老年人的临床用药

1、1第八章第八章 老年人的临床用药老年人的临床用药2v 随着社会经济、科学技术和医药随着社会经济、科学技术和医药卫生事业的发展以及人民生活水平普卫生事业的发展以及人民生活水平普遍提高，人口出生率连年下降，人类遍提高，人口出生率连年下降，人类的寿命逐渐延长。我国人口平均寿命的寿命逐渐延长。我国人口平均寿命已从解放前的三十五岁延长到现在的已从解放前的三十五岁延长到现在的近七十岁。因此，人口老龄化问题显近七十岁。因此，人口老龄化问题显得越来越突出，人们对老年医学的研得越来越突出，人们对老年医学的研究也越来越重视。究也越来越重视。3v 1982 1982年联合国老龄问题世界大年联合国老龄问题世界大会上提

2、出会上提出6060岁为老年期的开始年龄。岁为老年期的开始年龄。参照此规定，最近我国也有人提倡参照此规定，最近我国也有人提倡将将60607474岁定为准老年或称老年前岁定为准老年或称老年前期，期，75758989岁定为老年，岁定为老年，9090岁以上岁以上为长寿的划分方法。为长寿的划分方法。 4v 老年人随着年龄的增长，会伴老年人随着年龄的增长，会伴有相应的器官、组织结构的退化，有相应的器官、组织结构的退化，生理、生化功能的减退，自稳机制生理、生化功能的减退，自稳机制的下降等。老年人患病多呈慢性经的下降等。老年人患病多呈慢性经过，且往往患有多种疾病，用药时过，且往往患有多种疾病，用药时间长，用药

3、品种多，不良反应发生间长，用药品种多，不良反应发生率高。以上诸因素使得老年人的药率高。以上诸因素使得老年人的药物治疗具有一定的特殊性。物治疗具有一定的特殊性。5v 医务工作者必须充分了解老年医务工作者必须充分了解老年人的生理、生化功能的特征性变化，人的生理、生化功能的特征性变化，衰老与疾病对药物处置的影响和机衰老与疾病对药物处置的影响和机体对药物的效应、敏感性和耐受性体对药物的效应、敏感性和耐受性发生改变等特点，才能制定出合理发生改变等特点，才能制定出合理的用药方案，减少不良反应。的用药方案，减少不良反应。6第一节第一节 老年人生理、生化功能的特点老年人生理、生化功能的特点7v 人体在进入成年

4、以后，随着年龄的人体在进入成年以后，随着年龄的增增v 加，许多组织器官开始退化，器官的贮加，许多组织器官开始退化，器官的贮备备v 能力和对内环境的调节能力减弱，生理、能力和对内环境的调节能力减弱，生理、v 生化功能也会逐年减退。虽然在不同组生化功能也会逐年减退。虽然在不同组 v 织，不同个体及不同年龄会有一定差异，织，不同个体及不同年龄会有一定差异，v 但从总体上讲，伴随增龄而出现的衰老但从总体上讲，伴随增龄而出现的衰老v 过程是人所共识的。衰老，现在认为可过程是人所共识的。衰老，现在认为可v 能是调节机制的障碍，主要涉及神经、能是调节机制的障碍，主要涉及神经、 v 内分泌及免疫系统等功能的改

5、变而导致内分泌及免疫系统等功能的改变而导致 v 调节障碍。调节障碍。8一、神经系统功能的改变一、神经系统功能的改变v 老年人脑的神经元数逐年减少。有人老年人脑的神经元数逐年减少。有人报告，报告，5050岁以后，人的脑神经细胞数每年以岁以后，人的脑神经细胞数每年以1%1%的速度减少。照此推算，的速度减少。照此推算，7070岁时，脑细胞岁时，脑细胞总数中的总数中的20%20%将退化、消失。但由于人脑细将退化、消失。但由于人脑细胞有足够的贮备，其数量远超过一生中所能胞有足够的贮备，其数量远超过一生中所能利用的数量，且脑细胞退化、死亡多的脑区，利用的数量，且脑细胞退化、死亡多的脑区，会有相应的树突增生

