肝胆病理生理课件

1、肝胆病理生理肝胆病理生理 第十二章第十二章 第一节第一节 肝功能不全肝功能不全 （hepatic insufficiencyhepatic insufficiency） 一一 概概 述述 肝脏的主要功能肝脏的主要功能 参与物质代谢、生物转化（解毒与参与物质代谢、生物转化（解毒与 灭活）、凝血物质的生成和消除、胆汁灭活）、凝血物质的生成和消除、胆汁 的生成与排泄。的生成与排泄。 肝脏有丰富的单核吞噬细胞，在特肝脏有丰富的单核吞噬细胞，在特 异和非特异免疫中具有重要的作用。异和非特异免疫中具有重要的作用。 定义定义 当肝脏受到某些致病因素的损当肝脏受到某些致病因素的损 害，可以引起肝脏形态结构的破

2、坏害，可以引起肝脏形态结构的破坏 （变性、坏死、肝硬化等）和肝功（变性、坏死、肝硬化等）和肝功 能的异常，称为能的异常，称为肝功能不全肝功能不全。 当严重肝功能损害，不能消除血当严重肝功能损害，不能消除血 液中有毒的代谢产物，或物质代谢平液中有毒的代谢产物，或物质代谢平 衡失调，引起衡失调，引起中枢神经系统功能紊乱中枢神经系统功能紊乱 （肝性脑病），称为（肝性脑病），称为肝功能衰竭肝功能衰竭 （hepatic failurehepatic failure）。 感染感染 细菌细菌 病毒病毒 寄生虫寄生虫 二二 肝功能不全的原因和机制肝功能不全的原因和机制 鸡盲肠肝炎 鸭病毒性肝炎 猪蛔虫乳斑肝

3、化学药品中毒化学药品中毒 如如四氯化碳四氯化碳、氯仿、磷、砷剂等，往往、氯仿、磷、砷剂等，往往 可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍；可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍； 或使氧化磷酸化过程受到抑制，或使氧化磷酸化过程受到抑制，ATPATP生成生成 减少，导致肝细胞变性坏死。减少，导致肝细胞变性坏死。 饲料毒物饲料毒物：微量元素、曲霉菌毒素：微量元素、曲霉菌毒素 黄曲霉毒素中毒胆管上皮增生黄曲霉毒素中毒胆管上皮增生 免疫功能异常免疫功能异常 如如原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化，动物血，动物血内有多种内有多种 抗体抗体（抗小胆管抗体、抗线粒体抗体等（抗小胆管抗体、抗线粒体抗体等 自身抗体），

4、同时自身抗体），同时激活了激活了T T淋巴细胞淋巴细胞， 尤其是尤其是杀伤性杀伤性T T细胞细胞，而产生了针对肝组，而产生了针对肝组 织细胞免疫功能。织细胞免疫功能。 营养不足营养不足 缺乏胆碱、甲硫氨酸时，可缺乏胆碱、甲硫氨酸时，可 以引起肝脂肪变性。当这些物质缺乏时，以引起肝脂肪变性。当这些物质缺乏时， 脂肪从肝中移除受阻，造成肝的脂肪变脂肪从肝中移除受阻，造成肝的脂肪变 性。性。 血液循环障碍血液循环障碍 肝脂变 胆道阻塞胆道阻塞 胆道阻塞（如结石、肿瘤、蛔虫等）胆道阻塞（如结石、肿瘤、蛔虫等） 使胆汁淤积，如时间过长，可因滞留的使胆汁淤积，如时间过长，可因滞留的 胆汁对肝细胞的损害作用

5、和肝内扩张的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的 胆管对血窦压迫造成肝缺血，而引起肝胆管对血窦压迫造成肝缺血，而引起肝 细胞变性和坏死。细胞变性和坏死。 猪蛔虫阻塞胆管猪蛔虫阻塞胆管 肿瘤肿瘤 如肝癌对如肝癌对 肝组织的破坏。肝组织的破坏。 遗传缺陷遗传缺陷 例如肝细胞内缺少例如肝细胞内缺少1-1-磷酸葡萄糖半乳糖鸟苷磷酸葡萄糖半乳糖鸟苷 酸转移酶，酸转移酶，1-1-磷酸半乳糖不能转变为磷酸半乳糖不能转变为1-1-磷酸磷酸 葡萄糖而发生蓄积，损害肝细胞葡萄糖而发生蓄积，损害肝细胞 。 肝肿瘤结节 肝功能不全时的代谢障碍及肝功能不全时的代谢障碍及 对机体的影响对机体的影响 一）物质代谢的改变一）物

