肿瘤综合治疗实施中的具体问题兼谈县医院现状和未来

1、肿瘤综合治疗：实施中的具体问题肿瘤综合治疗：实施中的具体问题兼谈县医院现状和未来兼谈县医院现状和未来陈振东安徽医科大学第二附属医院肿瘤中心qq： 345287002345287002综合治疗的内涵及其影响因素一、诊断学考虑一、诊断学考虑二、治疗策略二、治疗策略治疗手段治疗手段所在地域所在地域所在专业所在专业学科分歧学科分歧三、病人意愿与社会经济考量三、病人意愿与社会经济考量四、其他四、其他一、诊断方法的综合评估诊断方法的综合评估肿瘤综合治疗的前提 影像学诊断 病理诊断 肿瘤标志物/遗传学诊断 分期 健康状况评价 病人意愿1.1 影像学诊断 放射线成像：放射线成像：x x线片与骨转移（生存预期）

2、，线片与骨转移（生存预期），食管癌及胃癌食管癌及胃癌 磁共振成像磁共振成像 超声成像：超声成像：配合配合fnacfnac诊断甲状腺癌，配合诊断甲状腺癌，配合内镜诊断胰腺癌、上中纵隔淋巴结内镜诊断胰腺癌、上中纵隔淋巴结。 同位素成像：同位素成像：pet-ctpet-ct 内镜内镜1.2 病理和实验室诊断肿瘤标志物很少能够单独诊断肿瘤，egfr、t790m？病理的局限性和临床医生的采信1. 活检标本，巨体取材和切片检查均属抽样检查，不能代表整个病变2. 分化良好的恶性肿瘤与富于细胞的良性肿瘤难以区别3. 分化差的肿瘤难以确定来源4. 肿瘤本身的定义分歧/病理医师的诊断水平高低肿瘤病理诊断的演变（以

3、肿瘤病理诊断的演变（以nsclcnsclc为例）为例） 部位，肺癌部位，肺癌 部位部位+ +病理类型，肺腺癌病理类型，肺腺癌 部位部位+ +病理病理+ +基因突变，肺腺癌，基因突变，肺腺癌，egfregfr突变突变 位置位置+ +病理病理+ +基因突变基因突变+ +免疫特性，肺腺癌，免疫特性，肺腺癌，egfregfr突变，突变，pd-l1pd-l1阳性阳性1.2 病理和实验室诊断 骨肿瘤、软组织肿瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、神经外胚层肿瘤和皮肤肿瘤等，即使十分有经验的病理医生和病理科，多少有些错误或意见相左的发生率可能不小于20%。染色体与基因检查：指导治疗的共性问题指导治疗的共性问题who

4、肿瘤分类系列肿瘤分类系列x系统肿瘤病理学和遗传学系统肿瘤病理学和遗传学 染色体：（多倍体）易位：正常基因过表达，产生新的融合蛋白染色体：（多倍体）易位：正常基因过表达，产生新的融合蛋白 基因：突变，缺失或功能丢失，扩增基因：突变，缺失或功能丢失，扩增 不是所有基因组检测都可以提供有用的信息不是所有基因组检测都可以提供有用的信息 不是所有肿瘤都存在可作用的遗传变异位点不是所有肿瘤都存在可作用的遗传变异位点 不是所有的基因突变都存在靶向药物不是所有的基因突变都存在靶向药物 不是所有的患者都满足治疗条件不是所有的患者都满足治疗条件 不是所有患者都能成功完成治疗不是所有患者都能成功完成治疗 不是所有的

5、靶向治疗都能让病人有重大获益不是所有的靶向治疗都能让病人有重大获益1.3 病期与健康状况 临床和病理分期： m很少是病理决定 不同学科的要求，肝癌 ps，不能完全遵循的情况（外伤、残疾、畸形，化疗敏感性）二、治疗策略现有治疗手段与综合治疗1. 手术2. 放疗：质子/重离子加速器3. 化疗4. 内分泌治疗：年龄5. 生物治疗6. 免疫治疗：免疫检查点抑制剂7. 分子靶向治疗8. 基因治疗9. 中医药治疗10.心理治疗11.对症支持治疗12.综合治疗医院及专业拥有的治疗手段对于方法选择的影响三、影响综合治疗的其他因素三、影响综合治疗的其他因素3.1 所在地域所在地域 whowho：宗旨与任务（癌症