6、增加，因而在一般情况会有相应的树突增生增加，因而在一般情况下可保持正常功能。下可保持正常功能。9v 老年人脑的重量也会随着增龄而逐老年人脑的重量也会随着增龄而逐渐减少。渐减少。3030岁时人脑平均重量约为岁时人脑平均重量约为14001400克，克，6060岁后明显减少，岁后明显减少，7070岁时约减少岁时约减少5%5%，8080岁岁时将减少时将减少10%10%，9090岁时将减少岁时将减少20%20%。v 脑萎缩最明显的部位是大脑和小脑，脑萎缩最明显的部位是大脑和小脑，其次是黑质和蓝斑核。细胞数减少及密度其次是黑质和蓝斑核。细胞数减少及密度的下降是脑重量减少的重要原因。不同部的下降是脑重量减少

7、的重要原因。不同部位的脑萎缩将影响相应脑区的功能。位的脑萎缩将影响相应脑区的功能。 10v 例如，黑质退化、萎缩将影例如，黑质退化、萎缩将影响肌紧张的调节和骨骼肌的协调运响肌紧张的调节和骨骼肌的协调运动，是老年人易患帕金森病的重要动，是老年人易患帕金森病的重要原因。蓝斑核与睡眠调节有密切关原因。蓝斑核与睡眠调节有密切关系，此处受累使快动眼睡眠时相缩系，此处受累使快动眼睡眠时相缩短。短。 11v 老年人脑循环会伴随增龄出老年人脑循环会伴随增龄出现明显变化。脑血管阻力增加，大现明显变化。脑血管阻力增加，大脑血流量下降，大脑耗氧量减少，脑血流量下降，大脑耗氧量减少，代谢率明显降低。这不仅表现在脑代谢

8、率明显降低。这不仅表现在脑本身功能的减退，也将由于脑在机本身功能的减退，也将由于脑在机体其它器官功能调节中的特殊作用体其它器官功能调节中的特殊作用而影响其它各系统、各器官的功能。而影响其它各系统、各器官的功能。12v 老年人神经传导速度减慢，女性比老年人神经传导速度减慢，女性比男性更明显。因此，老年患者会出现整体男性更明显。因此，老年患者会出现整体反射迟钝，对内环境及生理、生化功能调反射迟钝，对内环境及生理、生化功能调节能力下降。老年人对外界环境变化的调节能力下降。老年人对外界环境变化的调节与适应能力明显比年轻人差。老年人高节与适应能力明显比年轻人差。老年人高温中暑的死亡率高，温中暑的死亡率高

9、，70708080岁组的中暑死岁组的中暑死亡率为万分之八，而亡率为万分之八，而9090100100岁组死亡率岁组死亡率则是万分之八十。老年人的记忆力、视觉、则是万分之八十。老年人的记忆力、视觉、听觉、嗅觉等也较年轻人差。听觉、嗅觉等也较年轻人差。13二、内分泌系统功能的改变二、内分泌系统功能的改变v 老年人内分泌系统的功能也出老年人内分泌系统的功能也出现一定的变化，尤以女性更年期后现一定的变化，尤以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度减少最为卵巢退化，雌激素大幅度减少最为明显。而维持生命的垂体明显。而维持生命的垂体肾上腺肾上腺系统，垂体系统，垂体甲状腺系统基本保持甲状腺系统基本保持正常，只是敏感

10、性有所改变。正常，只是敏感性有所改变。 14v 例如，老年人对生长素及促甲例如，老年人对生长素及促甲状腺激素刺激所致的反应减弱，可状腺激素刺激所致的反应减弱，可能由于激素受体的数目减少而导致能由于激素受体的数目减少而导致反应性减弱。动物实验也得到类似反应性减弱。动物实验也得到类似结果。有实验表明，老龄鼠细胞内结果。有实验表明，老龄鼠细胞内雄激素受体和糖皮质激素受体等数雄激素受体和糖皮质激素受体等数目均随细胞老化而减少，反应性下目均随细胞老化而减少，反应性下降。降。 15v 老年人糖皮质激素对葡萄糖转运与老年人糖皮质激素对葡萄糖转运与代谢的抑制作用比青壮年低约代谢的抑制作用比青壮年低约3 35

