非ST段抬高型ACSNSTEACS危险评估与介入治疗时机

1、非st段抬高型acs（nste-acs）危险评估与介入治疗时机 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂 出血出血 血栓血栓缺血缺血/坏死坏死 心肌心肌缺血缺血/坏死性事件坏死性事件divinagracia ra, 1999稳定斑块狭窄渐进（有预兆）稳定型心绞痛不稳定斑块破裂突发（无预兆）acs斑块不稳定破裂 心绞痛心绞痛 心梗心梗 缺血性心肌病缺血性心肌病心力衰竭心力衰竭严重心律失常严重心律失常心脏性猝死心脏性猝死ck- mb or troponintroponin elevated or notadapted from michael daviesadapted from

2、 michael davies acs without persistent st-segment elevation acs with persistent st-segment elevation择期pci开通 oat（occluded artery trial）：首席研究者new york大学judith s hochman 2166例因一支冠脉完全闭塞的mi稳定性病人，3-28天行pci。 验证假说：超过标准时间窗的此类病人做pci与内科最佳药物治疗比较，仍能减少首次发生死亡、再梗或症状性心衰。 结果：无统计学差异。 duke医院robert califf点评：oat的经费来自nhlb

3、i（无商业因素），但仅8%置入des；oat排除条件休克、心绞痛或明显心衰、左主干或3支病变、肾功能低下；应适当的结合有关因素思考和考虑。tosca-2（total occlusion study of canada）： 加拿大vladimir dzelik主持。286例病人入选。 结果：近同oat。 密西根大学eric r bate点评：设计过硬，pci操作极好，药物治疗极好。不足：剔除病人同oat，没有了高危患者；仅42%做了心室容积测量等；这些可能造成结果偏畸。 评价：mi后ira的稳定患者，常规延迟的pci在单支低危病人组无益于lvef的改善，ira畅通者lvef可改善并左室容积减小。

4、 该结果可能还有以下因素：用-b、acei保全了lvef，所以pci没有体现出裨益。但针对mi早期的再灌注仍尤为重要。courage 2007年年3月月acc -应用血管重建和积极的指南指导的药物治疗临床结果 (clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive guideline-driven drug evaluation )入选标准: 2,287例稳定型心绞痛者(ccs-级) 至少一支主要冠脉狭窄70% 有客观的缺血证据 或至少狭窄80%有典型心绞痛而未行运动平板实验 并且病变适合于行pci排除标准: 持续严重心绞痛(

5、ccs) ecg运动平板实验1级时出现严重st段压低 顽固性心力衰竭或心源性休克 ef20min3、加重或新出现的肺水肿、严重快/慢心律失常、乳头肌功能不全杂音等4、静息时出现ecg明显的st段缺血样压低5、ua或nsteami再次心肌酶升高 核心：是否需要“再灌注治疗”对于以下情况需要积极cag，必要时的ptca、pci 肌钙蛋白升高 新出现的st段压低 静息或轻微活动即反复出现的心绞痛 标准抗心绞痛药物治疗不能控制的胸痛 出现及加重的充血性心力衰竭 左室功能不全（ef40%） 血流动力学不稳定 持续的室性心律失常 6个月曾行pci 既往有cabg史等 aha/acc 对于steami者的pci “易化pci”没有肯定益处。 对于nsteacs者pci 由于急性及亚急性血栓多发，所以，抗凝治疗（低分子肝素）+ 强化的抗血小板治疗（在氯比格雷、阿司匹林基础上的gpb/a）是必要的。 亦有研究显示bivalitudin单用及联合应用的益处（acuity acute catheterization and urgent intervention triage strategy. jacc 51: 1645, april 2008）。接受p