高血压治疗策略的改变

1、hypertension syndromechangesin renalfunctionchanges inblood-clottingmechanismabnormalneurohormonalfunctionleft ventricularhypertrophy anddysfunctionabnormalinsulinmetabolismacceleratedatherogenesisabnormalglucosemetabolismobesity/adiposityendothelialdysfunctiondecreasedarterialcompliancejraas,voel m

2、 neutel ,dec 2000靶器官损害靶器官损害: lvh 血管结构损害血管结构损害 收缩期高血压收缩期高血压 lv功能障碍功能障碍 脑小血管疾病脑小血管疾病 尿白蛋白尿尿白蛋白尿 / gfr 药物数量药物数量cvd 危险危险高血压病程进展高血压病程进展; 10 50 yrs心血管疾病心血管疾病: chd / chf 卒中卒中 / tia 痴呆痴呆 肾脏疾病肾脏疾病 死亡死亡高血压高血压: 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 糖代谢异常糖代谢异常 血压调节异常血压调节异常 无心血管疾病无心血管疾病 高血压前期高血压前期高血压高血压 + 靶器官损害靶器官损害高血压高血压+ 临床疾病临床疾病willi

3、ams b. lancet. 2006; 368: 6-8 高血压病不仅仅是血压升高高血压病不仅仅是血压升高jackson r et al. lancet. 2005;365:434-41.0reference5年 cvd危险 每100 人tc = 270 mg/dlsmokerhdl = 39 mg/dlmalediabetes60 yearsof age102030405044%33%24%18%12%6%3%110sbp (mm hg)1201301401501601701801%tc = 总胆固醇多种危险因子we are now beginning to appreciate that

4、a strategys effect on a risk factor may not predict its effect on patient outcomes. dr. krumholzredefining quality implications of recent clinical trialsn engl j med 2008, 358;24:2537-2539journal of human hypertension (2008) 22, 154157针对多个独立危险因素的分别管理针对多个独立危险因素的综合管理 总体心血管危险 为什么传统降压药减少为什么传统降压药减少chd事件危

5、险只是预期一半事件危险只是预期一半 -b和利尿剂对糖脂代谢不良作用部分抵消降压和利尿剂对糖脂代谢不良作用部分抵消降压带来获益带来获益ccb和和acei对糖脂代谢无不良作用，且有抗对糖脂代谢无不良作用，且有抗as作用，联合使用对减少作用，联合使用对减少chd事件是否优于传统降事件是否优于传统降压药压药?降压对减少冠脉事件程度有限，需综合控制危险降压对减少冠脉事件程度有限，需综合控制危险因素，尤其是胆固醇因素，尤其是胆固醇? 希望希望ascot可以回答问题可以回答问题number at risk氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 96399475 9337 9168 8966 7863阿替洛尔阿替

6、洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 96189470 9290 9083 8858 77430.01.02.03.04.05.0years0.01.02.03.04.05.0hr = 0.90 (0.79-1.02)p = 0.1052阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪(no. of events =474)氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(no. of events = 429)%10% 5 5. .5 5年年主要终点：非致死性主要终点：非致死性mi和致死性和致死性chd012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数随访年数累积事件发生率（）累积事件发生率（） 降压降压+阿托伐他汀

7、阿托伐他汀 10 mg降压降压+安慰剂安慰剂p=0.000536% 3.3年年由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，调脂部分比计划提前近调脂部分比计划提前近2年结束年结束sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58number at risk氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平

8、氨氯地平 培哚普利培哚普利(no. of events 327)阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪(no. of events 422)hr = 0.77 (0.66-0.89)p = 0.0003%23%01230.00.51.01.52.02.53.03.5years累计事件发生率累计事件发生率 (%)27%hr = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236降压降压+阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg 事件数目事件数目 89降压降压+安慰剂安慰剂 事件数目事件数目121 sever ps, et al, for the ascot investigators. lancet. 200

9、3;361:1149-58ascot -lla降压降压+降脂获益很大降脂获益很大u对高危高血压者对高危高血压者,需综合干预并存危险需综合干预并存危险因素因素.这是降压药与调脂药联合干预获这是降压药与调脂药联合干预获益的佐证益的佐证sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58( the indian polycap study ) 随机双盲随机双盲 polycap( n=400) vs. 5类药物的类药物的8 种组合种组合(n=200 每组每组) 12 周治疗周治疗 4 周洗脱期周洗脱期 impact on bp/ hr、lipids、 尿尿thrombox