6、质代谢的改变 肝功能不全时，代谢的变化包括蛋肝功能不全时，代谢的变化包括蛋 白质、脂质、糖、维生素等以及血液内白质、脂质、糖、维生素等以及血液内 血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。 （一）蛋白质代谢变化（一）蛋白质代谢变化 1 1血浆白蛋白减少血浆白蛋白减少 腹水或全身性水肿腹水或全身性水肿 2 2纤维蛋白原和凝血酶原等凝血物质减少纤维蛋白原和凝血酶原等凝血物质减少 出血倾向出血倾向 3 3球蛋白增多、主要是球蛋白增多、主要是-球蛋白增多球蛋白增多 抗原的剌激及脂类代谢障碍有一定关系。抗原的剌激及脂类代谢障碍有一定关系。 （二）血浆胆固醇含量变化（二）血浆胆固

7、醇含量变化 1 1单纯胆道阻塞单纯胆道阻塞 胆固醇排出受阻，血浆胆固醇排出受阻，血浆 胆固醇总量明显增高。胆固醇总量明显增高。 2 2肝细胞受损害肝细胞受损害，胆固醇酯生成减少，血，胆固醇酯生成减少，血 浆胆固醇酯含量减少。浆胆固醇酯含量减少。 3 3肝细胞受损害同时伴有胆道阻塞肝细胞受损害同时伴有胆道阻塞（如黄（如黄 疸型肝炎伴有小胆管阻塞），血浆胆固疸型肝炎伴有小胆管阻塞），血浆胆固 醇总量增高。醇总量增高。 （三）血糖的变化（三）血糖的变化 当肝功能不全时，由于肝糖原合成当肝功能不全时，由于肝糖原合成 障碍及贮存减少，出现低血糖症，此时障碍及贮存减少，出现低血糖症，此时 动物和人会感到软

8、弱、疲乏、甚至发生动物和人会感到软弱、疲乏、甚至发生 低血糖性昏迷低血糖性昏迷。 低血糖性昏迷常见于急性坏死、肝低血糖性昏迷常见于急性坏死、肝 硬化及肝癌的晚期。硬化及肝癌的晚期。 二）、血清酶的改变二）、血清酶的改变 在肝细胞内合成并在肝细胞内参与代谢在肝细胞内合成并在肝细胞内参与代谢 的酶的酶 如如转氨酶，乳酸脱氢酶升高转氨酶，乳酸脱氢酶升高等。等。 从胆道排出的酶从胆道排出的酶 如如碱性磷酸酶、碱性磷酸酶、 谷氨酰转肽酶升高谷氨酰转肽酶升高。 在肝细胞内合成并不断释放入血的酶在肝细胞内合成并不断释放入血的酶 例如例如血清胆碱脂酶降低血清胆碱脂酶降低。 三）三） 生物转化和排泄功能的变化生

9、物转化和排泄功能的变化 （一）解毒功能降低（一）解毒功能降低 （二）对激素的灭能作用低（二）对激素的灭能作用低 肝脏对激素的灭能作用肝脏对激素的灭能作用雌激素、抗雌激素、抗 利尿激素、醛固酮等。利尿激素、醛固酮等。 水肿及腹水的原因之一。水肿及腹水的原因之一。 （三）排泄功能降低（三）排泄功能降低 肝脏有一定的排泄功能，如胆色素、胆肝脏有一定的排泄功能，如胆色素、胆 盐、胆固醛、碱性磷酸酶以及盐、胆固醛、碱性磷酸酶以及CaCa2+ 2+、 、FeFe3+ 3+ 等，可随等，可随胆汁排出胆汁排出。 肝脏排泄功能降低时，由肝胆道排泄的肝脏排泄功能降低时，由肝胆道排泄的 药物或毒物在体内蓄积，导致机

