健康评估第一课

1、前言前言 v健康评估健康评估是护理基础课程与临床护理学科的桥桥 梁课，梁课，是护理专业的重要课程。本教材编写的指导 思想是紧紧围绕中等职业教育护理专业培养目标， 坚持以服务为宗旨，以岗位需求为导向，以职业技以服务为宗旨，以岗位需求为导向，以职业技 能培养为根本，满足岗位需要、教学需要和社会需能培养为根本，满足岗位需要、教学需要和社会需 要。要。 v全书按全书按5050学学时进行编写，时进行编写，正文共九章九章，内容包括绪 论、健康评估的基本方法、健康史评估、常见症状 评估、身体状况评估、心理-社会状况评估、常用 实验检查、心电图检查、影像检查及一些实训指导。 健康评估健康评估目录目录 v第一章

2、第一章 绪论绪论 v第二第二章章 健康评估的基本方法健康评估的基本方法 v第三第三章章 健康史评估健康史评估 v第四第四章章 常见症状评估常见症状评估 v第五章第五章 身体状况评估身体状况评估 v第六第六章章 心理心理- -社会状况评估社会状况评估 v第七第七章章 实验室检查实验室检查 v第八第八章章 心电图检查心电图检查 v第九第九章章 影像检查影像检查 健康评估是护士对患者生理功能及 心理、社会功能的全面评价，是护理程 序的关键，贯穿于护理活动的始终。 学习重点学习重点 健康评估的内容健康评估的内容 健康评估的方法健康评估的方法 健康评估的学习目的和要求健康评估的学习目的和要求 健康评估的

3、内容健康评估的内容 健康评估的基本方法健康评估的基本方法 健康史评估健康史评估 常见症状评估常见症状评估 身体状况评估身体状况评估 心理心理- -社会状况评估社会状况评估 实验室检查实验室检查 心电图检查心电图检查 影像检查影像检查 重点：重点：基本理论、基本知识和基本技能。基本理论、基本知识和基本技能。 健康评估的方法健康评估的方法 交谈：交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。是收集主观资料的主要方法。 检查身体状况：检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，嗅诊，操作

4、性及技巧性很强。 查阅资料：查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献 等。 健康评估的学习目的健康评估的学习目的 掌握掌握健康评估的基本理论、基本知识和基本理论、基本知识和 基本技能。基本技能。 能能从护理的角度评估护理对象的健康状 况，发现健康问题发现健康问题，提出护理诊断。 健康评估的学习要求健康评估的学习要求 掌握掌握健康评估的基本方法，掌握常见症状的临床特点， 熟悉身体状况评估的内容、结果判断及临床意义，具 有独立进行健康史和身体状况评估的能力，能正确采 集各种健康资

5、料。 熟悉熟悉常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意 义。 学会学会心电图检查的操作方法，能初步识别正常心电图 和常见异常心电图。 能能进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。 具有具有将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的 能力，并能正确书写护理病历。 具有具有良好的职业道德修养和维权意识。 第一节第一节 交谈交谈 一一、交谈的方式与形式、交谈的方式与形式 （一）按提问方式（一）按提问方式 （二）按交谈的形式分类（二）按交谈的形式分类 二二、交谈的注意事项、交谈的注意事项 1环境准备 环境应安静舒适、温暖，光 线要适宜，必要时用屏风遮挡。病人应 取舒适的体位。 2思想准备 作好解释说

6、明工作，避免 引起病人惊慌不安 护理体检的准备和基本方法 评估前准备评估前准备 器材准备 环境准备 知识准备 态度准备 二、护理体检的基本方法 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 嗅诊嗅诊 视诊视诊 全身视诊 局部视诊 特殊部位的视诊 1视诊检查 通过视觉对病人 全身或局部的病 变特征进行观察 和了解 的一种检 查方法。 触诊触诊 浅部触诊法 深部触诊法 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法 注意事项 触诊检查是通过 手接触被检查部 位时的感觉来判 断患者器官或组 织的物理特征的 一种检查方法。 2、触诊方法 浅部触诊法 触诊时，将一手放 在被检查部位，用 掌指关节和腕关节

