胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径

1、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（2015 年版 ）一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ ICD-10 ：K80.0 ） 行开腹胆囊切除术 （ICD-9-CM-3:51.22） 或行腹腔镜胆 囊切除术（ ICD-9-CM-3 ： 51.23 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 、黄家驷外科学 （第 7 版，人民卫生出 版社）等。1. 症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。2. 体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压 痛， Murphy s 征（ +）；3. 辅助检查：

2、 B超、CT或 MR检查，怀疑或提示胆囊结 石。4. 实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性 粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高， 血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 、黄家驷外科学 （第 7 版，人民卫生出 版社）等。行开腹胆囊切除术。（四）标准住院日为 10 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10:K80.0 胆囊结石合并急性胆 囊炎。2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规

3、检查 2 天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（ 2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感 染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 、血型；（ 3）腹部超声；（4）心电图，胸部、腹部 X 线透视或平片。2. 根据患者病情可选择的检查： 血气分析、 肺功能测定、 超声心动图、腹部 CT等。（七）使用抗菌等药物选择与使用时机。1. 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发 2004285 号）执行。建议使用第三代头孢菌素，可 选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 / 舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物（ 1）推荐头孢呋辛钠静脉注射： 成人： 0

4、.75g-1.5g/ 次，一日 2-3 次； 肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐 清除率 20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清 除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 2 次；肌酐清除 率30ml/min 者，每日 2 次，每次 1 g -2g ；肌酐清除 率 16-30ml/min 患者，每次 1g，一日 2 次；肌酐清除率 15ml/min 患者，每次 0.5g ，一日 2 次； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用。2. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能

5、留取相关标本送 培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有 手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位 标本做细菌培养及药敏试验。3. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆 盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌 氧菌的药物。 一般宜用至体温正常、 症状消退后 72-96 小时。（八）手术日为入院 3 天。1. 麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2. 手术方式：开腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术。3. 术中用药：麻醉常规用药。4. 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5. 病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检

6、查。（九）术后住院恢复 7-8 天。1. 必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。2. 术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指 导原则（卫医发 2004285 号）执行。如有继发感染征象， 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道 革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的 药物。3. 严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。4. 术后饮食指导。（十）出院标准。1. 一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2. 恢复肛门排气排便，可进半流食。3. 实验室检查基本正常。4. 切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积 液（或门诊可处理的少量积液） 。（十一）

7、变异及原因分析。1. 术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相 关的诊断和治疗。2. 不同意手术患者，退出本路径。3. 术中发现肝胆管结石和 / 或炎症、胆管癌、肝癌，则进入相应路径。则转入相应路径4. 有并发症 （胆漏、 出血等） 的患者，胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单适用对象： 第一诊断 为胆囊结石合并急性胆囊炎（ ICD-10: K80.0 ） 行开腹胆囊切除术 （ICD-9-CM-3:51.22） 或腹腔镜胆囊切除术（ ICD-9-CM-3 ：51.23 ） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 10 天时间住院第 1 天住院第

8、 2 天 （术前准备日） 询问病史及体格检查 手术医嘱主 完成住院病历和首次病程记录 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等要 开化验单以及检查单 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、诊术中注意事项等） 上级医师查房 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注疗 初步确定诊治方案和特殊检查项目意事项工 签署手术知情同意书 （含标本处置） 、自费用品协作议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 必要时预约 ICU长期医嘱： 外科护理常规 护理级别一级护理二级护理 禁食水 监测生命体征： 测 BP P Q6H 测 BP P Q8H价格长期医嘱： 外科护理常规 护理级别一级护理二级护理 禁食

9、 监测生命体征： 测 BP P Q6H 测 BP P Q8H价格测 BP P BID测 BP P BID 陪客一人 陪客二人重抗生素： 0.9%NS 100ml+ 头 孢 呋 辛 2.571.56抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5IVgtt BID71.56IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt QD59.51点59.510.9%NS 100ml+头孢他啶 1.5 IVgtt BID126.12 0.9%NS 100ml+ 头 孢 曲 松 1.0IVgtt QD 0.9%NS 100ml+ 头 孢 他 啶 1.5抗生素：左氧氟沙星 0.2 IV

10、gtt BID64.80126.1 抑 酸 ： 0.9%NS 100ml+ 泮 托 拉 唑 80mg49.24医IVgtt BID2IVgtt QD, 普药： 5%GS5 00ml + VitC2.0 + VitB66.29抗生素：左氧氟沙星 0.2 IVgtt64.80嘱BID0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD抑酸： 0.9%NS 100ml+ 泮托拉唑49.245%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD4.3680mg IVgtt QD,乳酸钠林格注射液 /500ml IVgtt QD6.20 普药： 5%GS5 00ml + VitC2.0临时医嘱