6、疼痛三阶梯治疗、肿瘤组织病理：宗旨与任务（癌症疼痛三阶梯治疗、肿瘤组织病理学分类、学分类、tnmtnm分类的不同影响力）分类的不同影响力） 美国、欧盟、日本与中国：分子靶向治疗药物在不同国家美国、欧盟、日本与中国：分子靶向治疗药物在不同国家的认可度不同，日本的药物（的认可度不同，日本的药物（thpthp，s1s1）在美国的认同）在美国的认同 国人的遗传特征、生活方式、生存环境包括经济和文化背国人的遗传特征、生活方式、生存环境包括经济和文化背景、人生价值观、医疗管理模式等，有许多与国外不同之景、人生价值观、医疗管理模式等，有许多与国外不同之处，它们或多或少影响着诊治规则的可行性处，它们或多或少影

7、响着诊治规则的可行性 北上广与二、三线城市及乡村：病人特征及来源影响肿瘤北上广与二、三线城市及乡村：病人特征及来源影响肿瘤的治疗强度和治疗策略的治疗强度和治疗策略3.2 所在专业和学科所在专业和学科 对同一疾病的理解不一定完全相同：外科与放对同一疾病的理解不一定完全相同：外科与放疗疗食管癌、食管胃结合部癌；血液内科与肿瘤食管癌、食管胃结合部癌；血液内科与肿瘤内科内科高剂量化疗、恶性淋巴瘤的放疗高剂量化疗、恶性淋巴瘤的放疗 治疗策略、治疗方案的不确定性和绝对差异不大治疗策略、治疗方案的不确定性和绝对差异不大（乳腺癌）（乳腺癌） 专科医院与综合医院：诊断不明的占位病灶专科医院与综合医院：诊断不明的

8、占位病灶 专科与综合治疗为主的科室专科与综合治疗为主的科室3.3 病人意愿与社会经济因素病人意愿与社会经济因素 社会因素影响治疗模式：短效和长效集落细胞剌激因子社会因素影响治疗模式：短效和长效集落细胞剌激因子 年龄、夹杂症与并发症、预期生存、肿瘤生物学行为的影年龄、夹杂症与并发症、预期生存、肿瘤生物学行为的影响。响。 治疗效果：不增加副作用为底线。治疗效果：不增加副作用为底线。 及时放弃治疗及时放弃治疗 治疗经济学：治疗经济学：花费巨资只获得若干个月的额外生存是否值花费巨资只获得若干个月的额外生存是否值得？病人消耗的资源看起来是个人的，实际上还是社会资得？病人消耗的资源看起来是个人的，实际上还

9、是社会资源。源。 家庭成员间的关系家庭成员间的关系3.4 asco给不同化疗方案如何打分给不同化疗方案如何打分schnipper le, davidson ne, wollins ds, et al. american society of clinical oncology statement: a conceptual framework to assess the value of cancer treatment optionsj. jco, 2015, 33(23):2563-2577. 将各种数据，包括药物对特定类型癌症的生存获益和副作用等综合起来评分。 多数用药方案的分数在0-1

10、00分之间，少数方案因为有加分，最高可达到130分。 贝伐珠单抗治疗肺癌：16分 asco从来不会碍于情面而不打低分jevtana(cabazitaxel,卡巴他赛)治疗前列腺癌：治疗前列腺癌：16分分曲妥珠单抗曲妥珠单抗治疗乳腺癌: 48 vs 323.5 治疗策略 治疗目标：治愈、辅助、姑息；持续维持治疗目标：治愈、辅助、姑息；持续维持还是还是 go and stopgo and stop（非小细胞肺癌、结肠（非小细胞肺癌、结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、非何奇金淋巴瘤）癌、乳腺癌、卵巢癌、非何奇金淋巴瘤） 化疗按计划完成的可能性（结肠癌与直肠化疗按计划完成的可能性（结肠癌与直肠癌）癌） 治疗的进

