许胜义1例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治疗体会

1、华北石油廊坊矿区第一医院感染科许胜义同肝共济同肝共济 共铸健康共铸健康1例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治疗体会例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治疗体会病例简介病例简介v一般情况：刘某，男，43岁，井控工人v主诉： 发热、腹胀、乏力半月余，加重伴腹痛、尿黄2天。v现病史： 患者入院前半月余出差至湖北，无明显诱因出现发热，体温最高可达39，腹胀，全身乏力，于当地查血常规示白细胞增高，给予口服“对乙酰氨基酚及消炎药物”治疗，患者上述症状逐渐加重，2天前出现腹部隐痛，尿黄明显，检查肝功谷丙转氨酶升高达1100u/l，胆红素达312u/l；考虑为重型肝炎，故转来我院治疗。v既往史：患者缘于18

2、年前体检时发现hbsag阳性，当时无特殊不适，肝功能正常，未予治疗。4年余前，无明显诱因出现乏力，来我院查肝功转氨酶正常，胆红素升高（多在36mmol/l左右），间断口服“熊去氧胆酸胶囊” ；因hbv-dna 7.3e+02 iu /ml，未给予抗病毒治疗。病例简介病例简介个人史：既往体健，偶有少量饮酒史，无吸烟史。家族史：其母为乙肝患者。入院查体： 神清语利，慢性病容，有肝掌及蜘蛛痣，皮肤、巩膜重度黄染，右肺可闻及少量湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹压痛，肝、脾肋下未触及，腹水征可疑，双下肢稍水肿。 病例简介病例简介v相关检查：肝功能：a/g 27

3、/23 g/l，ast/alt 630/1292u/l，db/tb 180/303 umol/l，ggt 162u/l。血常规：wbc8.4109/l n70.8 rbc3.92109/l hb121g/l plt200109/l。凝血四项：pt23.2sec aptt 46.7sec tt 1.03secfib 1.03g/l pt-inr 2.06乙型肝炎dna定量检测： 6.34e+02 iu /ml乙肝五项：hbsag、hbcab阳性，余均阴性。戊型肝炎病毒抗体igm 阳性；甲肝、丙肝、丁肝抗体均阴性。病例简介病例简介v 相关检查 甲胎蛋白 304ug/l cea 2.9ug/l ca

4、19-9 259ku/l 肝纤维化四项：层黏连蛋白127.1ug/l 透明质酸 127ug/l iii型前胶原 254.7 ug/l iv型胶原 185.7ug/l b超示：脾大，胆囊慢性炎症改变并多发结石，最大直径0.9cm，门脉1.4cm，肝前、肝肾隐窝及右下腹均可见液性暗区，深为3.5cm，慢性肝病表现。 胸片：右侧少量胸腔积液。病例简介病例简介入院诊断： 慢性乙型病毒性肝炎 肝炎肝硬化失代偿期 胸水并腹水 急性戊型病毒性肝炎 胆结石病例特点： 中年男性，慢性乙肝病史多年，近年病情不稳定 本次急性发病，并可能去过疫区 患者一般状况差、肝功能异常明显，病情重，易发生肝衰竭 国内外指南对慢乙

5、肝肝硬化治疗方案的推荐2010中国指南2012apasl2009aasld2012 easl 指南代偿期肝硬化患者耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物干扰素应用宜谨慎首选etv或tdf首选etv或tdflam/ldt因耐药率高不作首选, adv因为疗效弱及长期耐药率高不作首选选择强效且低耐药的单药nucs，如：tdf或etv（a1 lam 不用于此类患者失代偿期肝硬化耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物禁用干扰素首选etv或tdf(ai)马上开始起效快、耐药发生率低的nas抗病毒治疗选用etv或tdf(ai)禁用干扰素1.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;19(1):13

6、-24 2、anna s. f. lok, et al. hepatology 2009, 50(3): 1-363、liaw yf, et al. hepatol int. 2012;6(3):531-561. 4、european association for the study of the liver. j hepatol. 2012;57(1):167-185.抗病毒药物耐药基因屏障各种抗病毒药物的耐药发生率lok as. nat rev gastroenterol hepatol. 2011;10(4):14-1481. weissberg et al, ann intern m

