短暂性脑缺血发作的诊治进展

1、短暂性脑缺血发作的诊治进展医脉通2013-09-13分享中国卒中论坛暨2013北京大学脑血管病诊断和治疗进展学习班于2013年9月7日-9月8日在北京大学第三医院学术报告厅隆重召开。来自北京安贞医院神经内科毕齐教授介 绍了短暂性脑缺血发作（TIA ）定义的历史沿革，病例生理分型，诊断以及其与心脑血管疾病的关系。TIA概念历史演变TIA的概念经历了从时间定义演变为临床-组织学损害的定义的过程。1965美国第四届普林斯顿会议提出TIA的定义为 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过 24h，且排除非血管源性原因”；这个定义应用于临床 40多年，直到 2002 TIA工作组提出新的定义为

2、由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且在影像学上无急性脑梗死的证据DWI（ +）=infarction。比较上述两个定义可以看出，2002年新的TIA定义出现了影像学诊断的标准（要求无梗死出现），同时时间从原来的24小时缩短为1小时。正是由于影像学技术的不断发展， TIA的定义也随之更新。2009 ASA的TIA指南再次更新了 TIA的定义为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起 的、不伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。在最新版的TIA定义中，增加了两个方面的新内容，即取消了时间概念；在发病部位方面增加脊髓的病变。然而，基于脊髓的 TIA定义并未得到中国专

3、家的认可。中国专家制定的有关 TIA定义也推荐采用2009年ASA颁布的组织学新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，推 荐采用以下定义：脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂神经功能障碍。对比新旧TIA定义（表1 ）有很多不同的地方，然而其最根本的区别在于新版TIA定义强调一过性缺血性症状可引起持续脑损害。正是基于此，我们鼓励采用影像学检查的方法来看是否存在脑实质的损害，探索其发生的机制，也促使我们把TIA作为急重症来进行快速的治疗。同时也更准确反映了脑缺血损害的过程。表苗ET1A樓金比釵旧颛-基于并氨眈岸朝呵念斬棘-基于殂炊的新極賞基于栓统Mh时闾界跟基于最召尋在生勒爭这直一 性

4、眾E性堪衣長良性过疑示过桂悻1嗟崔哉云丘产疋昌并芦圭鼻ataF 一: mb- 1 di*遶断基于n性过程砥非病理生瑾学过樫旣萤變送瑙驰上査咼宦有壬能矿雯上翼泉匡与較念性睦技力芒京的甦谯促芒决連急性抱蜒血的洽疗平覆帝捉吞童元舉丘哇気摄害更携确豈亶至五费塑害三亡歧遇和匕嗖肘廈士一较天坛医院王拥军教授进行的中国国家卒中登记研究(n=11384 ) 2007-2008年前瞻性住院队列数据显示，我国 TIA占缺血性脑血管病的 9%，小卒中占29%，其中TIA所占比 例低于瑞士洛桑卒中登记( ASTRAL，n=2210)2003-2008年数据显示的26%，小卒中比 例接近，但大卒中的发生要远远高于国外；

5、 表明我国缺血性脑血管病患者病情较国外的要重。有一篇文章是这样描述TIA与脑卒中的区别，文中写到“TIA是可以听到的疾病，而不是看到的疾病(TIA may be characterized as heard but notseen) ”。因为 TIA 患者到 医院时已经是发作后了，医生只能听患者叙述发作的过程。文中还指出，TIA及时处理，基本检查是CT、超声和心电图，做好二级预防，可能发生脑卒中。并且，尤其要注意有无颈 动脉狭窄和房颤。TIA分型及诊断严格来说，TIA是一个综合征而不是单独的疾病，TIA因病因不同，其处理不同，预后也不同。应重视 TIA病因和发病机制的诊断。目前广泛认可的最主要

6、的两个机制是：血流动力学型和微栓塞型(心源性栓塞和动脉-动脉栓塞)。两者主要鉴别点见表2,临床最多见的类型还是血流动力学型TIA发作。其他还包括梗死型、血管痉挛学说(无资料支持)。礙目直療动力李契发作聂率样蚌If何发主机创検子虽塞五管后自峯氐垂肚宾N为主魂性性墓：率总就或葺素芒繼 幻牡-谢我栓亭：扶豆小復、蹲花赶疑临床上如何掌握 TIA的诊断？需要注意以下六个方面：(1 )突然起病：卒中样起病；(2) 脑或视网膜的局灶性缺血性症状：不能只理解为脑缺血，还包括视网膜缺血；(3) 持续时间短暂：大多数病例发作时间没有那么长(24h )，颈动脉系统 TIA平均 为14min，椎基底动脉系统 TIA平

7、均为8min，多在1h内缓解;（4）恢复完全：不留任何后遗症，缓解后无任何症状和体征；（5）反复发作：并非绝对的诊断依据，但是其主要特点之一；（6） DWI是超早期脑梗死的有效诊断技术，应尽可能作为TIA诊断的主要依据。不同的影像学检查影对脑缺血敏感性不一样，其排序由高到低为：PWH DW2 AD&Flair 宀 T2 T1 CT。TIA与心脑血管病的关系心血管病，脑血管病，周围血管病患者在临床可能就诊于不同的科室，但其具有共同的病理生理基础、发病基础和防治方法。因此，我们要建立一个大血管病的概念。血管病是全身性疾病，TIA是全身血管病（心、脑、周围血管和代谢综合征）的早期信号。2003年，考

8、虑到对所有缺血性脑血管病需要进行紧急诊断和治疗，Kidwell和Warach提出急性缺血性脑血管病综合征概念 （acute ischemic cerebrovascular syndrome , AICS ）, 类似于急性冠脉综合征（ACS ）的概念，包括脑梗死和 TIA。TIA、脑梗死和AICS的关系， 类似于心绞痛、心肌梗死和 ACS。多项研究提示大多数卒中后患者存在潜在或合并冠心病风险（42-52% ）。研究显示TIA或缺血性卒中人群合并心肌灌注不足的比例约为52%，大血管源性脑梗死人群合并隐匿性冠心病比例为 50%，而脑血管疾病人群中冠心病患者比例为42%。因此，心脑血管疾病存在密不可分的关系。一项研究显示，290例TIA患者在发生10年后主要血管事件仍保持高发，Oxford社区卒中项目数据显示，TIA十年后卒中发生率为19%，心血管事件发生率为 28%，心脑血管死亡是43%。因此，作为神经科医生，除了意识到TIA患者可能发生脑梗的风险，也要高度警惕其发生心血管事件的风险