医学影像诊断学：男性生殖系统-5

1、男性生殖系统影像学诊断 生殖系统影像学诊断 盆腔是人体泌尿生殖器官所在部位，各器官周围有较多脂肪衬托，CT、MRI像上容易分辨清楚。因此CT、MRI已成为盆腔肿瘤诊断、分期及指导治疗方案设计的重要手段。 CT检查CT检查前准备（1）扫描前12小时及3小时各口服1%泛影葡胺250ml，充盈小肠和结肠。（2）经直肠注入1%泛影葡胺150 ml或清洁灌肠后注入生理盐水，充盈直肠和乙状结肠。（3）多饮水，使膀胱充盈。（4）已婚妇女应在阴道内放置纱布卷或阴道栓，以便易于识别阴道和宫颈的部位。 CT检查n患者取仰卧位，双手上举抱头。n扫描自耻骨联合下缘起向上扫至髂前上棘，层厚层距5mm。n对前列腺病变或发

2、现小病变后，可加扫3-5mm薄层。n如欲寻找下降睾丸，要从耻骨联合向上扫，5mm间隔，连续扫至髂前上棘，如未找到睾丸，再继续间隔10mm，向腹部扫至肾下极为止。n先行平扫再行增强。 MRI检查一 检查前病人准备： 1、膀胱适量充盈尿液。 2、去除体内外一切金属异物。 3、女性病人有金属避孕环者，取环后再作。二 扫描切面、层厚： 横断 /矢状 /冠状；5-10mm。三 扫描技术： 1、序列：TSE/FLASH/IR，脂肪抑制； 2、成像：T1WI/T2WI/FS； 3、特殊检查：DWI、MRS；直肠内线圈。四 增强扫描：正常CT表现n在耻骨联合下缘层面，可见前列腺呈类圆形，CT值30-75Hu；

3、n前列腺大小：年轻人平均上下径、横泾和前后径分别为3cm,3.1cm,2.3cm;老年人为5cm,4.8cm,4cm；CT不能显示前列腺各解剖带及被膜；n两侧为对称的闭孔内肌及肛提肌，后方有肛门外括约肌，为软组织密度，与前列腺界限不清。n可见直肠，与前列腺分界清楚。n前列腺上方层面可见精囊，位于膀胱与直肠之间，呈两侧对称卵圆形，CT值30-55Hu。精囊与膀胱后壁的间隙为膀胱精囊角，正常时呈锐角。正常MRI表现n前列腺：横轴位是主要观察位置，大小、形态及毗邻关系同CT；nT1WI呈均一低信号，不能识别各解剖带；nT2WI上各带组织结构和含水量不同呈不同信号强度，移行带、中央带呈低信号，外周带呈

4、较高信号，前纤维基质呈低信号，并可见低信号之包膜。n精囊腺：T1WI呈低信号；T2WI高信号。n前列腺静脉从：nDWI：前列腺信号强度总体略高于周围组织；其中周围带信号强度稍低于移行带和中央带。nMRS：正常前列腺组织内含高浓度枸橼酸盐（Cit ），还含有胆碱（Cho）及其化合物与肌酐（Cre），前列腺各带代谢物含量有差异；周围带波峰（Cho+ Cre / Cit=60%）；随年龄增长， Cit波峰由于腺体增生而增高。 前列腺解剖示意图移行带（t内腺）中央带（cz中央带）外周带（pz周围带）前纤维基质（fm） 前列腺解剖带n中央腺体（内腺） 移行带 5%；n周围腺体（外腺） 中央带 25% ；

