异位妊娠诊疗

1、 今天你值班今天你值班 停经停经后后,出现出现突发性一侧下突发性一侧下腹痛腹痛,首先首先应想到应想到12021/7/4概概 念念 当受精卵在子宫体腔以外着床称为当受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠异位妊娠, ,习习称宫外孕称宫外孕。临床以输卵管妊临床以输卵管妊娠最为多见。娠最为多见。 异位妊娠异位妊娠 （ectopic pregnancy）22021/7/432021/7/442021/7/41.输卵管输卵管炎炎:（最常见）最常见）粘膜炎粘膜炎 周围炎。周围炎。2.输卵管输卵管手术手术:术术后再次后再次输卵管妊娠输卵管妊娠发生率发生率10%20%。3.宫内节育器（宫内节育器（IUD）:避孕失

2、败而受孕。避孕失败而受孕。4.输卵管发育不良输卵管发育不良:过过长长,纤毛缺乏纤毛缺乏,肌层肌层薄弱等。薄弱等。5.输卵管功能异常输卵管功能异常:蠕动蠕动,纤毛活动纤毛活动,上皮细胞的分泌等受雌、上皮细胞的分泌等受雌、孕激素调节。孕激素调节。6.受精卵游走受精卵游走:受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管。受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管。异位妊娠病因异位妊娠病因52021/7/4病理变化病理变化子宫的子宫的变化变化:子宫子宫增大增大,变软变软,内膜内膜出现蜕膜反应。出现蜕膜反应。胚胎死亡胚胎死亡滋养细胞活力消失滋养细胞活力消失蜕膜剥脱蜕膜剥脱阴道流血阴道流血62021/7/4输卵管妊娠输卵管妊娠结

3、局结局:（ 多见于峡部妊娠）多见于峡部妊娠） （多见于壶腹部妊娠（多见于壶腹部妊娠 ） 孕孕6周左右周左右 孕孕812周周 绒毛向管壁侵蚀肌层绒毛向管壁侵蚀肌层 囊胚向管腔突出囊胚向管腔突出 穿破浆膜穿破浆膜 与管壁分离与管壁分离 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 输卵管妊娠流产（完全、不全）输卵管妊娠流产（完全、不全） 偶而绒毛尚偶而绒毛尚活活,继继发腹腔妊娠发腹腔妊娠72021/7/482021/7/492021/7/4102021/7/4112021/7/4临床表现临床表现症症 状状:1.停经（停经（amenorrhea）:大多大多6-8周。周。2.腹痛（腹痛（abdominal pain）

4、 :突发一侧下腹部撕裂样疼痛。突发一侧下腹部撕裂样疼痛。3.阴道流血（阴道流血（vaginal bleeding） :淋漓不净。淋漓不净。4.晕厥与休克（晕厥与休克（faint and shock） :腹腔内出血腹腔内出血多多,腹痛腹痛剧烈。剧烈。5.腹部包块（腹部包块（ abdominal mass） :质质软软,边界边界不清不清,压痛。压痛。122021/7/4体体 征征:1.一般一般情况情况:贫血貌贫血貌,休克休克征。征。 2.腹部检查腹部检查:下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛腹肌稍紧张腹肌稍紧张移动性浊音阳性移动性浊音阳性3.妇科检查妇科检查: 阴道后穹隆饱满、触痛阴道后穹隆饱满、触痛

5、宫颈举痛宫颈举痛子宫稍子宫稍大大,稍稍软软,漂浮感漂浮感 盆腔包块盆腔包块, ,边界不清、触痛明显边界不清、触痛明显132021/7/4142021/7/4辅助检查辅助检查1.妊娠妊娠试验试验:尿尿妊娠妊娠试验试验, ,血血HCGCG。2.B超超:附件附件区包块、内出血。区包块、内出血。3.阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺:暗红色不凝血。暗红色不凝血。4.腹腔镜腹腔镜:未破裂、内出血少未破裂、内出血少 。 5.子宫内膜病检子宫内膜病检:仅见蜕膜未见绒毛。仅见蜕膜未见绒毛。152021/7/4162021/7/4 处理原则处理原则 以手术治疗以手术治疗为主为主,非非手术治疗为辅。手术治疗为辅。v手术

6、手术治疗治疗:输卵管切除术输卵管切除术 保守型手术保守型手术v非手术非手术治疗治疗: 中医治疗中医治疗 化学药物治疗化学药物治疗异位妊娠异位妊娠172021/7/4182021/7/4护理评估护理评估 Nursing Assessmentv 病史 Historyv 身体评估 Physical Examinationv 心理社会评估 Psychosocial Aspects异位妊娠异位妊娠192021/7/4病病 史史History 询问有无停经询问有无停经史史, ,停停经时间的经时间的长短长短, ,有有无发无发生宫外孕的高危因素生宫外孕的高危因素, ,如既往输卵管手术史、盆腔如既往输卵管手术史