7、的协调作用，以滑 动方式轻压触摸。 检查时以单手或双 手重叠；触及的深 度常在2cm以上， 甚至有时可达到4- 5cm。根据检查目 的和手法的不同， 可分为以下几种： 深部触诊法 检查时嘱病人微张口 平静呼吸，以使腹壁 松驰，检查者以右手 并拢的二、三、四指 平放在腹壁上，以手 指末端逐渐触向腹腔 深部，左手可放于右 手上加压，在被检查 的脏器或包块上作上 下左右滑动触摸。 1）深部滑行触诊 将左手掌置于被 检查脏器或包块 的后部，并将被 检查脏器或包块 推向右手方向， 使之固定，此时 被检查的脏器或 包块位于左右手 之间，并更接近 体表。 2）双手触诊法 3）深压触诊法 以拇指或2-3个手

8、指逐渐深压腹壁 被检查部位，以 探测腹腔深在病 变的部位或确定 腹腔压痛点，如 胆囊压痛点等。 冲击触诊法 4）冲击触诊法 检查时，右手示、中、 环三个手指并拢，以 7090角置于腹 壁拟检查的相应部位， 做数次急速而有力的冲 击动作，在冲击腹壁时 有腹腔脏器或包块在指 端浮沉的感觉，故又称 为浮沉触诊法。 叩诊叩诊 叩诊体位 卧位、坐位 叩诊方法 直接叩诊法、间接叩诊法 叩诊音 清音清音 鼓音鼓音 过清音过清音 浊音浊音 实音实音 注意事项 间接叩诊法 各种叩诊音的特点及临床意义 叩诊音音响 强度 音调持续 时间 正常存在部位临床意义 实音最弱最高最短心、肝大量胸腔积液、 肺实变 浊音弱高短

9、心、肝被肺覆 盖部分 肺炎、肺不张、 胸膜增厚 清音强低长正常肺部无 过清音更强更低更长正常人不出现阻塞性肺气肿 鼓音最强低最长胃泡区气胸、肺空洞 听诊听诊 直接听诊法 间接听诊法 注意事项 4、听诊检查 是直接用耳或借助听诊器听取病人体内 某些脏器活动时所产生的微弱声音，并 判断其正常与否的一种检查方法。听诊 前应注意听诊器的耳件方向是否正确， 管腔是否通畅，体件要紧贴于被检查部 位，避免与皮肤摩擦。听诊时，环境要 安静、温暖、避风。 嗅诊嗅诊 嗅诊方法 常见气味及意义 痰液恶臭味：痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿 恶臭的脓液：恶臭的脓液：气性坏疽 尿液呈浓烈的氨味：尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及

10、尿潴留 呼气出现刺激性蒜味：呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒 烂苹果味：烂苹果味：糖尿病酮症 肝臭味：肝臭味：肝性脑病 注意事项 5、嗅诊检查 以嗅觉辨别发自患者体表、呼吸道、 胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气 味，以判断其异常气味与疾病之间的 关系。方法是用手将病人散发的气味 轻轻扇向自己的鼻部，然后仔细判断 气味的性质。通过嗅诊，可判断病人 的病情改变。 u查阅资料查阅资料 u分析评价资料分析评价资料 u归类资料归类资料 u护理诊断护理诊断 内容内容 主观资料：主观资料：通过与病人及其代诉者交谈 所获得的有关病人身心健康状况、社会 关系状况的资料。 客观资料：客观资料：通过身体评估、实验

11、室或其 他检查等所获得的有关病人健康状况的 资料。 p主观资料和客观资料同样重要。主观资料和客观资料同样重要。 资资 料料 分分 类类 第一节第一节 资料的分析资料的分析 资料的评价资料的评价 资料的归类资料的归类 资料的分析资料的分析 资料的评价资料的评价 核实确认资料：核实确认资料：评价其真实性和准确性。评价其真实性和准确性。 分析判断资料：分析判断资料：比较判断，找出异常；找比较判断，找出异常；找 出相关因素或危险因素。出相关因素或危险因素。 按马斯洛的需要层次理论按马斯洛的需要层次理论 按戈登的功能性健康型态按戈登的功能性健康型态 按按NANDANANDA分类法分类法的的1313个领域