10、体中毒。药物或毒物在体内蓄积，导致机体中毒。 临床上常用酚四溴酞钠（临床上常用酚四溴酞钠（BSPBSP）清除试验，）清除试验， 来判断肝脏的排泄功能。来判断肝脏的排泄功能。 四）、肝性脑病（肝性昏迷）四）、肝性脑病（肝性昏迷） （hepatic encephalopathy） （一）（一） 定义定义 肝性脑病是指继发于严重肝脏疾患的肝性脑病是指继发于严重肝脏疾患的 中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经 综合症。综合症。 注意的问题：注意的问题： 精神、神经综合症它包括从轻度的精精神、神经综合症它包括从轻度的精 神、神经症状、到陷入深度昏迷的整个过神、神经

11、症状、到陷入深度昏迷的整个过 程。早期有行动异常，定向障碍；严重时程。早期有行动异常，定向障碍；严重时 发展为嗜睡，昏迷。发展为嗜睡，昏迷。 （二）肝性脑病发生的诱因（二）肝性脑病发生的诱因 出血出血 肝硬化时上消化道出血、外伤、手术肝硬化时上消化道出血、外伤、手术 等，往往促使肝性脑病的发生。等，往往促使肝性脑病的发生。 感染感染 肝脏病患者如果合并肺炎、胆囊炎、肝脏病患者如果合并肺炎、胆囊炎、 胃肠道感染时，往往可以促使肝性脑病的发胃肠道感染时，往往可以促使肝性脑病的发 生。生。 电解质和酸减平衡紊乱电解质和酸减平衡紊乱 氮质血症氮质血症 肝性脑病常见于急性或亚急性肝坏死肝性脑病常见于急性

12、或亚急性肝坏死 （重型病毒性肝炎、中毒）肝硬化和肝癌的（重型病毒性肝炎、中毒）肝硬化和肝癌的 晚期。晚期。 上述情况造成的肝功能严重损害和上述情况造成的肝功能严重损害和门体门体 分流分流* *是导致肝昏迷的重要原因。是导致肝昏迷的重要原因。 (*肝功能受到严重损害，不能消除血液中有毒的代谢产物；肝功能受到严重损害，不能消除血液中有毒的代谢产物； 由于门腔静脉分流术或自然形成的侧枝循环，使门静脉中由于门腔静脉分流术或自然形成的侧枝循环，使门静脉中 的有毒物质不经过肝脏这个起屏障作用的重要脏器，而进的有毒物质不经过肝脏这个起屏障作用的重要脏器，而进 入体循环，从而引起中枢神经系统代谢紊乱入体循环，

13、从而引起中枢神经系统代谢紊乱)。 （三）肝性脑病的发生机理（三）肝性脑病的发生机理 u氨中毒学说氨中毒学说 u假性神经递质学说假性神经递质学说 u血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 u-氨基丁酸学说氨基丁酸学说 A A 氨中毒学说氨中毒学说 （Theory of Theory of ammonia intoxication ammonia intoxication ） 1 1 血氨增多的原因血氨增多的原因 尿素合成障碍尿素合成障碍：由于肝功能障碍，：由于肝功能障碍，ATPATP 供给不足以及肝内酶系统受损害，导致供给不足以及肝内酶系统受损害，导致鸟鸟 氨酸循环障碍氨酸循环障碍，尿素合成能力降

14、低，由组，尿素合成能力降低，由组 织代谢过程中形成的氨及肠道吸收的氨在织代谢过程中形成的氨及肠道吸收的氨在 肝内合成尿素减少，血氨增多肝内合成尿素减少，血氨增多 。 proteinNH3 NH3urea 氨正常代谢途径氨正常代谢途径 proteinNH3 NH3urea Blood NH3 肝功能障碍时血氨升高的机肝功能障碍时血氨升高的机 制制 proteinNH3 NH3urea Blood NH3 NH3 血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高 产氨增多产氨增多： 门脉高压时，可因胃肠道粘膜於血水肿门脉高压时，可因胃肠道粘膜於血水肿 或胆汁分泌减少，而使消化吸收功能减