11、：+ VitB6 0.2 +10%KCL 10ml6.29 术前医嘱：IVgtt QD 拟明日在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊 5%GNS 500ml +10%KCL 10ml4.36切除术IVgtt QD 乳 酸 钠 林格 注射 液 /500mlIVgtt QD6.20 备皮术前留置胃管和尿管临时医嘱： 抗生素皮试（） 血常规15 血型15 凝血功能137 尿液分析46 大便常规 +OB18 血肝功能92 肾功能63 电解质40 血糖20 血脂105 胰功二项40 免疫九项145 心电图27 胸腹部平片84 腹部 B 超122上腹部 CT 平扫229必要时行肺功能54心脏超声 +左心功能测定252

12、 入院介绍 静脉采血 入院评估 健康教育、服药指导 健康教育 饮食：术前禁食禁饮 服药指导 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 活动指导 告知患者及家属术前流程及注意事项 饮食指导：禁食禁饮 备皮、配血、胃肠道准备等 静脉采血 术前手术物品准备 患者相关检查配合的指导 促进睡眠（环境、药物） 心理支持0.89 心理支持4.7 戴腕带4.7 健康咨询46 健康咨询46 床位费37 床位费 床位费 床位费37 陪护费1主要 陪护费1 一般专项（失禁护理 2 次）15护理 住院诊查费15 医疗废物处置费2工作 一般专项（失禁护理 2 次）15 精密输液器115.2 静脉输液 1 组4 一次性病人用品2

13、静脉输液（第二瓶起） 16 医疗废物处置费4 动静脉置管护理 2 次9 静脉采血一次 住院诊查费15 静脉采血一增加管5 精密输液器11 静脉输液 1 组6 静脉输液（第二瓶起）成 15 皮试9 动静脉置管护理 2 次42.4 静脉留置针 静脉穿刺置管术20 透明敷贴29.7病情无有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士 签名医师 签名时间住院第 3 天（手术日）住院第 4 天 （术后第 1 日）术前与术中术后主 要 诊 疗 工 作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及

14、家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录重点 医 嘱长期医嘱： 外科护理常规 一级护理 禁食 陪客一人 临时医嘱： 抗生素： 0.9%NS 100ml+ 头 孢 呋 辛 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头 孢曲 松 1.0 IVgtt QD 0.9%NS 100ml+ 头 孢他 啶 1.5 IVgtt BID抗生素：左氧氟 沙 星 0.2 IVgtt BID 抑 酸 ： 0.9%NS 100ml+ 泮 托 拉 唑 80mg IVgtt QD, 普 药 ： 5%GS

15、价格71.5659.51126.1264.8049.24长期医嘱： 外科术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H测 BP P BID 陪客二人 0.9%NS 20ml+特布他林0.25+ 地塞米松 5mg 雾化 吸入 BID 腹腔引流管接负压吸 引并记量 胃肠减压（必要时） 尿管接尿袋记尿量 抗生素： 0.9%NS 100ml+ 头孢 呋 辛 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头孢 曲松 1.0 IVgtt QD 0.9%NS 100ml+ 头孢 他啶 1.5 IVgtt BID价格30.0471.5659.51126.12长期医

16、嘱：（参见左列） 外科术后常规护理 一级护理 饮食情况禁食试饮水 监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H测 BP P BID 陪客二人 0.9%NS 20ml+ 特布他 林 0.25+ 地塞米松 5mg 雾化吸入 BID 腹腔引流管接负压 吸引并记量抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋 辛 2.5IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢曲 松 1.0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+头孢他 啶 1.5 IVgtt BID价格30.0471.5659.51126.12500mlVitC2.0+6.29抗生素：左氧氟沙星0.2 IVgtt BID64.80抗生

17、素：左氧氟沙星0.2 IVgtt BID64.80VitB60.2 抑酸： 0.9%NS 100ml+抑酸： 0.9%NS 100ml+10%KCL 10ml泮托拉唑 80mg IVgtt QD,49.24泮 托 拉 唑 80mg IVgtt49.24IVgtt ST 普药： 5%GS5 00ml +QD, 5%GNS500mlVitC2.0 + VitB6 普药：5%GS5 00ml +10%KCL10ml4.360.2 +10%KCL 10ml6.29VitC2.0 + VitB6IVgtt QDIVgtt QD0.2 +10%KCL 10ml6.29乳酸钠林格注 0.9%NS500ml+

18、10%KCIVgtt QD射液 /500ml IVgtt6.20L 10ml IVgtt QD4.36 0.9%NS500ml+10%KQD0.9%NS 500ml+乌司他CL 10ml IVgtt QD4.36丁 10 万 u IVgtt QD107.90 5%GS 500ml+乌司5%GNS 500ml +10%KC他丁 10u IVgtt QD107.9010ml IVgtt QD4.360.9%NS 50ml+生长抑乳酸钠林格注射液素 3mg 泵人117.95/500ml IVgtt QD6.20 5%GNS 500ml临时医嘱：+10%KCL1 0ml IVgtt QD4.36 全麻

