第十三课-肝硬化与肝性脑病

1、肝硬化肝硬化 2010.12 定义定义 病因病因 发病机理发病机理 病理病理 临床表现临床表现 并发症并发症 实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 肝硬化的定义肝硬化的定义 cirrhosis of liver 由一种或多种病因导致的肝脏组织炎症、坏死、 进而弥漫性肝纤维化、假小叶和再生结节形成 为特征的慢性肝病 临床以肝功能减退和门静脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、自发性腹 膜炎、肝肾综合征等严重并发症 定义定义 病因病因 发病机理发病机理 病理病理 临床表现临床表现 并发症并发症 实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查 诊断与

2、鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 正常肝脏正常肝脏 肉眼观 镜下观 肉眼观肉眼观 后期肝硬化肝脏 体积缩小 质地变硬 表面呈颗粒状 边缘变薄 切面见结节弥漫 分布，结节周围 被灰白色纤维隔 包绕 镜下观镜下观 假小叶形成 假小叶内肝 细胞排列紊 乱 细胞变性、 坏死、再生 小叶中央静 脉消失或偏 位 依据结节形态分为依据结节形态分为4类类 小结节型小结节型：最常见，结节大小相似，直径 35mm，纤维隔细且均匀 大结节型大结节型：结节粗大，大小不均，直径13cm， 纤维隔宽窄不一 混合型混合型：上述两型混合，也较常见 不完全分隔型不完全分隔型：纤维隔显著，不完全分隔小叶， 再生结节不明显 定义定

3、义 病因病因 发病机理发病机理 病理病理 临床表现临床表现 并发症并发症 实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞不沿原支架再生，形成不规则结节 状肝细胞团（再生结节） 自汇管区和肝包膜大量纤维结缔组织增生，形 成纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重 新分割，改建为假小叶假小叶 肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生 结节挤压；门静脉、肝静脉、肝动脉小支三者 之间失去正常关系 形成门静脉高压 加重肝细胞营养障碍 促进肝硬化病变进一步发展 定义定义 病因病因 发病机理发病机理 病理病理 临床表现临床表

4、现 并发症并发症 实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 病因病因 病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型和丙型病毒性肝炎 酒精中毒酒精中毒 饮酒80150g/d，810年，815% 非酒精性脂肪性肝炎（非酒精性脂肪性肝炎（NASH） 中毒中毒 四氯化碳等 胆汁淤积胆汁淤积 高浓度胆酸和胆红素引起肝细胞变 性坏死；原发/继发性胆汁性肝硬化 淤血淤血 慢性充血性心衰、布-加(Budd-Chiari)综 合征等 血吸虫病血吸虫病 代谢性代谢性 肝豆状核变性、血色病 免疫紊乱及其他免疫紊乱及其他 定义定义 病因病因 发病机理发病机理 病理病理 临床表现临床表现 并发症并

5、发症 实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 肝功能代偿期肝功能代偿期 乏力、食欲不振 恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肝区隐痛、消瘦 症状呈间歇性 肝脏轻度肿大、质地稍硬、轻压痛、脾脏轻度 肿大 实验室检查多正常或轻度异常 肝功能失代偿期肝功能失代偿期 肝功能减退的临床表现 门静脉高压的表现 全身症状全身症状：消瘦、精神不振、维生素代谢障碍 消化道症状消化道症状： p门脉高压时胃肠道淤血、水肿、消化吸收障碍、 肠道菌群失调：食欲不振、腹胀、腹泻、恶心呕 吐 p肝细胞进行性坏死：中重度黄疸 出血倾向与贫血出血倾向与贫血： p肝功能减退凝血酶原及其他凝血因子合成

6、减少、 脾功能亢进：鼻出血、牙龈出血 p营养缺乏、胃肠道出血：贫血 内分泌失调内分泌失调 内分泌失调 p肝脏对雌激素灭活作用减弱雌激素水平 抑制腺垂体功能 雄激素、肾上腺皮质激素水 平 p肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活下降水钠潴 留 男性：性欲减退、睾丸萎缩、 乳房发育 女性：阴毛脱落、月经失调、 不孕 肝掌、蜘蛛痣 皮肤色素沉着， 形成肝病面容 水肿和腹水 肝功能失代偿期肝功能失代偿期 脾大 肝功能减退的临床表现 门静脉高压的表现 侧支循环的建立与开放 腹水 脾肿大 脾脏因充血而肿大，多为轻中度，晚期可高度肿大 上消出血后可以暂时缩小 常伴脾功能亢进三系减少 侧支循环的建立与开放 对门脉高压症