10、ane b2 safety and tolerability. parallel pk study.患者基线血压134/85mmhg,tc180mg/dl,hdl-c44mg/dl,ldl-c117mg/dlaspsimhctzhctz+ramhctz+atenram+atenhctz+ram+atenhctz+ram+aten+asptips: 5类药物的类药物的8 种组合种组合tips: 结果结果sbp dbpldl-ctxb2asp-388sim27.7%-85hctz-2.2-1.3+39.7hctz+ram-4.7-3.6-33.7hctz+aten-32.8ram+aten-123

11、hctz+ram+aten-1.1hctz+ram+aten+asp-6.9-5.0-389polycap-7.4-5.623.8%-322患者基线血压患者基线血压134/85mmhg,tc180mg/dl,hdl-c44mg/dl,ldl-c117mg/dltips: 意义与缺点意义与缺点polycap 具有与其组成成分相同的降压，降低具有与其组成成分相同的降压，降低ldl-c和抗血小板作用，能综合控制多种心血管和抗血小板作用，能综合控制多种心血管危险因素危险因素polycap的组成成分并不合理，未抵消或减轻相的组成成分并不合理，未抵消或减轻相互间的不良反应。互间的不良反应。 polycap

12、在在 12周内治疗中止率周内治疗中止率达达18%，将影响长期治疗效果，将影响长期治疗效果dahlf b et al lancet 2002;359:995-1003.发生首次事件的患者比例 (%)0246810121416心血管死亡、脑卒中和心肌梗塞的复合终点氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔研究月份0612182430364248546066氯沙坦 (n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔 (n)45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危险性下降校正后危险性下降 13.0

13、%, p=0.021未校正危险性下降未校正危险性下降 14.6%, p=0.00913%p=0.021 逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚 独特降低尿酸独特降低尿酸 减少尿蛋白减少尿蛋白 减少减少nod kjeldsen s.e, et al. blood pressure. 2007; 16:344-346. composite of cv death, stroke and miproportion of patients with first event (%)02468101214160 6 12 18 24 30 3642 48 5460 66adjusted risk reduction

14、: 13.0%, p = 0.021monthschange from baseline (%)-18-16-14-12-10-8-6-4-20p 0.0001 p 0.00014.4%10.2%15.3%9.0%losartanatenololdahlf b et al. lancet. 2002;359:995-1003.cornell voltage-duration productsokolow-lyonvoltagelvmi自基线的变化自基线的变化 (g/m2)*p=0.021 lvmi：左室重量指数氯沙坦氯沙坦 (n=479)阿替洛尔阿替洛尔 (n=481)2015105025第第

15、1年年第第2年年第第3年年第第4年年第第5年年最后一次最后一次超声心动图检查超声心动图检查*devereux et al circulation 2004;110(11):14561462.mechanicalloadvasoactivesubstancesgrowthfactorshormones(dez j et al, nat clin prac cardiovasc med 2005;2:209-216)lvhgenetics &demographics& life stylecytokineshypertensive lvh as an integrated myocardial r

16、esponse to hemodynamic and non hemodynamic factors cardiotrophin-1 production and signaling in the heartgp130lif-rsignaling pathwayshypertrophysocsstatscardiomyocytefibroblastcardiomyocytestimulict-1ct-1ct-1(yamauchi-takihara k et al, int j exp pathol 2000;81:1-16;heinrich pc et al, biochem j 2003;3

17、74(pt 1):1-20)ct-i： member of theil-6 family of cytokineseffects of treatment on plasma ct-1ct-1 (fmol/ml)at baseline after tx0100755025p 0.005losartan groupct-1 (fmol/ml)at baseline after tx0100755025p 0.05atenolol group*(* p 0.005 vs losartan group)(reanalyzed from gonzlez a et al, j hypertens 200

18、5;23:2293-2300)血尿酸水平与血尿酸水平与主要终点也显著相关主要终点也显著相关(p0.0001)(p0.0001)相比阿替洛尔，氯沙坦阻止血尿酸升高相比阿替洛尔，氯沙坦阻止血尿酸升高life sua: increase in sua (mol/l) losartan atenolol 17.0 69.8 44.4 72.5 p 0.0001 hoieggen a, et al. kidney international. 2004;65:1041-1049 氯沙坦显著减少发生尿蛋白氯沙坦显著减少发生尿蛋白life albuminuria: development of albumi