7、、盆腔炎、宫外孕、放置节育环等。炎、宫外孕、放置节育环等。异位妊娠异位妊娠202021/7/4 心理社会评估心理社会评估 Psychosocial Aspects 孕妇及家属对出血有无孕妇及家属对出血有无恐惧感恐惧感,孕妇孕妇及家庭对及家庭对此次妊娠的态度。有无失去胎儿的悲伤和此次妊娠的态度。有无失去胎儿的悲伤和自责自责,是否是否存在自尊紊乱、对未来的受孕能力表示担心存在自尊紊乱、对未来的受孕能力表示担心等。等。异位妊娠异位妊娠212021/7/4护理诊断护理诊断 Nursing diagnosis v 潜在潜在并发症并发症:出出血性休克。血性休克。v 恐惧恐惧:与与担心生命安危有关。担心生命

8、安危有关。v 预感性悲哀预感性悲哀:与即将失去胎儿有关。与即将失去胎儿有关。v 自尊紊乱自尊紊乱:与担心未来受孕力有关与担心未来受孕力有关。异位妊娠异位妊娠222021/7/4护理措施护理措施 Nursing implementationv 对未确诊的对未确诊的孕妇孕妇, ,应用应用辅助辅助检查检查, ,以以协助诊断。协助诊断。v 进行心理护理。进行心理护理。v 注意观察生命体征的变化。注意观察生命体征的变化。v 保守治疗。保守治疗。v 一旦手术治疗一旦手术治疗, ,应在短时间内做好术前准备。应在短时间内做好术前准备。v 急性内出血孕妇的护理。急性内出血孕妇的护理。v 健康教育指导。健康教育指

9、导。异位妊娠异位妊娠232021/7/4病案分析病案分析242021/7/4v患者患者,女女,26岁岁,已婚。以已婚。以“停经停经45天天,突发左下腹痛突发左下腹痛5小时。小时。”之主诉入院。之主诉入院。v既往月经规律既往月经规律,15天前出现少量阴道流血天前出现少量阴道流血,淋漓不净。淋漓不净。 5小时小时前前,无明显原因突发左下腹剧痛无明显原因突发左下腹剧痛,呈撕裂样呈撕裂样,伴头昏伴头昏,继之腹胀继之腹胀,有下坠感有下坠感,上厕所时晕倒。上厕所时晕倒。vPE: P 112次次/分分,Bp 75/50mmHg,面色苍白面色苍白,心肺无明显异心肺无明显异常常,腹部压痛反跳痛阳性腹部压痛反跳痛

10、阳性,尤以左下腹为著尤以左下腹为著,腹肌稍紧张腹肌稍紧张,移动性移动性浊音阳性。浊音阳性。vPV: 外外阴阴:已婚已婚式式 阴道阴道:通畅通畅,后穹隆饱满后穹隆饱满 宫颈宫颈:光滑光滑,举痛阳性举痛阳性 宫体宫体:前位前位,常大常大,质略软质略软,活动活动,无压痛无压痛 附件附件:左侧可及一约左侧可及一约334cm 的包块的包块,质软质软, 边界不清边界不清,压痛明显压痛明显,右侧未及异常右侧未及异常252021/7/4 本次课讲述了妊娠早期出血性疾病流产本次课讲述了妊娠早期出血性疾病流产与异位妊娠。它们具有相似的临床与异位妊娠。它们具有相似的临床症状症状, ,但但有本质的不同。应懂得利用妇科

11、检查与辅助有本质的不同。应懂得利用妇科检查与辅助检查方法进行鉴别。另外能进行正确的护理检查方法进行鉴别。另外能进行正确的护理诊断及护理。诊断及护理。 小小 结结: :Summarize262021/7/4思考题思考题 1 1、流产主要的临床特点是、流产主要的临床特点是( )( ) A A 停经后腹痛、阴道出血停经后腹痛、阴道出血 B B 转移性腹痛转移性腹痛 C C 痉挛性腹痛痉挛性腹痛 D D 无痛性阴道流血无痛性阴道流血 E E 以上都不对以上都不对 2 2、停经、停经1212周周, ,阴道阴道有少量流血及下腹轻微有少量流血及下腹轻微腹痛腹痛, ,但但 宫口未开宫口未开, ,尿妊娠试验阳性