12、个领域 资料的归类资料的归类 资料的归类资料的归类 按马斯洛的需要层次理论归类按马斯洛的需要层次理论归类 生理需要生理需要 安全需要安全需要 爱与归属的需要爱与归属的需要 尊重与被尊重的需要尊重与被尊重的需要 自我实现的需要自我实现的需要 按戈登的功能性健康型态归类按戈登的功能性健康型态归类 健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态营养与代谢型态 排泄型态排泄型态 活动与运动型态活动与运动型态 睡眠与休息型态睡眠与休息型态 认知与感知型态认知与感知型态 自我感知与自我概念型态自我感知与自我概念型态 角色和关系型态角色和关系型态 性与生殖型态性与生殖型态 应对与应激耐受型态应

13、对与应激耐受型态 价值与信念型态价值与信念型态 资料的归类资料的归类 资料的归类资料的归类 按按NANDANANDA分类法分类法的的1313个领域归类个领域归类 健康促进健康促进 营养营养 排泄排泄 活动与休息活动与休息 感知与认知感知与认知 自我感知自我感知 角色关系角色关系 性性 应对与应激耐受性应对与应激耐受性 生活准则生活准则 安全与防御安全与防御 舒适舒适 成长与发展成长与发展 第二节第二节 护理诊断护理诊断 护理诊断的类型护理诊断的类型 护理诊断的表述护理诊断的表述 护理诊断的排序护理诊断的排序 护理诊断的类型护理诊断的类型 现存性护理诊断现存性护理诊断 危险性护理诊断危险性护理诊

14、断 健康性护理诊断健康性护理诊断 现现 存存 性性 护护 理理 诊诊 断断 含义：含义：是对个人、家庭、社区目前已 出现的健康问题或生命过程的反应的 描述。 组成组成：名称 定义 诊断依据 相关因素 主要依据主要依据 次要依据次要依据 病理和生理因素病理和生理因素 情境性因素情境性因素 与治疗有关的因素与治疗有关的因素 成熟因素成熟因素 心理因素心理因素 危危 险险 性性 护护 理理 诊诊 断断 含义：含义：是对一些易感的个人、家庭或 社区的健康状况或生命过程可能出现 的反应的描述。 组成：组成：名称 定义 危险因素 描述为描述为 “有有的危险的危险” 确认危险性护理诊断的确认危险性护理诊断的

15、 依据依据 健健 康康 性性 护护 理理 诊诊 断断 常用于护理健常用于护理健 康人群时采用康人群时采用 含义：含义：是对个人、家庭或社区具有加 强更高健康水平潜能的描述。 组成：组成：名称名称 合作性问题合作性问题 含义：含义：是指需要与其他健康保健人员特别 是医生合作解决的问题。 表述：表述：以“潜在并发症（简称PC）”开始。 护理的重点：护理的重点：监测病情变化，以便及时发 现并尽早与医生共同处理。 三部分表述三部分表述 两部分表述两部分表述 一部分表述一部分表述 护理诊断的表述护理诊断的表述 护理诊断的表述护理诊断的表述 三三 部部 分分 表表 述述 表述：表述：PSE公式表述法。 应

16、用：应用：表述“现存性护理诊断”。 P P：代表健康问题：代表健康问题 即护理诊断的名称；即护理诊断的名称； S S：代表症状和体征：代表症状和体征 即诊断依据；即诊断依据； E E：代表病因，即相关因素：代表病因，即相关因素 两部分表述两部分表述 表述：表述：PE公式表述法。 应用：应用：表述“危险性护理诊断”。 一部分表述一部分表述 表述：表述：P公式表述法 应用：应用：表述“健康性护理诊断”。 护理诊断的表述护理诊断的表述 护理诊断的表述护理诊断的表述 u注意事项：注意事项： 护理诊断的表述要规范护理诊断的表述要规范 相关因素的表述要规范相关因素的表述要规范 “知识缺乏知识缺乏”诊断的表诊断的表 述述 按首优、中优和次优问题的顺序排列按首优、中优和次优问题的顺序排列 首优问题：首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行 动解决的问题。 中优问题