11、5倍。倍。老年人对葡萄糖代谢能力的下降，也可老年人对葡萄糖代谢能力的下降，也可能与胰岛素分泌量减少有关。许多药物，能与胰岛素分泌量减少有关。许多药物，如噻嗪类利尿药、糖皮质激素等均可影如噻嗪类利尿药、糖皮质激素等均可影响血糖水平。老年人血糖升高时，在进响血糖水平。老年人血糖升高时，在进行药物治疗前应认真分析其原因，制定行药物治疗前应认真分析其原因，制定合理治疗方案。合理治疗方案。 16v 过去一直认为老年人甲状腺有相当过去一直认为老年人甲状腺有相当的贮备功能而不至于出现甲状腺功能低的贮备功能而不至于出现甲状腺功能低下。近年许多国家通过对促甲状腺素下。近年许多国家通过对促甲状腺素（TSHTSH）

12、测定发现老年甲状腺功能减退者测定发现老年甲状腺功能减退者并不少见。英国发病率为并不少见。英国发病率为1.7%1.7%，女性多，女性多于男性；挪威老年男、女发病率分别为于男性；挪威老年男、女发病率分别为1.8%1.8%和和3.5%3.5%；美国竞有高达；美国竞有高达5.9%5.9%和和14.4%14.4%的报道。我国目前尚无类似报道。的报道。我国目前尚无类似报道。17v 老年甲状腺功能低下可能与自身老年甲状腺功能低下可能与自身免疫有关，因患者甲状腺抗体阳性，多免疫有关，因患者甲状腺抗体阳性，多伴发高脂血症，且易发生缺血性心脏病。伴发高脂血症，且易发生缺血性心脏病。18三、心血管系统功能的改变三、

13、心血管系统功能的改变v 老年人心脏的脂肪与结缔组织增老年人心脏的脂肪与结缔组织增加，脂褐素含量增加，胶原样变与淀粉加，脂褐素含量增加，胶原样变与淀粉样变增多。瓣膜增厚、硬化，心脏充盈样变增多。瓣膜增厚、硬化，心脏充盈受限，特别是在运动时表现更为明显。受限，特别是在运动时表现更为明显。 19v 最突出的功能变化是心排出量随最突出的功能变化是心排出量随增龄而逐渐减少。无论在运动或静息状增龄而逐渐减少。无论在运动或静息状态老年人的心排出量均比年轻人低。成态老年人的心排出量均比年轻人低。成年后，每增加一岁，心排出量减少年后，每增加一岁，心排出量减少1%1%，心指数约减少心指数约减少0.8%0.8%。6

14、565岁的老人心排出岁的老人心排出量仅为量仅为2525岁青年人的岁青年人的60%60%70%70%。老年人。老年人心外神经对心脏的影响减弱，心室舒张心外神经对心脏的影响减弱，心室舒张期及射血期均延长。期及射血期均延长。20v 老年人血管的变化特别是动脉的变老年人血管的变化特别是动脉的变化更明显。主要是由于血管长期受到进化更明显。主要是由于血管长期受到进行性磨损、撕裂、钙沉积、血管胶原纤行性磨损、撕裂、钙沉积、血管胶原纤维交联等使血管弹性减弱，外周阻力增维交联等使血管弹性减弱，外周阻力增加，导致心脏射血阻力增加，射血时间加，导致心脏射血阻力增加，射血时间延长。此外，心排出量的减少会影响到延长。此