12、尿妊娠试验阳性, ,子宫大小与妊娠月子宫大小与妊娠月 份相符份相符, ,属于属于( )( ) A A 先兆流产先兆流产 B B 难免流产难免流产 C C 完全流产完全流产 D D 过期流产过期流产 E E 稽留流产稽留流产272021/7/43 3、输卵管妊娠最易发生的部位、输卵管妊娠最易发生的部位:( ):( ) A A 间质部间质部 B B 壶腹部壶腹部 C C 伞部伞部 D D 峡部峡部 E E腹腔腹腔 4 4、考虑该女病人可能是、考虑该女病人可能是异位妊娠异位妊娠, ,需需作下列作下列哪些哪些 辅助辅助检查检查?( ?( ) ) A A 阴道后穹隆穿刺术阴道后穹隆穿刺术 B B 输卵管

13、通畅检查输卵管通畅检查 C C 阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞检查 D D 诊断性刮宫诊断性刮宫 E E 颈管活组织检查颈管活组织检查 282021/7/4 某某女女, ,3030岁岁, ,输卵管输卵管结扎后结扎后1 1年年, ,停经停经3535天天, ,间断阴道流血间断阴道流血5 5天天, ,今今晨大便时晨大便时, ,突感下腹撕裂样疼痛突感下腹撕裂样疼痛, ,头晕、眼花、送至医院头晕、眼花、送至医院时时, ,BP10.6/6.7KPa(80/50mmHg),BP10.6/6.7KPa(80/50mmHg),面色腊黄面色腊黄, ,四肢冰冷四肢冰冷, ,脉细速脉细速, ,后后穹隆穿刺抽出不凝血穹隆

14、穿刺抽出不凝血5 5ml,ml,诊断为输卵管妊娠。诊断为输卵管妊娠。 5 5、作为护士、作为护士, ,首先为患者采取的措施首先为患者采取的措施是是: : A A 建立静脉通路建立静脉通路 B B 吸氧吸氧 C C 抽血送化验抽血送化验 D D 通知手术室通知手术室 E E 行导尿术行导尿术 6 6、最主要护理诊断、最主要护理诊断为为: : A A 知识缺乏知识缺乏 B B 疼痛疼痛 C C 组织灌注量不足组织灌注量不足 D D 有感染的危险有感染的危险 E E 组织受损的危险组织受损的危险292021/7/47.女女,32岁岁,停停经经56天天,3天前开始有少量断续阴道出血天前开始有少量断续阴

15、道出血,昨日始右下腹轻痛昨日始右下腹轻痛,今晨加强今晨加强,呕吐两次。妇呕吐两次。妇查查:子宫子宫口口闭闭,宫颈举痛（宫颈举痛（+）,子宫前倾前屈子宫前倾前屈,较正常稍大较正常稍大,软软,子宫右侧可触及拇指大小之块状物子宫右侧可触及拇指大小之块状物,尿尿HCG（）,后穹窿穿刺吸出后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。不凝血。血象血象:白细胞白细胞10109/L,中性中性0.8,血红蛋白血红蛋白75g/L,体温体温37.5,血血压压10/6Kpa（75/45mmHg）（）（1）该患最可能的诊）该患最可能的诊断是断是什么什么?（2）最合适的治疗原则是）最合适的治疗原则是什么什么?（1）.宫外孕（宫外孕（1

16、分）分）,失血性休克（失血性休克（1分）分）（2）.抗休克（抗休克（1分）同时急诊开腹探查（分）同时急诊开腹探查（1分）分）302021/7/4vA 感染性流产感染性流产B 稽流流产稽流流产C 先兆流产先兆流产D 难免难免流产流产E 完全流产完全流产v8.停经停经3个月、子宫如孕个月、子宫如孕40天大小（天大小（ ）9.人流术后人流术后一个月一个月,阴道阴道仍有流血未仍有流血未净净,伴伴发烧发烧,下腹痛（下腹痛（ ）10.停经停经70天天,阵发性腹痛伴阴道流血阵发性腹痛伴阴道流血1小时小时,妇妇查子宫与孕月相符查子宫与孕月相符,宫口开一指宫口开一指,水囊堵宫口处水囊堵宫口处（ ）v11.停经停

