肾小管酸中毒62729

1、肾小管酸中毒肾小管酸中毒 概概 念念 因远端肾小管管腔与管周液间氢离子梯度建立因远端肾小管管腔与管周液间氢离子梯度建立 障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子重障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子重 吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒 （RTARTA） 部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床 尚无酸中毒表现，此时称不完全性尚无酸中毒表现，此时称不完全性RTARTA 分分 类类 按病因和发病部位按病因和发病部位 l原发性、继发性原发性、继发性 l近端肾小管型、远端肾小管型近端肾小管型、远端肾小管型 根据发病机理

2、：遗传性与获得性根据发病机理：遗传性与获得性 按年龄：成人型、婴儿型按年龄：成人型、婴儿型 分分 类类 目前大都将肾小管酸中毒分为目前大都将肾小管酸中毒分为4型：型： l型：低血钾型远端肾小管酸中毒型：低血钾型远端肾小管酸中毒 l型：近端肾小管性酸中毒型：近端肾小管性酸中毒 l型：混合型肾小管性酸中毒型：混合型肾小管性酸中毒 l型：高血钾型远端肾小管性酸中毒型：高血钾型远端肾小管性酸中毒 型型RTARTA 远端肾小管功能缺陷，不能在肾小远端肾小管功能缺陷，不能在肾小 管腔液与管周液之间建立起有效的管腔液与管周液之间建立起有效的 PH梯度，梯度，泌氢泌氢及及生成氨生成氨减少，使氢减少，使氢 离子

3、滞留体内，致产生酸中毒离子滞留体内，致产生酸中毒 型型RTARTA可能机制可能机制 1.氢离子泵衰竭，即原发于肾小管氢泵功氢离子泵衰竭，即原发于肾小管氢泵功 能衰竭，不能泌氢以建立梯度能衰竭，不能泌氢以建立梯度 2.远端小管泌氢功能正常，但因细胞膜的远端小管泌氢功能正常，但因细胞膜的 渗透性有变化，已分泌入管腔的渗透性有变化，已分泌入管腔的H离子离子 很快扩散返回细胞内，因而不能保持梯很快扩散返回细胞内，因而不能保持梯 度度 原发性、家庭性及散发性：原发性、家庭性及散发性：多为常染色多为常染色 体显性遗传，亦有隐性遗传或特发性病体显性遗传，亦有隐性遗传或特发性病 例。多为先天性肾脏酸化功能缺陷

4、，无例。多为先天性肾脏酸化功能缺陷，无 明显系统疾病明显系统疾病。 型型RTARTA 原发性病因原发性病因 原发性原发性RTA-IRTA-I型的临床特点型的临床特点 可任何年龄发病，可任何年龄发病，2岁以后症状明显岁以后症状明显 多为散发，女孩多见多为散发，女孩多见 呕吐、厌食、生长落后呕吐、厌食、生长落后 多饮、多尿、烦渴、便秘、脱水等表现多饮、多尿、烦渴、便秘、脱水等表现 佝偻病、骨软化、骨龄延迟、病理性骨佝偻病、骨软化、骨龄延迟、病理性骨 折、骨痛等折、骨痛等 肾钙化（最早出现在肾钙化（最早出现在1月婴儿）月婴儿） 、肾结石、肾结石 不全型：仅有低血钾、肾结石等，无酸不全型：仅有低血钾、

5、肾结石等，无酸 中毒。中毒。NH4Cl负荷试验阳性。负荷试验阳性。 型型RTARTA继发性病因继发性病因 药物所致：药物所致：两性霉素两性霉素B B、锂、甲苯及氨氯、锂、甲苯及氨氯 吡咪。吡咪。 钙代谢紊乱：钙代谢紊乱：特发性尿钙增多症、甲状特发性尿钙增多症、甲状 旁腺机能亢进、维生素旁腺机能亢进、维生素D D过多等。过多等。 型型RTARTA继发性病因继发性病因 自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：原发性高丙种球蛋白血症、原发性高丙种球蛋白血症、 系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状 腺炎、肝硬化。腺炎、肝硬化。 肾间质疾患：肾间质疾患：梗阻性肾病、肾移植

