《消防安全检查申报表》填写模板

1、一、适用范围消防安全检查申报表是公众聚集场所在投入使用、营业前，向公安 机尖消防机构申报消防安全检查时所使用的文书。二、程序要求中华人民共和国消防法第十五条规定：公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人民政 府公安机尖消防机构申请消防安全检查。公安部消防监督检查规定第八条规定公众聚集场所建设单位或者 使用单位向公安机尖消防机构申请消防安全检查的应当提交消防安全检查申报表贵州省消防监督检查实施细则第四条规定：市、州公安消防支队负责对“支队列管的消防安全重点单位建设或者经营的公众聚集场所，支队审核、验收的公众 聚集场所”进行使用、营业前的消防安全检查；其

2、他 公众聚集场所的使用、营业前的消 防安全检查由县（市、区）公安消防大队负责。公安机尖消防机构应当自受理申请之日起十个工作日内，根据消防技 术标准和管理规定，对该场所进行消防安全检查。未经消防安全检查或者 经检查不符合消防安全要求的，不得投入使用、营业。三、制作要求消防安全检查申报表由公众聚集场所得建设单位或者使用单位填写，但公 安机尖消防机构在审查申报材料时，应当对消防安全检查申报表填写是否符合要求 进行检查，发现填写错误或者不规范的，应当要求申请人进行补正。本文书为填充型文书，由首部、正文组成。（一）首部。“申请单位”申请人是单位的应当填写单位名称，单位名称应当以工 商营业执 照或者企业名

3、称预先核准通知书记载名称为准。单位有公章的应当在申请表的左上角加 盖公章，尚无公章的应当写明预先核准的单位名称并由单位的法定代表人或者主要负责 人亲笔签名；申请人为个体工商户的，（申请单位印章或法定代表人、主要负责人签名）填表日期：2013年11月1日场所名称X :XX商场法定代表人/主要负责人张XX地址X X市:X县X X路X X号建筑结构砖混结构场所建筑面积30 （0平方米使用层数（地匕/地下）1、2层联系人张x场所性质:联系电话139X X X X X公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所具有娱乐功能 的夜总会、音乐茶座和餐饮场所游艺、游乐场所保

4、龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所其他+乙百&百匚力：LJ兵训、以丿石刚1力切1|耒员丨IJ切1|合冷牛” 口了会堂其他名称X XXX：P厦建筑面积30000平米AJr7vrA 1-L建筑情况/名宓建筑层数（加卜/地下）20层建筑高度60米0依法通过消防验收文号：X公消验20012第0号消防验收依法进行竣工验收消防备案文号:丿情况其他情况:现有消防设施：瓦火灾自动报警系统瓦自动喷水灭火系统气体灭火系统泡沫灭火系统S3机械防烟系统场机械排烟系统瓦消防控制室室内消火栓E3室外消火栓屯消防电梯应急广播应急照明H疏散指示标志0其他消防设施：M安全出I数量：母层有2个安全岀口E3灭火器种类、

5、型号和数量：干粉灭火器=MFZ4L、30具其他需要说明的情况:（营业执照字号名称）（个体工商户经营者签名或手印）填表日期：2013年11月1日场所名称X X歌舞厅法定代表人/主要负责人张XX地址X X市:X县X X路X X号建筑结构砖混结构场所建筑面积10 （0平方米使用层数（地卜/地下），1、2层联系人张X场所性质:联系电话139X X X X XE3公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所游艺、游乐场所保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所其他看i云码头懾船1冃切朱贝丨卩物LJ爸心击 口 1吠上二至-7 11 厶启$1一小，名称X XXXj匸宅建筑面积3000平方米建筑情况/备案建筑层数（地上/地下）5层建筑咼度15米0依法通过消防验收文号：x公消验20012第8号消防验收依法进行竣工验收消防备案文号:情况其他情况：现有消防设施：囚火灾自动报警系统&自动喷水灭火系统气体灭火系统泡沫灭火系统机械防烟系统机械排烟系统消防控制室刀室内消火栓室外消火栓口消防电梯应急广播应急照明疏散指示标志其他消防设