多胎妊娠汇编

1、 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿称为多胎妊娠（称为多胎妊娠（ ）。1.1.双卵双胎双卵双胎2.2.单卵双胎：单卵双胎：双羊膜双绒毛膜单卵双胎双羊膜双绒毛膜单卵双胎双羊膜单绒毛膜单卵双胎双羊膜单绒毛膜单卵双胎单羊膜单绒毛膜单卵双胎单羊膜单绒毛膜单卵双胎连体双胎连体双胎 双卵双胎 DC dizygotic twins机理：由两个受精卵同时发育而成。特点： 性别相同或不同； 相貌、体态同普通兄弟姐妹； 各有独立的胎膜和胎盘；一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。 两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。单卵双胎形成机理之一 病史：家族史，辅助生殖应用史 症

2、状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状 产科检查：子宫大于孕周，两个胎心 B型超声： 可确诊及明确胎位 绒毛膜性：妊娠6至10周判断 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 贫血 羊水过多 胎膜早破 宫缩乏力 胎盘早剥 产后出血 与多胎妊娠相关的胎儿风险 与多胎妊娠相关的胎儿风险与多胎妊娠相关的母体风险 与多胎妊娠相关的母体风险 双胎输血综合征 选择性胎儿宫内生长受限 一胎无心畸形（动脉反向灌注序列） 单绒毛膜单羊膜囊双胎 补充足够营养 防治早产 及时防治妊娠期并发症 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 合并急性羊水过多 胎儿畸形 母亲有严重并发症 已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者 多数能经阴道分娩

3、 剖宫产指征n 第一胎儿为肩先露、臀先露n 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳n 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩n 联体双胎孕周26周n 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠诊断：超声l早孕期早孕期( 约约7 9 孕周孕周) 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA 。一个妊娠囊其内含有两个分开。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔的羊膜腔, 腔内分别可见胚芽腔内分别可见胚芽, 提示提示MCDA。诊断：超声一个孕囊内仅有一个羊膜腔一个孕囊内仅有一个羊膜腔, , 腔内含有两个胚芽腔内含有两个胚芽, , 提

4、提示示MCMAMCMA诊断3：超声 1014 孕周孕周, 主要通过双胎峰征主要通过双胎峰征( twin-peak sign) 来判断绒毛膜性。在两胎盘的连来判断绒毛膜性。在两胎盘的连接处接处, 见一个见一个A字结构向羊膜腔方向突起字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续并与分隔膜延续, 提示提示DCDA 敏感性敏感性97.4%，特异性，特异性100%诊断3：超声 不存在双胎峰征不存在双胎峰征, 分隔膜分隔膜与胎盘连接处显示为与胎盘连接处显示为T字字形结构，提示形结构，提示MCDA。 两胎儿间无分隔膜两胎儿间无分隔膜, 仅有仅有一个胎盘者提示一个胎盘者提示MCMA。 敏感性敏感性100%，特异性，

5、特异性98.2% 诊断：超声l中孕期中孕期 两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致者提示儿性别不一致者提示DCDA 两胎儿间无分隔膜两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘提示仅有一个胎盘提示MCMA诊断：超声l中孕期中孕期 l只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜, , 重点观察胎盘重点观察胎盘- -分分隔膜连接处隔膜连接处, , 连接处呈双胎峰征改变连接处呈双胎峰征改变, , 且分隔膜较厚且分隔膜较厚, , 大于大于1.5 mm, 1.5 mm, 提示提示DCDA, DCDA, 连接处见连接处见T T字征字征, , 且分隔

6、膜菲且分隔膜菲薄薄, , 提示提示MCDAMCDA。l留取胎盘留取胎盘- -分隔膜连接的图像分隔膜连接的图像诊断：超声DCDAMCDA诊断3：超声l晚孕期晚孕期 的判断方法同中孕期的判断方法同中孕期l但由于胎儿较大但由于胎儿较大, 特别是后壁胎盘特别是后壁胎盘, 胎盘胎盘-分隔分隔膜连接处显示困难膜连接处显示困难, 无法准确判断绒毛膜性无法准确判断绒毛膜性, 可可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性。根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性。判断绒毛膜性的意义l单胎妊娠结局优于双胎单胎妊娠结局优于双胎l绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素lMC围产期死亡率为围产期死亡率为DC的

7、的3-5倍倍l双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提提判断绒毛膜性的意义lMC新生儿平均体重明显低于新生儿平均体重明显低于DC。lMC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于之一新生儿窒息率明显高于DC。lMC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC。lTTTS多发生于多发生于MCDA。lMC、DC在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并发症方面大致相同。发症方面大致相同。