6、排斥反应、梗阻性肾病、肾移植排斥反应、 海绵肾、止痛药性肾病、肾盂肾炎等海绵肾、止痛药性肾病、肾盂肾炎等 一、代谢性酸中毒：一、代谢性酸中毒： 可有厌食、恶心、呕吐、心悸、气短、乏力等症可有厌食、恶心、呕吐、心悸、气短、乏力等症 状，婴儿型则生长发育迟缓状，婴儿型则生长发育迟缓 型型RTARTA 临床表现临床表现 二、电解质紊乱二、电解质紊乱: : 远端肾小管泌远端肾小管泌H 能力障碍，尿 能力障碍，尿NH4 及可滴定 及可滴定 酸排出减少，尿酸排出减少，尿PH值不能降至值不能降至5.5以下，尿钾、以下，尿钾、 钠、钙排出增多，钠、钙排出增多，患者常有烦渴、多尿、及失患者常有烦渴、多尿、及失

7、水等症状。水等症状。 尿钠排泄增加，血钠降低，为增加钠的回吸收，尿钠排泄增加，血钠降低，为增加钠的回吸收， 醛固酮分泌增多，加剧钾从尿中排出，易发生醛固酮分泌增多，加剧钾从尿中排出，易发生 低钠，低钾血症，低钠，低钾血症，患者常出现肌无力及软瘫现患者常出现肌无力及软瘫现 象，严重时常影响呼吸及导致心律失常。象，严重时常影响呼吸及导致心律失常。 型型RTARTA 临床表现临床表现 二、电解质紊乱二、电解质紊乱: : 尿钙增多，常致血钙降低，可引发甲状旁腺机尿钙增多，常致血钙降低，可引发甲状旁腺机 能亢进，促进对骨的消溶速率，且酸中毒的存能亢进，促进对骨的消溶速率，且酸中毒的存 在，骨中碱性矿盐被

8、吸收，加重骨质脱钙，常在，骨中碱性矿盐被吸收，加重骨质脱钙，常 表现为表现为纤维性骨炎，骨质疏松，甚至出现病理纤维性骨炎，骨质疏松，甚至出现病理 性骨折。性骨折。尿钙排泄增多，肾小管泌尿钙排泄增多，肾小管泌H功能低功能低 下，下，肾内易有钙结石形成，若引起梗阻，肾内易有钙结石形成，若引起梗阻，将加将加 剧肾小管酸中毒的程度。剧肾小管酸中毒的程度。 型型RTARTA 临床表现临床表现 AGAG正常的高血氯性代谢性酸中毒正常的高血氯性代谢性酸中毒 低血钾症低血钾症 尿可滴定酸或（和）尿可滴定酸或（和）NHNH4 4 减少，尿 减少，尿PH5.5PH5.5 低血钙、低血磷、骨病、肾结石低血钙、低血磷

9、、骨病、肾结石 型型RTARTA 诊断诊断 遇有不典型或不完全性肾遇有不典型或不完全性肾 小管性酸中毒给予氯化铵小管性酸中毒给予氯化铵0.1g/kg0.1g/kg体重，体重， 3 3小时后每小时留尿小时后每小时留尿1 1次，共次，共5 5次，尿次，尿PHPH值值 不能降至不能降至5.5 5.5 以下则有诊断价值；亦可以下则有诊断价值；亦可 将上述剂量，连续服将上述剂量，连续服3 3天，第天，第3 3天测尿天测尿PHPH 值，尿值，尿PHPH值值5.55.5，亦为阳性结果。，亦为阳性结果。 型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 诊断诊断 防止诱发本病加剧的因素防止诱发本病加剧的因素 纠正酸中毒及电解