15、弱，或胆汁分泌减少，而使消化吸收功能减弱， 胃肠运动迟缓，肠内蛋白质及其含氮的分解胃肠运动迟缓，肠内蛋白质及其含氮的分解 产物，受细菌作用（腐败），产氨增多，特产物，受细菌作用（腐败），产氨增多，特 别在进食高蛋白水平饲料或消化道出血时，别在进食高蛋白水平饲料或消化道出血时， 将更加重血氨的升高。将更加重血氨的升高。 2 2 氨损伤中枢神经系统的毒性作用氨损伤中枢神经系统的毒性作用 u 氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性：使得乙酰辅：使得乙酰辅 酶酶A的生成减少，同时也使得神经递质乙酰胆碱的的生成减少，同时也使得神经递质乙酰胆碱的 合成减少。合成减少。 u 氨与脑

16、中的氨与脑中的-酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷氨酰胺酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷氨酰胺： 使得使得脑中的脑中的-酮戊二酸减少，此过程还要消耗酮戊二酸减少，此过程还要消耗ATP 和和NADH（还原型辅酶，三羧酸循环所必须），所（还原型辅酶，三羧酸循环所必须），所 以进一步加深了脑能量代谢的障碍。以进一步加深了脑能量代谢的障碍。 1.干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢 草酰乙酸草酰乙酸 琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸 -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3 ATP NADH NAD NH3 丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A 乙酰胆碱乙酰胆碱 胆碱胆碱 NH3 -氨基丁酸氨基丁酸 NH3

17、3.干扰神经细胞膜离子转运干扰神经细胞膜离子转运 干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极 后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋。后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋。 与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内 外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。 细胞细胞 Na+-K+- ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 -酮戊二酮戊二 酸减少酸减少, ,影响影响 三羧酸循环三羧酸循环 NADHNADH减少减少, , 使呼吸链生使呼吸链生 成成ATPATP减少减少 谷氨酰胺谷氨酰胺 合

18、成时合成时, ,消耗消耗 ATPATP 丙酮酸和丙酮酸和 -酮戊二酸酮戊二酸 脱氢酶系受脱氢酶系受 抑制抑制 -氨基丁氨基丁 酸含量改变酸含量改变 乙酰胆碱乙酰胆碱 减少减少 氨干扰脑组织代谢可能环节氨干扰脑组织代谢可能环节 氨中毒学说的实质氨中毒学说的实质 脑内氨浓度的升高主要引起：脑内氨浓度的升高主要引起： 能量代谢受干扰能量代谢受干扰 ATPATP消耗增加和影响三消耗增加和影响三 羧酸循环而使羧酸循环而使ATPATP生成减少，造成脑内生成减少，造成脑内ATPATP供供 应不足；应不足； 通过对谷氨酸代谢和丙酮酸代谢的干扰，通过对谷氨酸代谢和丙酮酸代谢的干扰， 改变了脑内某些神经递质的浓度

19、和相互平衡改变了脑内某些神经递质的浓度和相互平衡 关系。关系。 氨中毒学说的不足氨中毒学说的不足 n部分肝昏迷的病人，血氨正常。部分肝昏迷的病人，血氨正常。 n血氨很高的病人不一定出现昏迷。血氨很高的病人不一定出现昏迷。 n有些血氨有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，并昏迷的病人，降低血氨后， 昏迷并不好转。昏迷并不好转。 B B 假神经递质学说假神经递质学说 （ theory of false neurotransmitter） 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶 多巴多巴 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 芳香族氨基酸芳香族氨基

20、酸 脱羧酶脱羧酶 -羟化酶羟化酶 酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 芳香族氨基酸芳香族氨基酸 脱羧酶脱羧酶 -羟化酶羟化酶 酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶 多巴脱羧酶多巴脱羧酶 多巴胺多巴胺-羟化酶羟化酶 正常神经递质及正常神经递质及假性神经递质假性神经递质生成途径生成途径 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2HO HO CHCH2NH2 神经递质 假性神经递质 false neurotransmitter FNT FNT FNT在结构上与脑干网状结构、黑质、在结构上与脑干网状结构、黑质、 纹状体的正常递质去甲肾上腺素和多巴胺纹状体的正常递质去甲肾上腺素和多