11、步：顺铂的水化与止吐药，氟尿治疗的进步：顺铂的水化与止吐药，氟尿嘧啶的新剂型减少持续静滴的应用。嘧啶的新剂型减少持续静滴的应用。四、综合治疗中的其他问题 海量的相互冲突的信息使得忙于临床工作的医生海量的相互冲突的信息使得忙于临床工作的医生难以抉择，掺杂着各种利益的学术推介使问题变难以抉择，掺杂着各种利益的学术推介使问题变得更加复杂。不少情况下，如果不认真理解原文得更加复杂。不少情况下，如果不认真理解原文的设计和讨论，研究者的意见可能被曲解。的设计和讨论，研究者的意见可能被曲解。 以多中心随机双盲对照研究为基础的循证医学证以多中心随机双盲对照研究为基础的循证医学证据，但这些研究均有明确的纳入对象

12、，符合纳入据，但这些研究均有明确的纳入对象，符合纳入条件的患者只占实际工作中的少数，设计之外的条件的患者只占实际工作中的少数，设计之外的人群和方法无从因循。人群和方法无从因循。综合治疗中的其他问题 指南、共识甚或规范可能适合一个病中的多数情指南、共识甚或规范可能适合一个病中的多数情形，但不一定适合于每个患者。形，但不一定适合于每个患者。 分子病理遗传学或肿瘤标记物的检测结果是个体分子病理遗传学或肿瘤标记物的检测结果是个体化治疗的重要依据，但同样不是问题的全部。病化治疗的重要依据，但同样不是问题的全部。病期、病理类型、年龄及健康状况、夹杂症与并发期、病理类型、年龄及健康状况、夹杂症与并发症，甚至

13、患者和症，甚至患者和/ /或家属的家庭背景和治疗意愿等，或家属的家庭背景和治疗意愿等，都会影响治疗方案的选择。都会影响治疗方案的选择。综合治疗中的其他问题 药典、药物说明书、常规的治疗方案基本上来源药典、药物说明书、常规的治疗方案基本上来源于药物或方法的上市前研究，积累的资料并不充于药物或方法的上市前研究，积累的资料并不充分，临床实践中必然有不断的新发现和新应用，分，临床实践中必然有不断的新发现和新应用，然而后者很难被药典、药物说明书等及时收集和然而后者很难被药典、药物说明书等及时收集和修改补充。修改补充。 有些情况下，药典和药物说明书的描述还有错误，有些情况下，药典和药物说明书的描述还有错误

14、，这在早先编制以后又没有修改的药典和药物说明这在早先编制以后又没有修改的药典和药物说明书中尤其明显。书中尤其明显。 综合治疗中的其他问题 和许多其他易被治愈或控制的疾病不同，肿瘤存在及时终和许多其他易被治愈或控制的疾病不同，肿瘤存在及时终止所谓止所谓“积极的治疗积极的治疗”、特殊情况下甚至选择不治疗的问、特殊情况下甚至选择不治疗的问题。题。 何时放弃何时放弃“积极的治疗积极的治疗”，对医生的学识和智慧是极大的，对医生的学识和智慧是极大的挑战。挑战。用最合适最经济的方法获得相对最好的治疗效果，用最合适最经济的方法获得相对最好的治疗效果，是一个医生的最高境界。是一个医生的最高境界。 医生的医疗行为

15、不仅取决于技术和经验，也取决于其人文医生的医疗行为不仅取决于技术和经验，也取决于其人文情怀。在医疗活动中，医生不完全是施惠者，他们在服务情怀。在医疗活动中，医生不完全是施惠者，他们在服务患者的同时，自己也在不断地进步并获得相应的愉悦。患者的同时，自己也在不断地进步并获得相应的愉悦。综合治疗最现实的挑战 肿瘤遗传学检测结果肿瘤遗传学检测结果= =精准医疗？精准医疗？ 精准医疗计划精准医疗计划= =精准医疗精准医疗= =个体化医疗（没有两个个体化医疗（没有两个完全相同的病人）？完全相同的病人）？ precision medicine initiativeprecision medicine ini

16、tiative (2015.1.20 (2015.1.20，obama obama 国情咨文）国情咨文） 肿瘤遗传学异常是最重要的预后因素？肿瘤遗传学异常是最重要的预后因素？ 分子靶向治疗药物有多少能提高病人的五年生存分子靶向治疗药物有多少能提高病人的五年生存率？率？precision medicine initiative a short-term goal of the precision medicine initiative is to expand cancer genomics to develop better prevention and treatment methods.