19、nuria losartan atenolol 43 (7%) 79 (13%) p 0.02 lindholm, et al. lancet (2002) 359:1004依治疗意愿依治疗意愿氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔 (n=3979)氯沙坦氯沙坦 (n=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危险性下降校正后危险性下降 25 %, p0.001未校正危险性下降未校正危险性下降 25 %, p0.001b. dahlf at the american coll

20、ege of cardiology, atlanta, ga, march 17-20, 2002.到达终点比率到达终点比率 25 %post-hoc analysisatrial fibrillationatrial fibrillation by ecgatrial fibrillation by inv./ecgendpointsno. of events by investigatorby investigatorby investigatorby investigatorby investigatorby investigatorby investigatorby investiga

21、torby investigatorby investigatorby investigatorby investigatorby investigatorlos925 acm atrial febr b jan. 2, 2003los304165346atl3602404164164164164164164164164164164164164160.511.52favors favors hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% c

22、i)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)haza

23、rd ratio (95% ci) losartan atenolol 不同机制影响不同机制影响差异的贡献程度差异的贡献程度 逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚 29%29% 降低血尿酸降低血尿酸 29%29% 减少尿蛋白减少尿蛋白 20%20% 减少减少nodnod及其他及其他 22%22%antidiabetic mechanisms ofarbs beyond ang ii receptor blockade- two classes of arbs -ordinary arbsblock ang ii receptorbifunctional arbsblock ang ii recepto

24、r+activate pparg gtheodore kurtz, md all rights reserved 葡萄糖摄取葡萄糖摄取逆转代谢综合征逆转代谢综合征脂肪细胞脂肪细胞 炎症因子炎症因子 抗炎症因子抗炎症因子胰腺胰腺b b细胞保护细胞保护 血管血管 动脉硬化动脉硬化 血压血压肾脏肾脏 蛋白尿蛋白尿眼眼 新血管形成新血管形成核受体核受体pparslosartan多效性多效性干预更多干预更多cvcv危险因素危险因素 uric acid excretionppar gammasns inhibitonanti-infl/antiplateletat1-blockadeat2-stimula

25、tion exp 3179 exp 3174 losartanbalance varies magnitude varies depending on dose 对80岁以上的老年患者，降压治疗能够降低临床事件的发生，但增加患者死亡 曾经：降压治疗能否使曾经：降压治疗能否使80岁以上的患者获益岁以上的患者获益?事实是否真的如此？ann intern med. 1997 may 15;126(10):761-7. hyvetthe hypertension in the very elderly trialn engl j med 2008;358.积极降压组血压控制显著优于对照组对照组对照组中

26、位随访期 1.8 年15 mmhg 6 mmhg 80100120140160180012345随访 (年)血压 (mmhg)积极降压组积极降压组n engl j med 2008;358.020.50.20.1分析：积极降压组患者显著获益n engl j med 2008;358.对照组更优积极降压组更优积极降压组更优 入组患者健康状况要好于一般的同等条件下的人群入组患者健康状况要好于一般的同等条件下的人群 对于对于sbp 160mmhg患者，治疗益处需进一步研究患者，治疗益处需进一步研究 可确定靶可确定靶血压是血压是150/80 mmhg 更低血压的益处还需其他试验证实更低血压的益处还需其

27、他试验证实局限性局限性结论结论n engl j med 2008;358.giuseppe mancia, co-chairperson, guy de backer, et al. european heart journal (2007) 28, 14621536.mm hgmonth573153875206 4999 4804 4285 2520 1 045 570953775154 4980 4831 4286 2594 1075patients acei / hctz n=5733 ccb / acei n=5713 *mean values are taken at 30 mont

28、hs129.3 mmhg130mmhg差值差值 0.7 mmhg p0.05*dbp: 71.1dbp: 72.8累积事件发生率hr (95% ci): 0.80 (0.72, 0.90)20% risk reduction到达首发到达首发cv事件的时间事件的时间 (天天)p = 0acei / hctzccb / acei650526.0002中期 数据 mar 0820%首要终点：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中首要终点：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院，冠脉重建术，心脏复苏后猝死因不稳定性心绞痛入院，冠脉重建术，心脏复苏后猝死0.50.51.01.02.02.0复合复合cv cv 发病率发病率/ /死亡率死亡率心血管死亡率心血管死亡率非致死性非致死性mimi非致死性卒中非致死性卒中不稳定型心绞痛入院不稳定型心绞痛入院冠脉重建操作冠脉重建操作猝死复苏猝死复苏危险比危险比(95%)(95%)ccb / aceiccb / acei更优更优acei / hctzacei / hctz更优更优0.80 (0.720.80 (0.720.90)0.9