21、巴胺 很相似，发生竟争，而被儿苯酚胺能神经很相似，发生竟争，而被儿苯酚胺能神经 元所摄取、贮存，并作为神经递质释放出元所摄取、贮存，并作为神经递质释放出 来。影响了正常递质去甲肾上腺素和多巴来。影响了正常递质去甲肾上腺素和多巴 胺的释放。释放的胺的释放。释放的FNTFNT又和相应的受体竞争，又和相应的受体竞争， 影响正常的神经递质功能。影响正常的神经递质功能。 但羟苯乙醇胺的作用不到去甲肾上腺但羟苯乙醇胺的作用不到去甲肾上腺 素的素的1/501/50。 此外还有：此外还有： 胰岛素、血浆氨基酸失衡学说胰岛素、血浆氨基酸失衡学说 （theory of insulin, plasma amino

22、acid inbalancetheory of insulin, plasma amino acid inbalance） 短链脂肪酸中毒学说短链脂肪酸中毒学说 （theory of short chain fatty acid intoxicationtheory of short chain fatty acid intoxication） 其它其它 （请同学们查阅相关资料、自学！请同学们查阅相关资料、自学！） （四）肝性脑病预防和治疗措施（四）肝性脑病预防和治疗措施 临床上常采取：临床上常采取： 避免或纠正各种诱发避免或纠正各种诱发肝性脑病的肝性脑病的因素因素 降低血液中氨及胺类降低血液

23、中氨及胺类的措施：的措施：以糖类食物为以糖类食物为 主，禁用高蛋白，减少氨及胺类的来源主，禁用高蛋白，减少氨及胺类的来源 低血糖时，低血糖时，补充葡萄糖补充葡萄糖； 及时及时纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调。 第二节第二节 黄黄 疸疸 （jaundicejaundice） 一、黄疸的概念一、黄疸的概念 黄疸黄疸是由于胆色素代谢障碍，血浆中是由于胆色素代谢障碍，血浆中 胆红素含量增高，使皮肤、可视粘膜等被胆红素含量增高，使皮肤、可视粘膜等被 染成黄色的一种病理变化和临床表现。染成黄色的一种病理变化和临床表现。 若血胆红素浓度已超过正常范围，而若血胆红素浓度已超过正常范围，而 临床

24、未表现出黄疸，称为临床未表现出黄疸，称为隐性黄疸隐性黄疸。 正常胆红素最高为正常胆红素最高为17.1mol/L17.1mol/L。胆红素在。胆红素在 17.117.134.2mol/L34.2mol/L，临床不易察觉，称为隐性，临床不易察觉，称为隐性 黄疸，超过黄疸，超过34.2mol/L34.2mol/L时出现黄疸。时出现黄疸。 二、胆色素的正常代谢二、胆色素的正常代谢 （一）胆红素的来源（一）胆红素的来源 （二）未结合胆红素的形成（二）未结合胆红素的形成（间接胆红素间接胆红素） （三）结合胆红素的形成（三）结合胆红素的形成（直接胆红素直接胆红素） （四）胆红素在肠内转化和肝肠循环（四）胆红

25、素在肠内转化和肝肠循环 NEXT 肝 白蛋白 血红素 肝血红素蛋白 葡萄糖醛酸基转移酶 胆红素-GST 胆红素葡萄糖醛酸酯 （胆汁郁积） 胆红素葡 萄糖醛酸酯 肾 由尿排出 由粪便排出 尿胆原 肠 白蛋白 （未结合）胆红素 胆绿素 还原酶 血红素 珠蛋白 血红蛋白 血红素 加氧酶 胆绿素 骨髓 成熟中红细胞破坏、 肝内含有亚铁血红 素的蛋白质 （旁路胆红素， 占15%20%） 胆红素 | 白蛋白 网状内皮系统 衰老红细胞破坏 占80%85% UDPUDPGA 胆红素形成、代谢和排出途径胆红素形成、代谢和排出途径 结合胆红素的形成结合胆红素的形成 肝细胞对胆红素的处理分三个阶段：肝细胞对胆红素的

26、处理分三个阶段： “摄取摄取”：未结合胆红素在肝脏被肝细胞未结合胆红素在肝脏被肝细胞 摄取，与肝细胞载体蛋白摄取，与肝细胞载体蛋白Y Y蛋白和蛋白和Z Z蛋白结蛋白结 合送至滑面内质网。合送至滑面内质网。 “结合结合”：在滑面内质网内，胆红素在酶在滑面内质网内，胆红素在酶 （UDP-葡萄糖醛酸基转移酶,UDPGA）作用下，与作用下，与 葡萄糖醛酸结合，转变为结合胆红素。葡萄糖醛酸结合，转变为结合胆红素。 结合胆红素主要是结合胆红素主要是胆红素双葡萄糖醛胆红素双葡萄糖醛 酸酯酸酯。其特点是水溶性大，能从肾脏排出，。其特点是水溶性大，能从肾脏排出， 胆红素定性试验呈胆红素定性试验呈直接阳性反应直接