19、术后护理常规乳酸钠林格注射液 吸氧 6 小时/500ml IVgtt QD6.20 平卧位 6 小时临时医嘱： 测 BP P QH*6 次43.46 明晨查血常规 白眉蛇毒 血凝酶1ku IV ST 电解质15 肝功能40 肾功能92 血糖6320主要 护理 工作 术晨按医嘱清洁肠道、留 置胃管、尿管 健康教育 服药指导 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药 后注意事项 安排陪送患者入手术室 心理支持 术后去枕平卧 6 小时， 协助改变体位及足部 活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 营养支持护理 心

20、理支持（患者及家 属） 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理 2 次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液 1 组 静脉输液（第二瓶起） 1 动静脉置管护理 2 次 特大换药 无菌敷贴 10 一次性使用吸氧管 中心加压吸氧 6 小时 心电监护 15 小时 血氧饱和度监测 10 次 肝素帽 住院诊查费4.7463711521169947.527.631.591575303.715 体位与活动：协助 翻身、取半坐或斜 坡卧位 密切观察患者病情 变化及胃肠功能恢 复情况 疼痛护理 生活护理（一级护 理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者

21、及 家属） 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护 理 2 次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液 1 组 静脉输液（第二瓶 起） 1 特大换药 动静脉置管护理 2 次 无菌敷贴 10 住院诊查费4.746371152116847.5927.615病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名为必选项目；为可选项目；为该组仅选一项时间住院第 5 天 （术后第 2 日）住院第 6 天 （术后第 3 日）住院第 7-9 天（术后 4-6 日）主 上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房要 观察腹部、肠功能恢复情况 观察腹部、肠功能恢

22、复情况 观察腹部切口肠功能恢复诊 观察引流量和颜色 观察引流量和颜色情况 住院医师完成常规病程记录 住院医师完成常规病程记录 住院医师完成常规病程记疗 必要时予相关特殊检查 必要时予相关特殊检查录工 作 必要时予以特殊检查长期医嘱：价格长期医嘱：价格长期医嘱：价格 外科术后常规护理 外科术后常规护理 外科术后常规护 一级护理 二级护理理 饮食情况 饮食情况 二级护理试饮水低脂流质 饮食情况低脂流质低脂半流质低脂流质 监测生命体征： 监测生命体征：低脂半流质测 BP P Q6H测 BP P Q6H 监测生命体征：测 BP P Q8H测 BP P Q8H测 BP P Q8H测 BP P BID测

23、BP P BID测 BP P BID 陪客二人 陪客二人 陪客一人 腹腔引 流管接负 压抗生素：抗生素：吸引并记量0.9%NS 100ml+头孢呋71.56 0.9%NS 100ml+ 头71.56抗生素：辛 2.5IVgtt BID孢呋辛 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5IVgtt BID71.560.9%NS 100ml+头孢曲 松 1.0 IVgtt QD59.51 0.9%NS 100ml+ 头 孢曲松 1.0 IVgtt QD59.51重 0.9%NS 100ml+头孢曲59.510.9%NS 100ml+头孢他126.21 0.9%NS 100m

24、l+ 头126.12松 1.0 IVgtt QD啶 1.5 IVgtt BID孢 他 啶 1.5 IVgtt点 0.9%NS 100ml+头孢他126.1抗生素：左氧氟沙星64.80BID啶 1.5 IVgtt BID20.2IVgtt BID 普 药 ： 5%GS抗生素：左氧氟沙星64.80抑酸： 0.9%NS 100ml+49.24500ml +6.29医0.2 IVgtt BID泮托拉 唑 80mg IVgttVitC2.0 +抑酸： 0.9%NS1 00ml+QD,VitB6 0.2嘱泮托拉唑 80mg IVgtt49.24 普药： 5%GS5 00ml +6.29+10%KCL 10

25、mlQD,VitC2.0 + VitB6IVgtt QD 普药： 5%GS5 00ml +6.290.2 +10%KCL 10ml临时医嘱：VitC2.0 + VitB6IVgtt QD必要时更换辅料0.2 +10%KCL 10ml 0.9%NS500ml+10%K4.33IVgtt QDCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS500ml+10%K4.33临时医嘱：CL 10ml IVgtt QD 腹 腔引 流管根 据情 5%GNS 500ml况拔除+10%KCL1 0ml IVgtt QD 乳酸钠林格注射液 /500ml IVgtt QD4.366.20复查胸片复查 B 超84122临时医嘱： 切口换药1592632040 体位与活动： 取半坐 静脉采血 静脉采血或斜坡卧位， 指导床 体位与活动： 自主体 体位与活动：自上或床边活动位，鼓励离床活动主体位，鼓励离 饮食：禁食 胃肠功能恢复， 拔除床活动 疼痛护理胃 管后 指导清 流质 指 导半 流质 饮