7、的诊断有特征性价值 门静脉压力200mmH2O时侧支循环开放 重要的侧支循环有三组 食管下段和胃底静脉曲张食管下段和胃底静脉曲张 发生上消化道出血的重要原因 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 闭锁的脐静脉重新开放 痔静脉曲张痔静脉曲张 便血 腹水 门静脉压力增高门静脉压力增高，300mmH2O可以产生腹水 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低，AlbALT 胆固醇酯 白蛋白、球蛋白 凝血酶原时间延长 III型前胶原肽、透明质酸、层粘连蛋白 实验室检查实验室检查(失代偿期失代偿期) 免疫功能检查 T细胞数 IgG、IgA，以IgG显著 可出现非特异性自身抗体，如ANA、AMA等 腹水检查 一般为漏出液

8、并发SBP时介于漏出液与渗出液之间， WBC500106/L，其中多形核WBC250106/L 并发结核性腹膜炎时以淋巴细胞为主 血性腹水高度提示恶变 其他检查其他检查 影像学检查 上消化道造影：食管胃底静脉曲张 CT和MRI：肝脏形态、脾、腹水 超声：肝脏形态、脾、门脉及脾静脉宽度 内镜检查 肝穿刺活组织检查 腹腔镜 定义定义 病因病因 发病机理发病机理 病理病理 临床表现临床表现 并发症并发症 实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 诊断诊断 有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史 有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现 肝质地坚硬有结节感 肝功能试验常有

9、阳性发现 肝活检见假小叶形成 肝功能评价肝功能评价 实用内科学第版实用内科学第版 鉴别诊断鉴别诊断 与表现为肝大的疾病鉴别 慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫病等 与引起腹水的疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔内肿瘤等 与肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血：消化性溃疡、胃癌 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征：急性肾小管坏死 定义定义 病因病因 发病机理发病机理 病理病理 临床表现临床表现 并发症并发症 实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针 对病因，使病情缓解及延长其代偿期 对失代偿

10、期患者主要是对症、改善肝功能、 治疗并发症 一般治疗 休息 饮食：高热量、高蛋白质和维生素丰富、易消化； 肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质；腹水时少盐或 无盐；禁酒、避免粗糙坚硬食物、禁用损肝药物 支持治疗：进食量少时可以静脉输注补充热量、维 持水-电解质和酸碱平衡 药物治疗 无特效药 水飞蓟素 秋水仙碱对肝储备功能尚好的代偿期患者有一定疗 效，剂量1g/d 中医药 肝移植 腹水的治疗腹水的治疗(1) 限制钠水摄入 每日摄入钠盐500800mg(氯化钠1.22.0g) 进水量1000ml/d，若严重低钠应500ml/d 约15%可产生自发性利尿 利尿剂 联合使用螺内酯和呋塞米(比例100mg:4

11、0mg) 一天体重减轻0.5kg 放腹水加输白蛋白 提高血浆胶体渗透压 腹水的治疗腹水的治疗(2) 腹水浓缩回输 有感染的腹水不可回输 腹水腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法） 颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) 门静脉高压的手术治疗门静脉高压的手术治疗 手术治疗效果与慎重选择病例和手术时机密切 相关 无黄疸或腹水、肝损害较轻或无并发症者效果 好 大出血时急诊手术、肝功能损害显著者效果差 并发症治疗并发症治疗 上消化道出血 禁食、监护、补充血容量 药物：抑酸、垂体后叶素、生长抑素 三腔管 内镜下治

12、疗 TIPS 外科手术 自发性腹膜炎 早期足量联合应用抗生素 用药时间不少于2周 三腔二囊管三腔二囊管 食管静脉曲张套扎术食管静脉曲张套扎术 并发症治疗并发症治疗 肝性脑病 肝肾综合征 控制诱发因素（消化道出血、感染等） 严格控制输液量，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 提高循环血容量（白蛋白、右旋糖酐）、改善肾血 流，在扩容基础上利尿 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防 肝性脑病肝性脑病 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 肝性脑病的定义肝性脑病的定义 hepatic encephalopathy 由严重肝病引