5、 周围带 70% ； 前纤维肌基质 非腺体组织 。男性生殖系统正常表现前肌纤维质前肌纤维质移行带移行带周围带周围带中央带中央带男性生殖系统正常表现阴囊和睾丸n睾丸呈卵圆形， T1WI信号低于脂肪高于水， T2WI高于脂肪低于水，周边环以薄低信号影。n鞘膜内正常少量积液，水样信号；n附睾在T2WI上呈不均匀中等信号，强度低于睾丸。异常CT表现1、前列腺n前列腺增大：横径大于5cm或耻骨联合上2cm仍可见；对称性或非对称性，常见于增生和肿瘤。n形态异常：分叶状表现常伴腺体增大，多为前列腺癌。n密度异常：低密度灶囊肿、脓肿、肿瘤；高密度灶结石。2、精囊：炎性病变（囊肿、脓肿）常见，肿瘤罕见，膀胱及前

6、列腺癌侵犯精囊常见。n大小异常：对称性增大液体潴留，单侧增大囊肿、脓肿、肿瘤；n形态异常：精囊角消失意味肿瘤侵犯精囊；另一形态异常为肿块。n密度异常：异常MRI表现前列腺n常规MRI异常表现：大小形态异常同CT；信号异常T2WI周围带内低信号提示为前列腺癌，也可能为良性病变；移行带增大并多发不均匀高信号结节提示以腺体为主的为良性增生；若以中等信号为主提示以基质为主的良性增生。nDWI异常：明显高信号提示前列腺癌ADC值减低，提示肿瘤内水分子扩散受限。nMRS异常：增生时移行带Cit峰明显升高，前列腺癌时明显下降，Cho+ Cre / Cit比值显著升高。n精囊：大小和形态异常表现同CT；信号异

7、常囊肿呈水样长T1WI、长T2WI信号；前列腺癌侵犯精囊均呈短T2WI低信号。n睾丸：肿瘤T2WI信号较低，其中精原细胞瘤均匀，而非精原细胞瘤多信号不均。不同成像技术的临床应用nCT的价值和限度nMRI的价值和限度n成像技术的优选和综合应用 男性生殖系统病变n前列腺病变（增生、癌）；n睾丸肿瘤及其他病变。 前列腺病变n前列腺增生（ benign prostatic hyperplasia BPH）n前列腺癌(prostate cancer)前列腺增生n是老年男性最常见病变。60岁以上发病率高达75%。主要症状是排尿困难和排尿不尽，次数增多。n病变起源于中央区及移行区，尤其是后尿道旁区的腺组织、

8、结缔组织及平滑肌组织。n镜下检查可见纤维、平滑肌及腺组织有不同程度的增生。n巨大的增生结节可突入膀胱，在膀胱颈部四周形成隆起。前列腺增生CT表现n正常前列腺上界不超过耻骨联合上缘10mm。如果在耻骨联合上20-30mm还能见到前列腺可确定为前列腺增大。n增大的前列腺呈球状或椭圆形，两侧对称或不对称，边缘光滑，密度均匀。n增大的前列腺常向上压迫膀胱底部，形成“双叶”征象，有时明显突入膀胱，类似膀胱肿瘤，但膀胱壁完整。前列腺增生MRI表现n前列腺均匀对称性增大。nT1WI呈均一低信号，T2WI周围带高信号，中央带和移行带体积增大，信号不均。nDWI和动态增强无局限性高信号或异常多血供区。nMRS示

9、增生的移行带Cit峰升高，Cho、Cre峰变化不明显。 前列腺增生前列腺增生CT/MRI 前列腺增生 前列腺增生前列腺癌n好发于老年男性，欧美发病率较高；明显低于前列腺增生。n95%为腺癌，70%起源于周围带，20%起源于移行带，10%为中央带，常为多病灶，单个结节仅占10%以下；n可发生淋巴、血行转移（成骨性转移）。 n临床表现：主要症状为排尿困难，有时有局部疼痛。n直肠指检可触到前列腺硬结节，质地坚硬，表面不规则。n前列腺特异抗原（prostate-specific antigen PSA）显著升高；游离PSA/总PSA0.1。前列腺癌CT表现一、平扫n当癌结节仅限于包膜内生长时，应用窄窗

