珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议课件

1、珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议1 珠海市职工生育保险珠海市职工生育保险协议机构协议机构 生育医疗服务协议生育医疗服务协议 -医保办陈秀平 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议2 主要内容 n一、制定前提 n二、就医管理 n三、费用结算 n四、监督检查与违约责任 n五、生育医疗费用结算额度标准 n六、新旧生育医疗费用结算标准对照 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议3 一、制定前提一、制定前提 n为保证我市生育保险协议机构为参保人员提供 优良生育医疗服务。 n 根据珠海市职工生育保险办法(珠府 (2013) 100号）的规定。 n在珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构医 疗

2、服务协议基础上，就生育保险的事项签订 的补充协议。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议4 二、就医管理二、就医管理 n第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、 市有关生育保险的政策及各项配套规定。 n第二条 乙方依据国家、省、市有关规定及本 协议制定贯彻执行生育保险政策法规的相应措 施，为参保人提供生育保险医疗服务。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议5 二、就医管理二、就医管理 n第三条 乙方必须具备以下条件之一，方可为 参保人提供生育医疗服务： （一）具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构 资格，且取得母婴保健技术服务执业许可 证； （二）具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构

3、 资格，且具有计划生育专业诊疗科目； （三）取得计划生育技术服务机构职业许可 证。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议6 二、就医管理二、就医管理 n第四条 乙方应严格遵守卫生行政部门核定开 展的诊疗科目范围为参保人提供服务。 n第五条 乙方为参保人员办理产前检查、分娩 住院和施行计划生育手术等项目登记时，应认 真进行身份和证件识别。发现所持证件与身份 不符的应记录相关证件号码，及时告知甲方， 并拒绝按参保身份办理登记。未凭有效证件就 诊发生的医疗费用，甲方不予支付。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议7 二、就医管理二、就医管理 住院登记住院登记 计生证号的录入计生证号的录入

4、 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议8 二、就医管理二、就医管理 住院登记住院登记 计生证号录入计生证号录入 规则规则 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议9 二、就医管理二、就医管理 计生资格审验计生资格审验 n由于目前与人口和计划生育局尚未实施由于目前与人口和计划生育局尚未实施 联网验证准生证，准生证核实约需要联网验证准生证，准生证核实约需要33 4 4个工作日。个工作日。 n计生项目（包括流产、引产）无需进行计生项目（包括流产、引产）无需进行 产前检查签约登记。产前检查签约登记。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议10 二、就医管理二、就医管理 n第六条 乙方应按照

5、以下范围为参保人提供生 育医疗服务超出范围的费用甲方不予支付： （一）本市执行的基本医疗保险和生育保险药品 目录。 （二）本市执行的基本医疗保险诊疗项目及医疗 服务设施范围。 （三）本市非营利性医疗机构医疗服务价格项目 中所列的孕产项目。 （四）珠海市职工生育保险办法规定的计划 生育手术项目。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议11 二、就医管理二、就医管理 n 第七条 乙方向参保人员提供超出生育保险支 付范围的医疗服务，需由参保人自费时，必须 征得参保人或其家属签字同意。 n第八条 乙方应认真为参保人选定产前检查机 构，做好服务工作。 n第九条 乙方不得推诿参保人就诊，应遵循因 病施

6、治的原则，合理检查、合理治疗、合理用 药，避免出现过度医疗或服务不足的现象。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议12 三、费用结算三、费用结算 n第十条 参保人在乙方发生的生育医疗费用实 行联网结算。乙方联网结算时应准确选择结算 项目，并及时准确录入相关资料上传至甲方， 结算时应向参保人提供票据及收费明细单。 n第十一条对参保人就诊的项目及发生的费用 （属珠海市政府减免的门诊产前检查项目费用 除外），乙方应全部录入生育保险联网结算系 统并上传至甲方；未如实上传的，按本协议相 关规定处理。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议13 三、费用结算三、费用结算 参保人与医院的费用结算（

7、联网）参保人与医院的费用结算（联网） 生育医疗费核准费用 个人按比例自付 三级医院20% 一、二级医院0% 个人自付总额个人自付总额 = 个人自费部分个人自费部分 + 个人按比例自付个人按比例自付 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议14 三、费用结算三、费用结算 n第十二条 参保人在乙方发生的符合生育保险 规定的生育医疗费用，甲方与乙方按限额方式 结算。属于个人支付的部分由生育协议机构直属于个人支付的部分由生育协议机构直 接向参保职工收取接向参保职工收取。 n第十三条 生育医疗费用按月结算，年度清算。 乙方每月结算的生育医疗费用，在月结算额度 内的，甲方据实支付；高于月结算额度的，按