8、双胎妊娠的产前筛查l双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎1.5倍倍l单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2-3倍倍l筛查必要性筛查必要性lDS&NTDDS的筛查年龄年龄 双卵双胎的母亲年龄相关患双卵双胎的母亲年龄相关患DS的风险明显高于双胎的风险明显高于双胎 单卵双胎的母亲年龄相关的而风险与单胎相似单卵双胎的母亲年龄相关的而风险与单胎相似 把双卵双胎母亲年龄超过把双卵双胎母亲年龄超过31岁作为产前诊断的指征岁作为产前诊断的指征孕早期孕早期NT NT是目前双胎最有效的筛查指标是目前双胎最有效的筛查指标 与单胎敏感

9、性相似与单胎敏感性相似 75% MC取平均值，取平均值，DC取较大的取较大的NT值作为筛查指标值作为筛查指标 DS的筛查l孕早期生化指标孕早期生化指标l 妊娠相关蛋白妊娠相关蛋白Al 游离游离-hCG 故早孕期采用三联指标故早孕期采用三联指标(母龄母龄+NT+血清生化）进血清生化）进行产前筛查，检出率行产前筛查，检出率72%-80%，假阳性率，假阳性率5-9% MC合并合并TTTS时时NT异常增高增加了假阳性率。异常增高增加了假阳性率。DS的筛查l孕中期血清生化指标孕中期血清生化指标l 甲胎蛋白甲胎蛋白l -hCGl 游离雌三醇游离雌三醇l 抑制素抑制素Al 较单胎的不同较单胎的不同l 不能鉴

10、别双胎中胎儿特异性不能鉴别双胎中胎儿特异性l MCl DCDS的筛查l有报道比较二联（母龄有报道比较二联（母龄+NT）、三联（母龄）、三联（母龄+NT+孕早期生化）、四联（母龄孕早期生化）、四联（母龄+NT+孕早期生化孕早期生化+孕孕中期生化）中期生化）l假阳性率固定于假阳性率固定于5%，检出率分别为，检出率分别为69%、72%、80%lMC检出率高于检出率高于DCl鼻骨缺失鼻骨缺失NTD筛查l超声筛查超声筛查l孕中期甲胎蛋白：检出率较低孕中期甲胎蛋白：检出率较低 双胎妊娠产前诊断有一个或两个胎儿在超声或血清学筛查时异常，就应对两个胎儿进行侵入性产前诊断处理原则 尽早确诊；尽早确诊； 做好监护

11、；做好监护； 减少并发症；减少并发症； 了解胎儿生长发育；了解胎儿生长发育； 减少早产；减少早产； 选择合适分娩方式。选择合适分娩方式。妊娠期处理营养：足够热量、蛋白质，预防贫血营养：足够热量、蛋白质，预防贫血预防妊高症预防妊高症严密监视胎儿生长情况严密监视胎儿生长情况防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟加强监护加强监护l双胎输血综合征（双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)TTTS双胎输血综合征 l定义：定义：双胎输血是指双胎妊娠（或多胎妊娠）时，胎儿在双胎输血是指双胎妊娠（或多胎妊娠）时，胎儿在子宫内通过胎

12、盘血管双方血液相互交换，只发生于单绒毛膜子宫内通过胎盘血管双方血液相互交换，只发生于单绒毛膜双胎妊娠。这种输血在孕期相当常见，双方血量交换保持平双胎妊娠。这种输血在孕期相当常见，双方血量交换保持平衡，因此，一方胎儿在某一时刻可能作为献血儿（衡，因此，一方胎儿在某一时刻可能作为献血儿（），在另一时刻又作为受血儿（）。），在另一时刻又作为受血儿（）。但当两个胎儿之间血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不但当两个胎儿之间血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不断地输向另一胎儿而又得不到对方补偿时，便会出现一系列断地输向另一胎儿而又得不到对方补偿时，便会出现一系列临床表现，称双胎输血综合征临床表现，称双胎输

13、血综合征 . .双胎输血综合征（TTTS） 孕孕18-26周周TTTS胎儿死亡率胎儿死亡率79%-100%。 多见于双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠多见于双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 机理：胎盘间存在动静脉吻合机理：胎盘间存在动静脉吻合两个胎儿间两个胎儿间动动-静脉血液沟通不平衡静脉血液沟通不平衡胎儿间血液发生转胎儿间血液发生转移。移。40供血儿供血儿胎盘胎盘 受血儿受血儿体重轻体重轻贫血贫血脱水脱水羊水少羊水少死亡死亡体重增长快体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿胎儿水肿羊水过多羊水过多 双胎输血综合征（TTTS） 大多大多B B超确诊超确诊 下五项中出