15、外，心排出量的减少会影响到其它器官的血液灌注，尤以肾脏和肝脏其它器官的血液灌注，尤以肾脏和肝脏血流量减少显著，从而影响肝、肾对药血流量减少显著，从而影响肝、肾对药物的转化和消除。脑血流量和冠脉血流物的转化和消除。脑血流量和冠脉血流量也有相应减少。量也有相应减少。 21v 老年人血压随年龄增长而上升，老年人血压随年龄增长而上升，运动时收缩压上升尤为明显，血压恢复运动时收缩压上升尤为明显，血压恢复正常也较年轻人慢。老年人血管压力感正常也较年轻人慢。老年人血管压力感受器敏感性下降，反射调节能力减低。受器敏感性下降，反射调节能力减低。因此，老年人易出现体位性低血压症，因此，老年人易出现体位性低血压症，

16、在体温升高，血容量减少时（如脱水、在体温升高，血容量减少时（如脱水、失血、使用强效利尿剂等）尤为多见。失血、使用强效利尿剂等）尤为多见。22四、肾脏功能的改变四、肾脏功能的改变v 老年人肾脏改变主要是肾组织进行老年人肾脏改变主要是肾组织进行性萎缩，重量减轻，肾血流量减少，肌性萎缩，重量减轻，肾血流量减少，肌酐清除率下降（图酐清除率下降（图8-18-1）。）。30304040岁肾脏岁肾脏重量约为重量约为270270克，克，7070岁和岁和8080岁分别为岁分别为230230克和克和190190克。这些改变与肾血管改变及肾克。这些改变与肾血管改变及肾单位萎缩、数量减少有关，如肾小球表单位萎缩、数量

17、减少有关，如肾小球表面积减少，近曲小管长度及容量下降等。面积减少，近曲小管长度及容量下降等。 23v 8080岁时肾小球损失可达岁时肾小球损失可达30%30%。老年。老年人肾小球角质化增多，由年轻人的人肾小球角质化增多，由年轻人的1%1%上上升到升到10%10%。肾血流量随年龄增长而进行性。肾血流量随年龄增长而进行性下降，下降，4040岁以后每增加岁以后每增加1010岁，肾血流量岁，肾血流量约减少约减少10%10%。肾小球滤过率也随年龄增长。肾小球滤过率也随年龄增长而降低，而降低，4040岁后每年以岁后每年以1%1%的速度减少。的速度减少。 24v 因此，老年人应用以原型从肾因此，老年人应用以

18、原型从肾脏排出的药物如依他尼酸、呋塞米、脏排出的药物如依他尼酸、呋塞米、布美他尼、噻嗪类利尿药、地高辛、布美他尼、噻嗪类利尿药、地高辛、氨基糖苷类抗生素等应根据年龄和氨基糖苷类抗生素等应根据年龄和肾功状况等适当减量，以避免毒性肾功状况等适当减量，以避免毒性反应。反应。 25v 老年人肾小管再吸收功能也因年老年人肾小管再吸收功能也因年龄老化而减低。老年人血浆肾素浓度与龄老化而减低。老年人血浆肾素浓度与活性比年轻人下降活性比年轻人下降30%30%50%50%左右，醛固左右，醛固酮也相应减少。此外，由于老年人的视酮也相应减少。此外，由于老年人的视上核与视旁核增生变大，上核与视旁核增生变大，ADHAD

19、H分泌过多，分泌过多，但远曲小管与集合管对但远曲小管与集合管对ADHADH的反应性却的反应性却减弱。减弱。26五、免疫系统功能的改变五、免疫系统功能的改变v 胸腺作为中枢性免疫器官，合成、胸腺作为中枢性免疫器官，合成、分泌胸腺激素，促进分泌胸腺激素，促进T T淋巴细胞分化为各淋巴细胞分化为各种不同功能的种不同功能的T T细胞亚群，因而在免疫系细胞亚群，因而在免疫系统中具有举足轻重的作用。在性成熟后，统中具有举足轻重的作用。在性成熟后，胸腺开始退化，血清胸腺素的水平和胸胸腺开始退化，血清胸腺素的水平和胸腺依赖性免疫反应也逐年下降。腺依赖性免疫反应也逐年下降。 27v 老年人外周血中老年人外周血中