8、月结算额度结算，超出部分纳入年度清算。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议15 三、费用结算三、费用结算 医院与社保的结算医院与社保的结算 生育保险月结算 产前检查 费用月结算 分娩费用 月结算 计生费用 月结算 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议16 三、费用结算三、费用结算 产前检查费用月结算产前检查费用月结算 n【结算原则】：以参保人个体为单位，定额内【结算原则】：以参保人个体为单位，定额内 据实结算。据实结算。 n【结算对象】：结算当月产前检查签约终止的【结算对象】：结算当月产前检查签约终止的 人群（包括：变更终止、分娩终止、流产终止、人群（包括：变更终止、分娩终止、流

9、产终止、 引产终止、到期自动终止）引产终止、到期自动终止） n【结算时间】：产前检查签约终止后结算【结算时间】：产前检查签约终止后结算 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议17 三、费用结算三、费用结算 产前检查费用月结算公式产前检查费用月结算公式 第一步第一步 计算针对参保人个体的基金支付医院金额计算针对参保人个体的基金支付医院金额 1. 如参保人当次产前检查登记累计核准费用如参保人当次产前检查登记累计核准费用 签约医院产前检查签约医院产前检查 额度，则基金支付医院金额（针对个人）额度，则基金支付医院金额（针对个人） = = 当次产前检查登记当次产前检查登记 累计核准费用累计核准费用

10、当次产前检查登记累计个人按比例自付当次产前检查登记累计个人按比例自付 2. 如当次产前检查登记累计核准费用如当次产前检查登记累计核准费用 签约医院产前检查额度，签约医院产前检查额度， 则基金支付医院金额则基金支付医院金额 （针对个人）（针对个人） = = 签约医院产前检查额签约医院产前检查额 度度 当次产前检查登记累计个人按比例自付当次产前检查登记累计个人按比例自付 第二步第二步 结算月基金支付医院金额结算月基金支付医院金额 月基金支付医院金额月基金支付医院金额 = = 签约医院所有当月产前检查签约签约医院所有当月产前检查签约 终止人群的基金支付医院金额合计终止人群的基金支付医院金额合计 珠海

11、市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议18 三、费用结算三、费用结算 分娩费用月结算（计生费用结算原理相同）分娩费用月结算（计生费用结算原理相同） 【结算原则】：以月为单位，群体共济，【结算原则】：以月为单位，群体共济， 月结算额度内据实结算。月结算额度内据实结算。 【结算对象】：结算当月联网结算的分【结算对象】：结算当月联网结算的分 娩人群娩人群 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议19 三、费用结算三、费用结算 分娩费用月结算公式（计生费用结算原理相同）分娩费用月结算公式（计生费用结算原理相同） 1 1、如：结算当月所有分娩人员的核准医疗费之合计、如：结算当月所有分娩人员的核准医疗费

12、之合计 （每人次住（每人次住 院分娩结算额度院分娩结算额度 当前医院当月分娩（出院）人次）当前医院当月分娩（出院）人次） 则，月支付医院金额则，月支付医院金额 = = 结算当月所有分娩人员的核准医疗费合结算当月所有分娩人员的核准医疗费合 计计 结算当月所有分娩人员的个人按比例自付之合计结算当月所有分娩人员的个人按比例自付之合计 2 2、如：结算当月所有分娩人的核准医疗费之合计、如：结算当月所有分娩人的核准医疗费之合计 （每人次住院分（每人次住院分 娩结算额度娩结算额度 当前医院当月分娩（出院）人次）当前医院当月分娩（出院）人次） 则，月支付医院金额则，月支付医院金额 = = （每人次住院分娩结

13、算额度（每人次住院分娩结算额度 当前医院当前医院 当月分娩（出院）人次）当月分娩（出院）人次） 结算当月所有分娩人员的个人按比结算当月所有分娩人员的个人按比 例自付之合计例自付之合计 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议20 三、费用结算三、费用结算 产前检查费用与分娩、计生费用结算的不同产前检查费用与分娩、计生费用结算的不同 n产前检查费用：以个体为单位，将个体的累计 核准费用与个体的结算定额比，计算出针对个 体的基金支付医院金额后，再将当事群体所有 个体的基金支付医院金额汇总合计。 n分娩、计生费用：分别汇总合计当事群体的核 准费用与结算定额，将两个合计数进行比较， 根据比较结果再按