13、起的、以代谢紊乱为基础、中枢 神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是 意识障碍、行为失常和昏迷 病因病因 大部分由各型肝硬化引起，也可由为改善门静 脉高压的门体分流手术引起，包括TIPS 小部分见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药 物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段 更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪 肝等 发病机制发病机制 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间 有手术或自然形成的分流，来自肠道的毒性代 谢产物未被肝解毒和清除进入体循环，通过血 脑屏障至脑部，引起大脑功能紊乱 氨中毒学说 假性神经递质 GABA/BZ复合体学说 色氨酸 锰的毒性 氨中毒学说氨中毒学说 氨的形成和代

14、谢 肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退； 门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒直接进入体循环 诱发肝性脑病的因素诱发肝性脑病的因素 摄入过多的含氮食物摄入过多的含氮食物(高蛋白高蛋白)或药物，上消化道出血或药物，上消化道出血 肠内产氨增多 低钾性碱中毒低钾性碱中毒 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧低血容量与缺氧 脑细胞缺氧降低脑对氨毒的耐受 便秘便秘 感染感染 低血糖低血糖 能量减少，脑去氨活性降低，氨毒性增加 其他其他 镇静催眠药、麻醉和手术 氨对中枢神经系统的内毒性作用氨对中枢神经系统的内毒性作用 干扰脑的能量代谢 病理病理 脑部常无明显的解剖异常 主要是脑水肿，是本病的继发性改变

15、 临床表现临床表现 急性：见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因 不明显，昏迷前无前驱症状，数周内昏迷直至死亡 慢性：见于肝硬化和门腔分流手术后，起病缓慢，昏 迷逐渐加重最后死亡 根据意识障碍程度、神经系统表现、脑电图改 变，分为四期 一期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠，衣 冠不整、随地便溺 回答尚准确，但吐字不清且较缓慢 可有扑翼样震颤(flapping tremor) 脑电图多数正常 二期(昏迷前期) 意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 定向力、理解力减退，对时、地、人的概念混乱， 不能完成简单的计算和智力构图、言语不清、举止 反常；睡眠时间倒错，昼睡夜醒；甚至有幻觉

16、 明显的神经体征：腱反射亢进、肌张力增高、踝阵 挛及Babinski征阳性；扑翼样震颤存在 脑电图有特征性异常 三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主 神经体征持续或加重，扑翼样震颤仍可引出 脑电图有异常波形 四期(昏迷期) 浅昏迷：对痛刺激等尚有反应，腱反射和肌张力仍 亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷：各种反射消 失，肌张力降低，瞳孔散大 脑电图明显异常 辅助检查辅助检查 血氨 慢性、急性 脑电图 正常人呈波，813次/秒 IIIII期患者表现为波或三相波，47次/秒 昏迷时表现为高波幅波，4次/秒 诱发电位 多用于轻微肝性脑病的诊断和研究 心理智能测试 对亚临床脑病最有用 影像学检查 脑水肿

17、 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 主要诊断依据 严重肝病或广泛门体侧支循环 精神紊乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值 鉴别 精神病 低血糖、尿毒症、脑血管意外、镇静药过量 治疗治疗(1) 一般治疗一般治疗 去除诱因 调整饮食结构，限制蛋白摄入，保证热量供给；III、 IV期禁止从胃肠道补充蛋白质；I、II期患者限制蛋 白质20g/d，完全恢复后0.81.0g/d/kg；首选植物蛋 白 慎用镇静药，可试用抗组胺药 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止血和清除肠道积血：口服乳果糖、25%MgSO4， 用生理盐水或弱酸液、33%乳果糖灌肠 其他：纠正缺氧、低血糖、感染 治疗治疗(2) 药物药物 减少肠道氨的生成和吸收 乳果糖：到达结肠后可被乳酸杆菌等分解为乳酸、 乙酸而降低pH值 乳梨醇 乳糖（对乳糖酶缺乏者） 口服抗生素 治疗治疗(3) 药物药物