小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识（2023版）

小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识（2023版）发布机构：中华医学会肠外肠内营养学分会、中国国际医疗保健促进交流会加速康复外科分会

刊载期刊：中华胃肠外科杂志，2023，26(5)：401-409

核心定位：国内首部专门针对小肠梗阻（SBO）专家共识，采用GRADE证据分级，提出降阶梯诊疗思维、保肠理念一、定义与分型（推荐意见1）小肠梗阻（SBO）：各种病因造成小肠内容物运行障碍，伴肠管形态、动力异常，属于外科常见急腹症。1.按血运分类（最重要临床分型）单纯性小肠梗阻：仅肠内容物通行障碍，无肠管血运障碍绞窄性小肠梗阻：合并肠系膜血供受阻，可发生肠缺血、肠坏死、穿孔、感染性休克，病死率显著升高闭袢性梗阻：一段肠管两端同时闭塞，极易快速进展为绞窄，属于外科急症2.按病因分类粘连性梗阻（60%～70%，腹部手术史首要病因）肿瘤性梗阻（原发小肠肿瘤、腹膜转移癌）腹外疝嵌顿（腹股沟疝、股疝等）炎症性肠病、放射性肠炎粪石、异物、肠扭转、肠套叠3.按梗阻程度完全性梗阻/不完全性梗阻4.按动力分类机械性肠梗阻、麻痹性（动力性）肠梗阻、假性肠梗阻二、诊断体系（一）临床评估（推荐意见2，证据A，强推荐）典型四联征：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气

⚠️警惕不典型表现：高位小肠梗阻：呕吐出现早、腹胀较轻；低位小肠梗阻：腹胀显著，呕吐粪臭味胃内容物；绞窄性梗阻特征：持续性剧烈腹痛、腹膜刺激征、发热、休克、血性呕吐物/血便。

查体顺序：视→听→触→叩；充分暴露下腹至大腿上段，避免漏诊股疝。（二）实验室检查（推荐意见3、4）常规项目：血常规、CRP、肝肾功能、电解质、血气分析、乳酸。

提示肠缺血/绞窄参考指标（证据C，弱推荐）：

血\\D-乳酸、肠脂肪酸结合蛋白（iFABP）\\升高；但指标阴性不能排除肠坏死。（三）影像学检查（核心诊疗依据）立卧位腹部X线平片（推荐意见5，证据C，强推荐）

初步筛查；敏感度约70%；典型表现：多发阶梯状气液平面、扩张小肠袢。不足：无法判断血运、病因、梗阻位置。螺旋CT（平扫/增强）【首选】（推荐意见6，证据A，强推荐）