20、T T细胞总数和效应细胞总数和效应T T细胞数降至青年人的细胞数降至青年人的70%70%，对，对T T细胞有丝分细胞有丝分裂原如植物血凝素（裂原如植物血凝素（PHAPHA）和刀豆素和刀豆素( (ConA)ConA)等的反应性下降，淋巴细胞转化率降低，等的反应性下降，淋巴细胞转化率降低，细胞毒细胞毒T T细胞（细胞（TcTc）作用减退，作用减退，T T细胞成熟细胞成熟速度减慢，速度减慢，T T细胞合成细胞合成IL-2IL-2的能力及对的能力及对IL-2IL-2的反应下降，的反应下降，TsTs细胞数量及功能异常。细胞数量及功能异常。T/BT/B细胞比例失调。细胞比例失调。B B细胞变化不明显，但亚

21、型细胞变化不明显，但亚型有一定改变，功能减低，应答能力下降。有一定改变，功能减低，应答能力下降。老年人的老年人的T TH H及及TsTs数量减少并且功能缺陷，数量减少并且功能缺陷，T T细胞调控网络失去平衡。细胞调控网络失去平衡。 28v 此外，老年人血清中自身抗体此外，老年人血清中自身抗体增高，如抗甲状腺球蛋白抗体、抗增高，如抗甲状腺球蛋白抗体、抗核抗体，抗丙种球蛋白抗体及癌胚核抗体，抗丙种球蛋白抗体及癌胚抗原等滴度都随增龄而增高。因此，抗原等滴度都随增龄而增高。因此，老年人患免疫缺陷性疾病，如肿瘤老年人患免疫缺陷性疾病，如肿瘤等的机会比年轻人多。等的机会比年轻人多。 29六、呼吸系统功能的

22、改变六、呼吸系统功能的改变v 从从3030岁左右开始，呼吸系统岁左右开始，呼吸系统的功能会随着年龄的增长而渐渐衰的功能会随着年龄的增长而渐渐衰退，退，6060岁后这种变化更为明显。吸岁后这种变化更为明显。吸烟及大气污染会加重这种变化。烟及大气污染会加重这种变化。30v 老年人肺组织弹性下降、顺应性降老年人肺组织弹性下降、顺应性降低、呼吸肌肌力下降、肋软骨钙化、胸低、呼吸肌肌力下降、肋软骨钙化、胸廓顺应性下降、椎骨骨质疏松、椎骨间廓顺应性下降、椎骨骨质疏松、椎骨间隙变小等使肺功能减退。隙变小等使肺功能减退。v 老年人肺活量减少，功能残气量增老年人肺活量减少，功能残气量增加。加。7070岁时肺活量

23、为青年人的岁时肺活量为青年人的75%75%，而功，而功能残气量却增加了能残气量却增加了50%50%。 31v 老年人由于肺部毛细血管网减老年人由于肺部毛细血管网减少，心排出量减少致肺血流量减少少，心排出量减少致肺血流量减少及通气及通气/ /血流比的改变等致使肺部气血流比的改变等致使肺部气体弥散量随年龄增长而降低。体弥散量随年龄增长而降低。6060岁岁以后，年龄增加一岁动脉血氧分压以后，年龄增加一岁动脉血氧分压减少减少133.322133.322PaPa。COCO2 2分压改变不明分压改变不明显，但老年人对显，但老年人对COCO2 2的敏感性下降。的敏感性下降。32七、消化系统功能的改变七、消化系统功能的改变v 老年人随着年龄的增长，胃老年人随着年龄的增长，胃粘膜萎缩，皱壁变浅，绒毛变短，粘膜萎缩，皱壁变浅，绒毛变短，上皮及腺体萎缩，主细胞、壁细胞上皮及