17、in the long-term, to build a comprehensive scientific knowledge base by creating a national network of scientists and embarking on a national cohort study of one million americans to expand our understanding of health and disease. 综合治疗的最大问题：决定的法理依据？谁来主持？ 指南、共识出自多门并且迅速更新。指南、共识出自多门并且迅速更新。 规范的性质决定了其普适性

18、，个体化因此不可能规范的性质决定了其普适性，个体化因此不可能得到兼顾。规范的时效性和临床医学的飞速发展得到兼顾。规范的时效性和临床医学的飞速发展相冲突决定其不可持续。相冲突决定其不可持续。 一个中心的医疗常规不可能完全外延于其他。一个中心的医疗常规不可能完全外延于其他。 真实的临床世界：敬畏疾病，尊重同道。尊重病真实的临床世界：敬畏疾病，尊重同道。尊重病人，规范化与个体化为基础的综合治疗尽可能得人，规范化与个体化为基础的综合治疗尽可能得到实施。到实施。县域医院及医生的现状县域医院及医生的现状 硬件（院容、病房、仪器、手术室）今非昔比。 信息交流没有任何障碍。 远程医疗部分可行（特别是病理、检验

19、，影像？） 。 政策支持。 城市化进程。 庞大的病人群。 常见病、多发病的处理已基本成熟。 某些医疗装备尚不足（核医学、放疗） 疑难病的诊断和处理尚有困难。 临床路径及医保的影响。 同一科室医生之间的交流不畅。 自我学习完善、独立分析的能力不够。县域医院肿瘤专业的任务县域医院肿瘤专业的任务 肿瘤预防肿瘤预防 早诊（筛查）早治（临床路径和省市县、乡镇卫早诊（筛查）早治（临床路径和省市县、乡镇卫生院、社区卫生中心生院、社区卫生中心/ /村卫生室的分级诊疗）村卫生室的分级诊疗） 康复与姑息治疗康复与姑息治疗 国家卫计委对县医院的要求中（国家卫计委对县医院的要求中（20162016）未提及肿）未提及肿

20、瘤科建制瘤科建制 相对于高精尖的治疗技术，县域医院的肿瘤医相对于高精尖的治疗技术，县域医院的肿瘤医生掌握适宜技术更为重要和迫切。生掌握适宜技术更为重要和迫切。县域医院和医生的未来县域医院和医生的未来 交通的便捷使多点执业成为可能。 绝大多数疾病就近医疗将成为现实。 医疗水平均质化渐行渐近（部分市域医院可能被空心化）。 医生很大程度上是一个本土化的职业。医生很大程度上是一个本土化的职业。临床路径临床路径/ /诊治规范诊治规范/ /共识共识 临床路径（临床路径（clinical pathwayclinical pathway）是指针对某一疾病建立一）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序

21、，是一个有关临床治疗的综套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。低成本，提高质量的作用。 相对于指南，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门相对于指南，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。各级医院临床路径临床路径管理包括以下项目：住院天数；医疗费用，病人的平均住院临床路径管理包括以下项目：住院天数；医疗费用，病人的平均住院成本；照顾品质成本；照顾品质/ /临床结果；病人临床结果；病人/ /家属的满意度；工作人员的满意度；家属的满意度；工作人员的满意度；资源的使用；病人的并发症发生率；病人再住院率。资源的使用；病人的并发症发生率；病人再住院率。试点工作于试点工作于20092009年年1212月展开，卫生部月展开，卫生部20092009年年1010月月1313日、日、1212月月7 7日组织日组织制