✅首选影像学手段；

作用：明确有无梗阻、梗阻平面、梗阻病因、判断是否绞窄。

CT绞窄征象：肠壁强化减弱/不强化、肠壁积气、肠系膜血管血栓、腹水、肠系膜云雾征。腹部超声

适合孕妇、儿童、避免辐射人群；可动态观察肠蠕动；受肠道气体干扰大。腹部MRI（推荐意见7，证据B，强推荐）

CT禁忌者（肾功能不全、碘过敏）替代方案；适合炎性肠病鉴别。水溶性造影剂口服/灌肠（推荐意见8，证据A，强推荐）

造影剂：碘海醇等高渗水溶性造影剂；

价值：区分完全/不完全梗阻、预测非手术治疗成功率；

⚠️完全性梗阻早期慎用，建议放置肠梗阻导管减压1～2d后使用。三、治疗总原则降阶梯思维：优先排除绞窄性梗阻（需紧急手术）；区分机械性/动力性；分层选择手术/非手术；贯穿保肠理念；重视营养支持。四、非手术治疗（推荐意见9，证据A，强推荐）适用人群：单纯性、不完全性机械性小肠梗阻，无绞窄、无腹膜炎征象。基础治疗方案禁食禁水液体复苏与内环境纠正：补足容量，纠正低钾、低钠、代谢性酸中毒胃肠减压鼻胃管：传统方案；肠梗阻导管（长导管）优于鼻胃管（推荐意见11，证据B，强推荐），适合低位小肠梗阻，减压效果更好。药物治疗生长抑素（推荐意见10，证据B，强推荐）：抑制消化液分泌，减少肠腔内积液，减轻肠壁水肿；推荐用于中重度梗阻、恶性梗阻、术后粘连性梗阻。解痉药：缓解肠痉挛；慎用强效阿片类镇痛药物（抑制肠蠕动，掩盖病情）。抗生素：仅合并感染、怀疑绞窄时使用，不常规预防性使用。水溶性造影剂辅助治疗（推荐意见12，证据A，强推荐）

高渗作用减轻肠壁水肿，促进梗阻解除；同时兼具预后判断价值。营养支持（推荐意见13，证据A，强推荐）

禁食超过5～7d尽早启动肠外营养（TPN）；梗阻缓解、肠道功能恢复尽早过渡肠内营养。辅助：肠道菌群调节；假性肠梗阻可酌情考虑菌群移植（推荐意见14）✅非手术治疗观察窗口期（共识重点）严密动态监测症状、体征、实验室、影像学；

保守治疗观察时限建议48～72h内；如持续不缓解、病情加重，及时中转手术。五、手术治疗指征（核心考点）急诊立即手术（绝对指征）确诊/高度怀疑绞窄性、闭袢性小肠梗阻合并弥漫性腹膜炎、肠穿孔、感染性休克嵌顿疝无法复位限期手术完全性机械性梗阻，规范非手术治疗48～72h梗阻无法解除肿瘤、先天性肠道畸形等器质性病变所致梗阻手术术式选择（推荐意见15、16）腹腔镜探查：粘连性小肠梗阻首选微创方式；创伤小、术后再粘连风险更低。开放手术：严重腹胀、感染休克、肠坏死、广泛致密粘连、肿瘤晚期。术式：粘连松解、肠扭转复位、肠切除吻合、肠造口、肿瘤根治、旁路手术。保肠原则：尽量保留存活小肠；仅切除明确坏死、不可逆肠管，避免短肠综合征。六、特殊类型小肠梗阻管理要点术后粘连性小肠梗阻

反复发作首选肠梗阻导管+生长抑素综合保守；反复频繁复发可择期腹腔镜粘连松解。恶性小肠梗阻

MDT多学科协作；晚期肿瘤以姑息减压、营养支持、改善生活质量为主。放射性肠炎所致梗阻

多为慢性不完全梗阻；优先保守；手术并发症高，严格把握指征。老年小肠梗阻

症状隐匿，极易进展绞窄；放宽CT检查、尽早评估手术时机。七、全部正式推荐意见汇总（原文16条）明确小肠梗阻分类是诊断与治疗基础（A，强）详细病史与体格检查是初步诊断依据（A，强）实验室检查具有重要参考价值（A，强）D-乳酸、iFABP有助于评估急性肠损伤（C，弱）腹部立卧位X线、超声用于初步筛查（C，强）平扫/增强螺旋CT为首选影像学检查（A，强）MRI作为CT禁忌人群替代方案（B，强）水溶性造影剂判定梗阻部位、程度（A，强）规范实施单纯性小肠梗阻非手术综合治疗（A，强）生长抑素改善梗阻症状、提升保守疗效（B，强）肠梗阻导管减压效果优于鼻胃管（B，强）水溶性造影剂减轻肠壁水肿，提高保守成功率（A，强）营养支持改善保守治疗患者预后（A，强）肠道菌群移植可改善麻痹性/假性肠梗阻（C，弱）绞窄性小肠梗阻一经诊断立即急诊手术（A，强）粘连性小肠梗阻可优先选择腹腔镜手术（B，强）八、2023版共识核心创新要点国内首部独立小肠梗阻共识，区别于既往笼统肠梗阻指