14、现两项可辅助诊断下五项中出现两项可辅助诊断同性胎儿，同性胎儿，BPD差别差别5mm,HC差别差别5%,AC差别差别20mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘胎儿紧贴宫壁或胎盘两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈两脐带直径及血管数有差异两脐带直径及血管数有差异 两脐带连接的胎盘小叶大小有差异两脐带连接的胎盘小叶大小有差异1)一胎儿有水肿一胎儿有水肿双胎输血综合征（TTTS）l欧盟标准欧盟标准:l确诊为单绒毛膜确诊为单绒毛膜;l妊娠周数小于妊娠周数小于26周周;l受血儿羊水过多受血儿羊水过多,小于小于

15、20周时周时,羊水最大垂直羊水最大垂直暗区暗区8 cm;2126周时羊水最大垂直暗区周时羊水最大垂直暗区10 cm且有胀大膀胱且有胀大膀胱;供血儿羊水少供血儿羊水少,羊水最大垂直羊水最大垂直暗区暗区7 mm),而一胎儿膀胱不显示而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生则预示可能发生TTTSl1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增增厚大于正常范围上限的厚大于正常范围上限的95%,进展为严重进展为严重TTTS风风险增加险增加4倍倍l1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐脐带帆状附着或边缘附着可作为预测带帆状附着或边缘附着

16、可作为预测TTTS发生的一发生的一项指标项指标双胎输血综合征（TTTS）早期预测l1517孕周孕周,约约30%出现隔膜皱褶出现隔膜皱褶,其中一半进展其中一半进展为严重为严重TTTSl受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收心房收缩波缩波a波反向波反向,预示两胎儿出现不平衡血流预示两胎儿出现不平衡血流l产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无无A-A吻合存在吻合存在,预测其预后。无预测其预后。无A-A吻合者吻合者TTTS发病率较有发病率较有A-A吻合高吻合高8倍倍双胎输血综合征（TTTS）预 后lTTTS严重程

17、度的分级和分娩时孕周是决定围严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素产儿预后的重要因素l治疗后的胎儿存活率由不足治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至上升至60%70%l远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高率高预后l供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差后差,但治疗前存在但治疗前存在,治疗后消失则预后很差治疗后消失则预后很差l受血儿治疗前后受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。后差。l级有级有A-A吻合者较吻合者较级无级

18、无A-A吻合者存活率高吻合者存活率高l多普勒超声监测到多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于吻合是唯一有别于Quintero分级的分级的能预测围产儿存活率的因素能预测围产儿存活率的因素l水肿水肿双胎输血综合征（TTTS）治 疗l保守治疗包括严密的产前监测和药物保守治疗包括严密的产前监测和药物l口服药物如消炎痛和地高辛等口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊可通过减少羊水量及胎盘血液循环水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能改善受血儿心功能,缓解缓解TTTS症状症状l效果不明显效果不明显双胎输血综合征（TTTS）治 疗l羊水减量羊水减量l在在B超引导下穿刺超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分

19、羊使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡l羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了改善了血流循环血流循环,改变了胎儿生存环境改变了胎儿生存环境l羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度速度 双胎输血综合征（TTTS）治 疗l胎儿镜激光凝固治疗术胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous

20、 vessels,FLOC)lB超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内l直视下找到胎盘血管吻合支直视下找到胎盘血管吻合支l激光纤维选择适当的功率激光纤维选择适当的功率(3060 W)l使血流动力学失衡逆转使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善供血儿低血容量得以改善,受血儿受血儿右心高负荷状态进行性改善右心高负荷状态进行性改善l手术时机一般选择在手术时机一般选择在1626周周双胎输血综合征（TTTS）治 疗l进行多中心随机对照实验进行多中心随机对照实验,报道证实报道证实FLOC治疗者分娩孕周和胎儿治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者

21、。存活率显著高于反复羊水减量治疗者。lFLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如果如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要两个亚单位不能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限则可能导致胎儿生长受限,故手故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。lFLOC更适宜用于更适宜用于/级的级的TTTS患者患者,保守治疗的保守治疗的/级级TTTS患患者与者与FLOC治疗治疗TTTS的患者相比的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并没有他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低。明显降低。双胎输血综合征（TTTS）治 疗l

22、羊膜中隔穿孔羊膜中隔穿孔l1995年年saade首先报道首先报道l用穿刺针在两羊膜腔之间隔用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上羊膜上 穿穿1几个小孔几个小孔l水压梯度，羊水由过多的受水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎血胎流向过少的供血胎l2个羊膜腔羊水量相等，压个羊膜腔羊水量相等，压力相等力相等胎儿镜下脐带结扎双胎输血综合征（TTTS）治 疗供血儿：供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。及支持疗法，必要时输血疗法。受血儿：受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症