27、阳性反应。故称。故称直直 接胆红素接胆红素。 “分泌分泌”：结合胆红素在肝细胞浆内，与：结合胆红素在肝细胞浆内，与 胆汁酸盐一起，随胆汁分泌入毛细胆管，胆汁酸盐一起，随胆汁分泌入毛细胆管， 随胆汁排出。随胆汁排出。 尿中直接胆红素可被碘液氧尿中直接胆红素可被碘液氧 化成绿色的胆绿素，而被检出。化成绿色的胆绿素，而被检出。 碘碘 BACK 三、胆色素代谢障碍的基本环节三、胆色素代谢障碍的基本环节 及各型黄疸胆色素代谢的特点及各型黄疸胆色素代谢的特点 依据黄疸发生的机制，将其分为：依据黄疸发生的机制，将其分为： 肝前性肝前性 肝性肝性 肝后性黄疸肝后性黄疸 （一）肝前性黄疸（溶血性黄疸）（一）肝前

28、性黄疸（溶血性黄疸） 原因：原因： 红细胞本身的内有缺陷红细胞本身的内有缺陷（ 先天性溶血性先天性溶血性 贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多 症症） 红细胞受外源性溶血因素损害红细胞受外源性溶血因素损害（寄生虫寄生虫 性疾病如焦虫；附红细胞体病等；自身免疫性性疾病如焦虫；附红细胞体病等；自身免疫性 溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的 溶血以及蚕豆病、蛇毒、苯胺等溶血以及蚕豆病、蛇毒、苯胺等） 机制：机制： 未结合胆红素生成过多未结合胆红素生成过多 上述原因造成大量红细胞破坏，产生上述原因造成大量红细胞破

29、坏，产生 大量的未结合胆红素，若超过了肝细胞的大量的未结合胆红素，若超过了肝细胞的 处理能力，则使血液中未结合胆红素增多，处理能力，则使血液中未结合胆红素增多， 而出现黄疸。而出现黄疸。 由于红细胞破坏过多，使未结合胆红由于红细胞破坏过多，使未结合胆红 素增多而引起的黄疸，称为素增多而引起的黄疸，称为溶血性黄疸溶血性黄疸 （hemolytic jaundice）。 尿胆红素（） 尿胆原（+） 粪（尿）胆原 结合胆红素 网状内皮系统 大量溶血血红蛋白 刺激造血系统, 网织红细胞5% 血 液 总胆红素 其中非结合 胆红素比值80%以上 溶血性黄疸的发病机制溶血性黄疸的发病机制 特点：特点： 1 1

30、血清未结合胆红素增多血清未结合胆红素增多 血清胆红素定血清胆红素定 性试验呈性试验呈间接阳性反应间接阳性反应 2 2粪内尿（粪）胆素元增多粪内尿（粪）胆素元增多 原因肝脏原因肝脏 加强制造结合胆红素，排入肠道的胆红加强制造结合胆红素，排入肠道的胆红 素增多所致。素增多所致。 3 3尿内尿（粪）胆素元增多尿内尿（粪）胆素元增多 胆红素阴性胆红素阴性 （二）肝性黄疸（二）肝性黄疸 肝细胞摄取未结合胆红素障碍肝细胞摄取未结合胆红素障碍 原因原因： 由于肝细胞受损害（如病毒性肝由于肝细胞受损害（如病毒性肝 炎或药物中毒），使肝细胞摄取未结合胆炎或药物中毒），使肝细胞摄取未结合胆 红素的功能降低。红素的