10、技术可见前列腺内密度稍低的癌结节或前列腺外形出现轻度隆起。n当癌肿突破包膜向周围脂肪中浸润时，表现为前列腺明显增大，轮廓不整，密度不均。n向后侵犯精囊较常见，表现为精囊角变钝或消失，精囊增大，两侧明显不对称。n膀胱底部受侵时，局部膀胱壁增厚或向腔内突出。n显示盆腔淋巴结转移和骨盆转移。前列腺癌CT表现二、增强扫描：n肿瘤强化不明显，呈稍低密度区。 前列腺癌前列腺癌MRI表现1、前列腺变形，局限性向外隆起，或外形呈分叶状。2、T2WI在高信号的外周带内见低信号区；T1WI上信号变化不明显 。3、精囊受侵征象：膀胱精囊角变钝或消失，两侧明显不对称；T2WI上信号降低。4、在T1WI上见前列腺周围高

11、信号脂肪影内出现低信号区，则提示为癌肿向周围侵犯。5、盆腔内可见异常肿大的淋巴结。前列腺癌MRI表现nDWI肿瘤表现为明显高信号结节；动态增强呈富血供结节；nMRS：结节内Cit峰明显下降和（或）（Cho+Cre）/Cit的比值显著增高。 前列腺癌 前列腺癌前列腺癌MRS（Cho+Cre）/Cit比值719%中央腺体前列腺癌MRI和DWI表现前列腺癌（T2WI、+C、DWI及ADC）前列腺癌、睾丸鞘膜积液前列腺癌分期nMRI为其最佳影像学方法；n确定前列腺被膜有无破坏、突破及精囊是否侵犯治疗方案及预后评估。nCT、MRI均可评价淋巴结及骨转移。前列腺癌分期（TNM）Tx:不能确定原发肿瘤不能确

12、定原发肿瘤To:未发现原发肿瘤未发现原发肿瘤T1:有前列腺癌的临床表现，影像学有前列腺癌的临床表现，影像学(-)T2:肿瘤局限于前列腺内肿瘤局限于前列腺内T3:肿瘤突破包膜，可能侵犯精囊腺肿瘤突破包膜，可能侵犯精囊腺T4:肿瘤侵犯膀胱颈、外括约肌、直肠、肿瘤侵犯膀胱颈、外括约肌、直肠、提肛肌或盆腔壁提肛肌或盆腔壁N,M分期分期前列腺癌诊断与鉴别诊断n早期局限于前列腺被膜内，MRI宜为首选影像学方法；nT2WI较高信号周围带内低信号结节是诊断主要依据；中央带与移行带内结节需与增生、纤维化局限性梗死及穿刺后改变鉴别+C、DWI、MRS。n进展期肿瘤外侵及转移。n前列腺癌外侵时，需与直肠、膀胱和盆腔

13、恶性肿瘤侵犯前列腺鉴别。前列腺癌分期有关的表现 睾丸肿瘤n可分为原发、继发；n原发为主，多为恶性，分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤；前者占90-95%，包括精原细胞瘤、胚胎癌、绒毛膜上皮癌等，以精原细胞瘤最常见。n易发生腹膜后淋巴结转移，也可血行转移至肝、肺和颅内。n良性少见，主要为成熟型畸胎瘤。n多发生于青中年，表现为睾丸肿块或源于隐睾；n胚胎癌和绒癌可表现甲胎蛋白或绒毛膜促性腺激素水平增高。n睾丸肿块多用USG和MRI；转移可选用CT、MRI和USG。睾丸肿瘤MRI表现n不同类型睾丸肿瘤各具一定信号特点；n精原细胞瘤质地均匀，很少有出血和坏死，T1WI类似正常睾丸信号，T2WI信号低于正常睾丸组织；n非精原细胞类肿瘤常含不同组织成分，易有出血、坏死，信号不均， T2WI信号混杂；n成熟畸胎瘤表现含脂肪成分的混杂信号肿块；n腹膜后淋巴结转移和相关脏器转移。睾丸肿瘤（右精原