17、经11周周,少量阴道流血少量阴道流血3天天,子宫与孕月相子宫与孕月相符符,宫口未开（宫口未开（ ）312021/7/4v12.对于不全流产对于不全流产孕妇孕妇,一经确诊一经确诊,护士护士需（）需（） vA让孕妇休息让孕妇休息B及时做好清除宫内残及时做好清除宫内残留组织的准备留组织的准备 vC减少刺激减少刺激D加强心理护理加强心理护理,增强增强保胎信心保胎信心 v13.引起输卵管妊娠的常见原因是（）引起输卵管妊娠的常见原因是（） vA输卵管发育不良输卵管发育不良B内分泌失调内分泌失调C输卵管炎输卵管炎D输卵管功能异常输卵管功能异常 322021/7/4v14、28岁已婚岁已婚妇女妇女,停停经经4

18、2日日,下腹下腹剧痛小时。检剧痛小时。检查腹部移动性浊音（）。查腹部移动性浊音（）。 v妇科检查宫颈举痛（）妇科检查宫颈举痛（）,阴道后穹窿饱满阴道后穹窿饱满,子宫漂子宫漂浮感浮感,附件区压痛明显。附件区压痛明显。 v下列哪项不能对该病做出明确诊断（）下列哪项不能对该病做出明确诊断（） vA尿妊娠试验尿妊娠试验BB型超声检查型超声检查 vC腹腔镜检查腹腔镜检查D诊断性刮宫诊断性刮宫v 15、33岁已婚妇女岁已婚妇女,停经停经38日阴道流血少量日日阴道流血少量日,下下腹痛小时。妇科检查腹痛小时。妇科检查 v后考虑为输卵管妊娠后考虑为输卵管妊娠,下列哪项辅助检查不需要（）下列哪项辅助检查不需要（）

19、 vA基础体温测定基础体温测定B查尿查尿HCG值值 vCB型超声检查型超声检查 D诊刮或组织检查诊刮或组织检查 332021/7/4v16、27岁已婚岁已婚妇女妇女,停停经经78日日,阴道阴道中等量流血日伴发热。中等量流血日伴发热。日前阴道排出一块肉样组织日前阴道排出一块肉样组织,今晨突然大量医道流血。查今晨突然大量医道流血。查血压血压10/6Kpa,体温体温38.2 。 C脉搏脉搏116次次/分。子宫如妊娠分。子宫如妊娠2个个月大月大,有压痛有压痛,宫口通过一指松宫口通过一指松,阴道分泌物阴道分泌物 明显臭味。白细胞明显臭味。白细胞总数总数20.510 9 /L,Hb68g/L。 v1)应诊

20、断本病例为感染合并（应诊断本病例为感染合并（ ） vA.先兆流产先兆流产 B.难免流产难免流产 C.不全流产不全流产 D.稽留流产稽留流产 E.完全流产完全流产 v2)除抗休克外除抗休克外,还需进行的紧急处理是还需进行的紧急处理是( ) vA.大量输液、输血大量输液、输血 vB.注射宫缩剂注射宫缩剂 vC.抗生素大剂量静滴抗生素大剂量静滴 vD.钳夹出宫腔内妊娠产物钳夹出宫腔内妊娠产物 vE.立即进行彻底清宫立即进行彻底清宫 342021/7/4 观察与观察与思考思考:胎盘胎盘 正常的正常的位置位置?前前 置置 胎胎 盘盘352021/7/4前置胎盘前置胎盘: :胎盘胎盘附着在子宫下段或附着在

21、子宫下段或覆盖在子宫颈内口覆盖在子宫颈内口处处, ,位置位置低于胎低于胎儿的先露部。儿的先露部。 362021/7/4病病 因因1.1.子宫内膜受损（最常见子宫内膜受损（最常见）: :多次多次刮宫、刮宫、 多产、产褥感染多产、产褥感染2.2.胎盘面积过胎盘面积过大大: :双双胎、副胎盘胎、副胎盘3.3.孕卵发育迟缓孕卵发育迟缓372021/7/4类类 型型382021/7/4问题问题: :妊娠晚期妊娠晚期或临产后子宫下段、或临产后子宫下段、子宫颈口有何子宫颈口有何变化变化? ? 子宫壁与胎盘错位移动子宫壁与胎盘错位移动剥离出血剥离出血 392021/7/4402021/7/4临床表现临床表现v

22、症状症状:阴道阴道流血。流血。 1.无诱因无诱因 2.无痛性无痛性 3.反复性反复性v体征体征: 1.贫血貌、休克征。贫血貌、休克征。 2.子宫子宫:与孕周相符、软。与孕周相符、软。 3.胎先露高胎先露高浮浮,胎位胎位异常。异常。 4.胎盘杂音胎盘杂音:位于耻骨联合上方。位于耻骨联合上方。412021/7/4诊诊 断断 症状症状+体征体征+B超超 （ 必要时可行阴道必要时可行阴道检查检查,但但慎用。）慎用。）v 条件条件: 1.出血量不多出血量不多 。 2.必须有输血、输液的条件。必须有输血、输液的条件。 3.明确诊断、决定分娩方式。明确诊断、决定分娩方式。v 内容内容方法方法: 1.窥器视诊