10、质紊乱纠正酸中毒及电解质紊乱 补充钾盐：补充钾盐： 6060100ml/d100ml/d 防治肾结石、肾钙化及骨病：防治肾结石、肾钙化及骨病：（1.251.25 羟基维生素羟基维生素D3D3），），0.25g/d0.25g/d，需注意血钙变，需注意血钙变 化化 型型RTARTA 治疗治疗 II II 型型RTARTA 近端肾小管重吸收近端肾小管重吸收 功能减退，致 功能减退，致 血中该盐降低，呈现高氯性酸中毒血中该盐降低，呈现高氯性酸中毒 近端肾小管对葡萄糖磷酸盐，尿酸氨近端肾小管对葡萄糖磷酸盐，尿酸氨 基酸重吸收也可下降，而表现为基酸重吸收也可下降，而表现为 IIII型型RTARTA可能发病

11、机制可能发病机制 1.近曲小管管腔中碳酸酐酶活性低下近曲小管管腔中碳酸酐酶活性低下 2.氢离子分泌泵障碍氢离子分泌泵障碍 3.近曲小管近曲小管H离子排泌的调节机制异常离子排泌的调节机制异常 II 型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 原发病因原发病因 可分为散发性及遗传性。有家族遗传可分为散发性及遗传性。有家族遗传 性，多为常染色体显性遗传，可能是因性，多为常染色体显性遗传，可能是因 为为HCO3-重吸收功能不成熟或成熟延迟重吸收功能不成熟或成熟延迟 有关，因部分患儿随年龄增长自而愈。有关，因部分患儿随年龄增长自而愈。 II 型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 继发病因继发病因 1.合并于其他近端肾

12、小管遗传性功能障碍合并于其他近端肾小管遗传性功能障碍 特发性特发性Fanconi综合症综合症 、胱氨酸病、胱氨酸病 、遗、遗 传性果糖不耐受传性果糖不耐受 等等 2.药物及毒素药物及毒素 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 、甲基、甲基-色酮、链脲色酮、链脲 佐菌素、丙戊酸佐菌素、丙戊酸 、过期四环素、庆大霉、过期四环素、庆大霉 素、重金属（铀、铅、汞、镉）素、重金属（铀、铅、汞、镉） .其他其他 原发及继发性甲状旁腺功能亢进，维原发及继发性甲状旁腺功能亢进，维 生素生素D缺乏或维生素缺乏或维生素D抵抗、干燥综合症，抵抗、干燥综合症， 髓质囊肿病，肾病综合症，肾淀粉样病，髓质囊肿病，肾病综合症，肾淀

13、粉样病， 阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨硬化病，阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨硬化病， 肾纤维瘤，肾移植排异反应，高钾血症，肾纤维瘤，肾移植排异反应，高钾血症， 慢性活动性肝炎等慢性活动性肝炎等 IIII型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 临床表现临床表现 AGAG正常的高血氯性代谢性酸中毒正常的高血氯性代谢性酸中毒 本征在酸中毒时，本征在酸中毒时，尿可呈酸性尿可呈酸性(PH 5.5)(PH 5.5)，可滴定酸及，可滴定酸及NHNH4 4+ +， 尿中尿中HCOHCO3 3- - 增多 增多 虽酸中毒可致骨质脱钙，尿钙排泄，但引起虽酸中毒可致骨质脱钙，尿钙排泄，但引起骨损害及肾石骨损害及肾石 症者少见症

14、者少见 因到达远端肾小管的离子增多，与钾交换增多，仍因到达远端肾小管的离子增多，与钾交换增多，仍可出现可出现 低钾症低钾症。 典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及磷酸排泄增典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及磷酸排泄增 加，而加，而表现为范可尼综合征表现为范可尼综合征 具有上述临床表现具有上述临床表现 疑诊病例需作尿疑诊病例需作尿 重吸收试验 重吸收试验 口服或静点碳酸氢钠，直至血浆口服或静点碳酸氢钠，直至血浆CO2CO2结合力正常，然后测定血浆和尿的结合力正常，然后测定血浆和尿的 及肌酐（及肌酐（Cr)Cr)； 3. 3. 计算式：尿计算式：尿 排泄分数 排泄分数HCO3-HCO3-