31、功能降低。 特点：特点： 血中未结合胆红素增高，血清胆血中未结合胆红素增高，血清胆 红素定性试验呈红素定性试验呈间接阳性反应间接阳性反应；尿内无胆尿内无胆 红素红素；粪和尿排出的尿（粪）胆素原粪和尿排出的尿（粪）胆素原偏低偏低。 肝细胞内胆红素结合障碍肝细胞内胆红素结合障碍 原因及机制：原因及机制： 肝细胞受使肝内葡萄糖肝细胞受使肝内葡萄糖 醛酸生成减少或醛酸生成减少或UDP-UDP-葡萄糖醛酸基转移葡萄糖醛酸基转移 酶受抑制。酶受抑制。 因为未结合胆红素毒性比较大、脂溶因为未结合胆红素毒性比较大、脂溶 性的、容易透入脑组织，沉积在神经细性的、容易透入脑组织，沉积在神经细 胞内，特别是在大脑基

32、底核、丘脑、海胞内，特别是在大脑基底核、丘脑、海 马被胆红素所深染，称马被胆红素所深染，称核黄疸核黄疸（nuclear jaundice) 。 特点：特点： 1 1 血清未结合胆红素增高血清未结合胆红素增高, ,血清胆红素定血清胆红素定 性试验呈性试验呈间接阳性反应间接阳性反应; ; 2 2 尿内无胆红素尿内无胆红素; ; 3 3 由于结合胆红素生成减少，因此，由于结合胆红素生成减少，因此，尿尿 （粪）胆素元（粪）胆素元从从粪和尿排出明显减少粪和尿排出明显减少。 肝内胆汁的分泌和排泄障碍肝内胆汁的分泌和排泄障碍 原因及机制：原因及机制： 见于原发性胆汁性肝硬变、病毒性肝见于原发性胆汁性肝硬变、

33、病毒性肝 炎、某些药物的损害（如酒精等）炎、某些药物的损害（如酒精等） 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积( (肝内胆汁淤积性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸) )； 阻塞性黄疸，反过来阻碍胆汁的分泌。阻塞性黄疸，反过来阻碍胆汁的分泌。 特点：特点：血清结合胆红素明显增多，胆血清结合胆红素明显增多，胆 红素定性试验红素定性试验直接阳性反应直接阳性反应；粪和尿内粪和尿内 尿（粪）胆素元减少尿（粪）胆素元减少；尿内胆红素阳性。；尿内胆红素阳性。 肝细胞性黄疸的发病机理肝细胞性黄疸的发病机理 尿胆红素(+) 尿胆原(+) 血 液 结合胆红素 非结合胆红素 网状内皮系统 红细胞 血红蛋白 非结合胆红素 结合胆红素 (肝细

34、胞坏死) 坏死肝细胞对胆红素的 摄取、结合、排泄均有 障碍 粪（ 尿 胆 原 （三）肝后性黄疸（三）肝后性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸 原因：原因： 常见于胆道结石、蛔虫、肿瘤或胆常见于胆道结石、蛔虫、肿瘤或胆 管炎症等管炎症等 机制：机制：胆汁由胆管排入肠道受阻胆汁由胆管排入肠道受阻） 上述原因使胆道狭窄或阻塞，胆汁排上述原因使胆道狭窄或阻塞，胆汁排 入肠道受阻，阻塞上部的胆管内则有大量入肠道受阻，阻塞上部的胆管内则有大量 的胆汁淤积，胆管扩张，压力升高，胆汁的胆汁淤积，胆管扩张，压力升高，胆汁 通过破裂的小胆管和毛细胆管而流入组织通过破裂的小胆管和毛细胆管而流入组织 间隙和血窦，引起血内胆红素增多，产生间隙和血窦，引起血内胆红素增多，产生 黄疸。黄疸。 阻塞性黄疸的发病机制阻塞性黄疸的发病机制 尿胆红素阳性, 尿胆原缺如或减少 结合胆红素积聚 胆道系统阻塞水平 网状内皮系统 红细胞 血红蛋白 非结合胆红素 血 液 结合胆红素 非结合胆红素 特点：特点： 1 血清结合胆红素明显增多；血清结合胆红素明显增多； 2 尿内胆红素阳性；尿内胆红素阳性； 尿和粪内尿（粪）胆素元减少，如胆道完尿和粪内尿（粪）胆素元减少，如胆道完 全阻塞，尿（粪）胆素元可以没有；全阻塞，尿（粪）胆素元可以没有； 3血液中胆汁酸盐含量增加。血液中胆汁酸盐含量增加。 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸区