短赤，舌红苔黄燥或厚腻微黄脉滑 数 实热内结，阳明 腑实，气机不通 肝胆湿热肝胆湿热 脘腹疼痛连胁，发热黄疸，身重倦怠

14、，胸闷心烦， 口苦口渴而饮不多，大便不爽，小便色黄，舌红， 苔黄腻，脉弦滑或数 肝胆湿热，腑实 不通 急性出血坏死期急性出血坏死期 腑闭血瘀腑闭血瘀脘腹疼痛如锥如割，呕吐剧烈，高热不退，或兼胸 腹水，黄疸，小便如茶，便秘，舌红绛或紫暗，苔 黄燥或灰黑，脉弦数而涩 湿热内闭，腑实 不通，气滞血瘀 腑闭外脱腑闭外脱脘腹剧痛，呕恶身热，烦渴多汗，面色苍白，肢冷 抽搐，舌干绛，苔灰黑而燥，脉沉细弱 邪闭腑实，热深 厥深，厥脱于外 气阴两竭气阴两竭面色苍白，神清淡漠或焦虑不安，冷汗淋漓，肢厥 抽搐，舌干红有裂纹，苔少或薄而燥，脉微细欲绝 邪盛腑实，伤津 耗气，气阴两竭 2021-6-3021 六、治六、

15、治 疗疗 （一）内科治疗 急性水肿型胰腺炎经35天积极治疗常可治愈； 出血坏死型必须积极抢救治疗。 1.监护：T、R、P、BP、尿量 2.维持水、电解质平衡，保持血容量 3.解痉镇痛：654-2 10mg 、度冷丁50-100mg肌注 4.减少胰腺外分泌： （1）禁食及胃肠减压；（2）抗胆碱药的应用； （3）制酸药的应用； （4）抑制胰液分泌； 5.抗菌药物的应用； 6.抑制胰酶活性药。 2021-6-3022 7.腹膜透析 8.处理多器官衰竭 （二）内镜下Oddi括约肌切开术治疗 （三）外科（适应症）： 1.诊断未明确与其它急腹症如胃肠穿孔难以鉴别时。 2.出血坏死型经内科治疗无效。 3.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠痹 坏死时。 4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗 阻。 2021-6-3023 1.治疗原则： 通里攻下通里攻下，理气疏肝，清热解毒，活血化瘀 2.分型论治： 证型证型治法治法方药方药 急性水肿期急性水肿期 郁热内结郁热内结 理气疏肝，清热通便 清胰汤：清胰汤：柴胡木香疏肝