15、（尿（尿HCO3-HCO3- 血肌酐）血肌酐）/ /（血（血HCO3-HCO3-尿肌酐）尿肌酐） 4. 4. 正常情况下，尿正常情况下，尿 为 为0 0，尿，尿 排泄分 排泄分 数亦为数亦为0 0；型尿型尿 排泄分数 排泄分数1515；型型5 5； 型型5 51010 IIII型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 诊断诊断 IIII型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 治疗治疗 纠正酸中毒：碳酸氢钠纠正酸中毒：碳酸氢钠6-12g/d或枸橼酸或枸橼酸 与枸橼酸钠合剂与枸橼酸钠合剂 补充钾盐补充钾盐 利尿剂（双克）利尿剂（双克） 1）使细胞外液容量减少，反馈性促进肾小管对）使细胞外液容量减少，反馈性促进肾

16、小管对HCO3-盐的重吸收盐的重吸收 2）肾小管对钙的重吸收增加而提高血钙，抑制甲状旁腺激素的分）肾小管对钙的重吸收增加而提高血钙，抑制甲状旁腺激素的分 泌，增加肾小管对泌，增加肾小管对HCO3-的再吸收。的再吸收。 混合型混合型RTARTA 远端远端RTA + HCO3-RTA + HCO3-丢失；丢失； 临床特点临床特点 症状出现早，可发生于生后症状出现早，可发生于生后1个月内；个月内； 症状同远端症状同远端RTA ，不能酸化尿；，不能酸化尿； 多尿明显多尿明显 FE HCO3- ；= 610% 混合型混合型RTARTA的治疗的治疗 一、纠酸：一、纠酸： 二、必要时补钾二、必要时补钾 三、

17、适量补充钙及维生素三、适量补充钙及维生素D制剂，以纠正佝制剂，以纠正佝 偻病。偻病。 IV IV 型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 高血钾型远端肾小管性酸中毒高血钾型远端肾小管性酸中毒，系远端肾小管，系远端肾小管 “阳离子交换段阳离子交换段” ” 泌钾，泌氢功能障碍泌钾，泌氢功能障碍，同时又，同时又 有有醛固酮缺乏或对醛固酮反应低下醛固酮缺乏或对醛固酮反应低下，致产生高血钾，致产生高血钾 型肾小管酸中毒，但其发病机理仍不明了。型肾小管酸中毒，但其发病机理仍不明了。 高血钾性高血钾性RTARTA的分类的分类 一、原发性：幼儿期一过性一、原发性：幼儿期一过性 二、继发性：二、继发性： 伴慢性肾疾患

18、的低肾素低醛固酮症（成人多伴慢性肾疾患的低肾素低醛固酮症（成人多 见），占见），占70% 肾小管对醛固酮效应减弱（假性醛固酮低下）肾小管对醛固酮效应减弱（假性醛固酮低下） 肾上腺疾患致醛固酮缺乏肾上腺疾患致醛固酮缺乏 药物诱发（环孢素、肝素、消炎痛等）药物诱发（环孢素、肝素、消炎痛等） 多为中老年患者多为中老年患者 轻中度肾功能不全的肾脏患者：轻中度肾功能不全的肾脏患者：DMDM、梗阻性肾、梗阻性肾 病、慢性间质性肾炎病、慢性间质性肾炎 有高氯性酸中毒及持续性高钾血症，二氧化碳有高氯性酸中毒及持续性高钾血症，二氧化碳 结合力多在结合力多在20203030mmol/lmmol/l，血清钾水平多在，血清钾水平多在 5.55.56.56.5mmol/Lmmol/L，重者在重者在7 7mmol/Lmmol/L以上。以上。 尿铵盐浓度减少尿铵盐浓度减少，血肾素活性及醛固酮含量减，血肾素活性及醛固酮含量减 低。低。 IV IV 型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 临床表现临床表现 IV IV 型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 诊断诊断 具有上述临床表现者可确诊。具有上述临床表现者可确诊。 但在诊断时须注意，有些药物如巯甲丙脯酸但在诊断时须注意，有些药物