7、ed. 1984 , 101(5):613-6.2. de jongh et al, gastroenterology. 1992, 103(5):1630-5. 乙肝肝硬化五年生存率乙肝肝硬化五年生存率乙肝肝硬化五年生存率统计乙肝肝硬化五年生存率统计乙肝肝硬化失代偿期患者预后差，乙肝肝硬化失代偿期患者预后差，5 5年的生存率仅年的生存率仅14%14%乙肝肝硬化五年生存率乙肝肝硬化五年生存率代偿期肝硬化的治疗目标l延缓或减少肝功能失代偿和hcc的发生。慢乙肝治疗的总体目标l最大限度地长期抑制hbvl减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化l延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、hcc及其并发症的发生l改善生活质量

8、和延长存活时间各指南推荐慢乙肝肝硬化的治疗目标1.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南(2010年版年版).临床肝胆病杂志临床肝胆病杂志. 2011.2 liaw yf，et al. hepatology international.2012,6(3)：531-561.3. easl clinical practice guidelines. j hepatol .2012;57(1):167-185. 核苷（酸）类似物长期抗病毒治疗-肝纤维化改善1年的核苷（酸）类似物治疗可使50-70%的乙肝患者肝脏炎症获得改善；但纤维化程度一般仍没有改变长期的病毒抑制不仅能改善炎症，还能逆转纤维化和肝

9、硬化慢乙肝长期核苷（酸）类似物治疗中纤维化和肝硬化的逆转研究核苷（酸）类似物hbeag状态有组织学结果患者人数/入组人数疗程（年）纤维化评分下降的患者数量（%）肝硬化逆转的患者人数（%）dienstag等(2003)lam阳性63/267312/19例（63%）基线桥接纤维化8/11（73%）rizzetto等(2005)lam阴性48/7638/18例（44%）基线纤维化3/6（50%）hadziyannis等(2006)adv阴性46/1254-529/46（63%）3/4（75%）chang等(2010)etv阳性和阴性57/679550/57（88%）4/10（40%）marcelli

10、n等(2012)tdf阳性和阴性348/6415176/348（51%） 71/96（74%）lok as. nat rev gastroenterol hepatol. 2013;10(4):199-200治疗方案： 1.患者乙肝肝硬化诊断明确，给予强效低耐药的抗病毒治疗-恩替卡韦分散片口服 2.患者肝脏损伤严重，给予异甘草酸镁、谷胱甘肽抗炎保肝，给予腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸退黄等治疗 3.患者合并急性戊型肝炎，给予餐具隔离消毒、实行分餐制，加强水源、饮食、粪便的管理，密切接触人群接种“益可宁”预防。诊治经过诊治经过诊疗经过诊疗经过转 归： 肝功能复常，乏力、纳差不适改善。18年前体检，年前体

11、检，hbsag4年前胆红素异常，年前胆红素异常，30-40mmol/l熊去氧胆酸口服熊去氧胆酸口服 治疗治疗2个月时，个月时， 戊肝抗体戊肝抗体igg 阳性，阳性，igm 阴性阴性 转氨酶正常，总胆红素转氨酶正常，总胆红素56mmol/l afp 13.92ug/l ca19-9 53.52 ug/l hbv-dna5.1e+02iu/ml目前，病情稳定，目前，病情稳定，hbv-dna 500iu/ml戊肝抗体戊肝抗体igg 阳性阳性总胆红素总胆红素37mmol/l半月前肝功能异常，半月前肝功能异常，afp、ca19-9异常，异常，etv+思美泰思美泰+异甘异甘草酸镁等草酸镁等治疗体会治疗体会v慢性乙肝患者即使病毒复制处于低水平状态，仍然不断损伤肝细胞，并可发展至肝硬化，甚至肝癌，患者应定期检测转氨酶、肝纤维化指标，腹部b超或ct等，以及时开展治疗，长期的抗病毒治疗能有效控制病情进展，能使肝组织学得到改善，从而远期受益。v该乙肝患者合并急性戊型肝炎，病情重，病程长（单纯戊肝一般病程小于6周）现在已近4个月，患者戊肝抗体igg仍阳性，