14、公式计算出当事群体的基金 支付医院金额。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议21 三、费用结算三、费用结算 n第十四条从201 3年11月1日起至2014年6月30日住院 期间发生生育并发的疾病包括重度先兆子病、子痫、 妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓 塞、产后出血（输血治疗的）、产道严重裂伤、急性 肝肾功能衰竭、心衰、脑出血、脑梗塞糖尿病酮症 酸中毒、甲亢危象、弥散-血管内凝血的医疗费用；参 保人当次住院符合生育和医 疗保险规定的费用，如在 生育保险结算额度内，甲方据实与乙方结算；超出生 育保险结算额度的，先按生育保险结算额度结算，剩 余费用按基本医疗保险规定纳入项目结

15、算。少见的严 重并发症乙方在患者出院前，向甲方提出申请，经审 核同意后方可参照以上方式结算。从2014年7月1日起 视情况，可将生育合并医疗的费用纳入医保总控结算。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议22 三、费用结算三、费用结算 n第十五条 参保人选定乙方做为产前检查机构 后经批准办理变更的，其产前检查费用在结算 额度以内的部分据实支付给乙方，剩余结算额 度包干给个人使用。 n第十六条 乙方因参保人病情需要或无相应的 产前检查项目，经乙方同意后转往市内其他生 育协议机构进行产检的，所发生符合规定的费 用由参保人先垫付后回乙方报销，其中转往三 级医院进行产检的，生育保险基金支付8 0%

16、， 个人自付2 0%。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议23 三、费用结算三、费用结算 n第十七条参保人因病情需要转院分娩的， 甲方分别给予转出医院、转入医院相应 分娩结算额度。【具体操作】：转出医【具体操作】：转出医 院做住院结算时，需在结算项目中选择院做住院结算时，需在结算项目中选择 “转出分娩转出分娩”项。项。 甲方不定期对转诊病历进行评估， 对经评估不符合转诊标准的病例的核准 费用按2倍追回。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议24 三、费用结算三、费用结算 n第十八条乙方年生育医疗费用总额（不含中途 变更产前检查机构人员的费用）在年结算额度 96%（含）以内的，生育

17、保险基金据实清算； 达96%以上的，生育保险基金按年结算额度清 算。 n生育医疗费用年结算额度生育医疗费用年结算额度 = = 产前检查年结算产前检查年结算 额度额度 + + 住院分娩年结算额度住院分娩年结算额度 + + 计生项目年总计生项目年总 结算额度。结算额度。年度清算产前检查费用人群不包括年度清算产前检查费用人群不包括 中途变更产检机构人员的产前检查费用（即清中途变更产检机构人员的产前检查费用（即清 算年度内产前检查登记非变更终止的人群）。算年度内产前检查登记非变更终止的人群）。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议25 三、费用结算三、费用结算 生育医疗费用年结算图例生育医疗费用

18、年结算图例 年度核准医疗费 1、产检检查费用 2、分娩费用 3、计生费用 年度核准医疗费 1、产检检查费用 2、分娩费用 3、计生费用 年度个人按比例自付 1、产检检查费用 2、分娩费用 3、计生费用 年度基金支付额 1、产检检查费用 2、分娩费用 3、计生费用 年度核准医疗费 1、产检检查费用 2、分娩费用 3、计生费用 年度个人按比例自付 1、产检检查费用 2、分娩费用 3、计生费用 年度基金支付额 1、产检检查费用 2、分娩费用 3、计生费用 年 度 清 算 额 - - - - - - - 96% 96% 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议26 四、监督检查与违约责任四、监督检查与违约责任 n第十九条甲方可对乙方为参保人所提供的生育 医疗服务情况进行检查，乙方应积极配合。 n第二十条在乙方自查或甲方检查、日常报销、 群众投诉查证发现乙方违规的，所发生的生育 医疗费用甲方不予支付，已经支付给乙方的， 甲方按以下标准向乙方追回： （一）乙方自查发现的，按基金多支付的费 用追回。 （二）非乙方自查发现的，按结算额度的两 倍追回。 珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议27 四、监督检查与违约责任四、监督检查与违约责任 n第二十一条乙方有下列情形的，甲方在日常检查中予 以扣分，并视情节轻重，甲方可暂停乙方或其相关科 室