23、窥器视诊:阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。 2.穹隆部触诊穹隆部触诊:轻柔。轻柔。 3.宫颈触诊宫颈触诊:宫口已宫口已扩张扩张,无无出血。出血。422021/7/4B 超超:（准确率准确率95%以上以上） 妊娠中期不做诊断。妊娠中期不做诊断。 妊娠中期妊娠中期,胎盘胎盘占宫壁占宫壁1/2面积面积; 妊娠晚期妊娠晚期,胎盘胎盘占宫壁占宫壁1/31/4面积。面积。产后产后检查检查: 前置部分的胎盘有黑紫色陈旧血块前置部分的胎盘有黑紫色陈旧血块附着附着; 胎膜破口距胎盘边缘胎膜破口距胎盘边缘7cm7cm。432021/7/4对母儿影响对母儿影响1.产后出血产后

24、出血:子宫子宫下段下段菲薄菲薄,宫缩乏力宫缩乏力。2.植入性胎盘植入性胎盘:子宫子宫蜕膜发育不良。蜕膜发育不良。3.产褥感染产褥感染:剥离面接近宫颈外剥离面接近宫颈外口口,且且贫血易感染。贫血易感染。4.羊水栓塞羊水栓塞:血窦开放。血窦开放。5.早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高:出血出血,贫血贫血,缺氧缺氧,休克。休克。442021/7/4六、治疗六、治疗原则原则:止血止血补血。补血。 36W,胎儿胎儿体重体重36W 终止妊娠终止妊娠 剖宫产术剖宫产术: 终止妊娠的方法终止妊娠的方法 阴道分娩阴道分娩:仅适用边缘性、枕先露、仅适用边缘性、枕先露、 出血少、短时间能分娩。出血少、短时间能

25、分娩。452021/7/4v1.前置胎盘的概念是（前置胎盘的概念是（ ）v2.前置胎盘的典型临床表现是（前置胎盘的典型临床表现是（ ）v3.根据宫颈内口与胎盘的根据宫颈内口与胎盘的关系关系,将将前置胎盘分为三个前置胎盘分为三个类型（类型（ ）（）（ ）（）（ ）。）。v4.前置胎盘的主要症状为前置胎盘的主要症状为v A.胎位异常胎位异常 B.胎先露高浮胎先露高浮 v C.子宫硬如板样子宫硬如板样 D.无痛性反复流血无痛性反复流血v5.为防止前置胎盘患者继续流血为防止前置胎盘患者继续流血,禁止做禁止做v A.肛查肛查 B.B超超 v C.听胎心听胎心 D.四部触诊检查四部触诊检查462021/7

26、/4今天你值班今天你值班 孕孕37周周,因腹痛胎动消失入院因腹痛胎动消失入院,来来诊诊,怀疑怀疑是是472021/7/4胎胎 盘盘 早早 剥剥定定 义义 孕孕20周后或分娩周后或分娩期期,正常正常位置的胎盘在胎儿娩位置的胎盘在胎儿娩出出前前,部分部分或全部从子宫壁剥离或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥。称胎盘早剥。482021/7/4病病 因因v1.血管病变血管病变v2.机械性因素机械性因素v3.子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高492021/7/4 一孕妇一孕妇35岁岁,妊娠妊娠32周周,经产妇经产妇。以。以“ 腹部撞伤后腹部撞伤后10小时小时,腹痛伴阴道流血腹痛伴阴道流血4小时小时 ”为主述入院。入院时为主述入院。入院时,收缩压为收缩压为70mmHg,舒张压测不出舒张压测不出,腹部压痛明显腹部压痛明显,板板样硬。样硬。B超提示胎盘后血肿超提示胎盘后血肿,胎心已消失胎心已消失,立即在抗休立即在抗休克的同时行开腹探查术克的同时行开腹探查术,见子宫呈蓝紫色见子宫呈蓝紫色,行剖宫产行剖宫产取出一死胎取出一死胎,局部注射缩宫素局部注射缩宫素,按摩、热盐水热敷子按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良宫后子宫收缩良,术后给予抗炎对症治疗术后给予抗炎对症治疗,痊愈后出痊愈后出院。院。502021/7/4类类 型型1.显性剥离（外出血显性剥离（外出血）:胎盘胎盘后积血冲开胎盘经阴道流出。后