23、，多脏红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。术。 双胎妊娠一胎宫内死亡( single intrauterine fetal demise, sIUFD) 双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)l双胎双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为在双胎妊娠中的发生率为3. 5% 24. 8%lsIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎发生率单卵双胎多于双卵双胎双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD) 原 因l脐带脐带: 脐带帆状附着脐带帆状附着, 脐带扭转脐带

24、扭转, 脐带死结脐带死结, 脐带过细脐带过细l胎盘胎盘lTTTSl胎儿畸形胎儿畸形l宫内感染宫内感染l母体疾病母体疾病双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对母体凝血功能的影响l从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生l双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，弥漫性血管周时，弥漫性血管内凝血的发生率可达内凝血的发生率可达33%。l期待治疗期待治疗1 8周周,多数超过多数超过3周，双胎周，双胎sIUFD 很少或几乎不影响很少或几乎不影响母体的凝血功能母体的凝血功能l l应严密监测母亲的凝血功能及胎

25、儿情况应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎肺成熟积极促进胎肺成熟, 至至胎儿成熟或母儿出现异常情况时胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终止妊娠。及时终止妊娠。双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响l双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好l原因：原因： 促凝血蛋白促凝血蛋白 血液灌注血液灌注-低血压低血压&贫血贫血l早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好较好l单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为单绒毛膜

26、双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%血流动力学的突然改变血流动力学的突然改变l双绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比双绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比早产早产双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响l宫内死亡宫内死亡 l脑瘫脑瘫l畸形畸形 l早产早产l梗阻性难产梗阻性难产双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响l宫内死亡宫内死亡 MC 12% DC 4%l病理改变病理改变 血流动力学波动：活胎放血，血压降低，受血血流动力学波动：活胎放血，血压降低，受血胎由红细胞增多变为急性贫血，脑缺血，多囊胎由红细胞增多

27、变为急性贫血，脑缺血，多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）性脑软化（脑白质缺血性改变）-绒毛间栓塞和凝血功能障碍绒毛间栓塞和凝血功能障碍双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响神经系统后遗症神经系统后遗症多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）MC 12% DC 4%病理改变病理改变血栓性物质血栓性物质血流动力学改变（低灌注，低血压，失血性贫血）血流动力学改变（低灌注，低血压，失血性贫血）早产早产双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)预 防l警惕高危因素警惕高危因素l胎儿监测胎儿监测 胎动胎动NST qw彩色多普勒超声彩色多普勒超声 q2wl第一胎死亡前（预防另一胎死亡

28、的最佳时机）第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）终止妊娠终止妊娠选择性减胎选择性减胎双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)处 理l期待治疗期待治疗l加强胎儿监护加强胎儿监护&凝血功能凝血功能l胎儿大脑中动脉血流胎儿大脑中动脉血流l新生儿颅脑彩超新生儿颅脑彩超双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)终止妊娠的时机l孕孕34周前安胎治疗周前安胎治疗l孕孕37周终止妊娠（孕周终止妊娠（孕37周后发生的一胎死亡周后发生的一胎死亡立即终止妊娠）立即终止妊娠）-MC孕孕32周终止妊娠周终止妊娠-DC孕孕3435周终止妊娠周终止妊娠l如有其他产科指征须提前终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠胎儿窘迫胎儿窘迫胎盘

29、早剥胎盘早剥双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治 疗 原 则l个体化的治疗方案个体化的治疗方案l判断绒毛膜类型判断绒毛膜类型l排除存活胎儿畸形排除存活胎儿畸形l存活胎儿监测存活胎儿监测 q12w NST 多普勒多普勒l凝血功能的监测凝血功能的监测 q4wl孕孕34周前安胎治疗周前安胎治疗l促胎儿肺成熟促胎儿肺成熟双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治疗原则l终止妊娠的方式终止妊娠的方式 非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率低围产儿死亡率和发病率l死胎尸解死胎尸解l胎盘病理胎盘病理l儿科评估和长期追踪儿科评估和长期追踪双胎妊娠一胎宫

30、内死亡(sIUFD)小 结l分娩孕周和胎盘病理决定预后分娩孕周和胎盘病理决定预后l单绒毛膜双胎预后较差单绒毛膜双胎预后较差l孕早期判断绒毛膜性质非常重要孕早期判断绒毛膜性质非常重要l保守治疗是可行的保守治疗是可行的l综合评估早产与继发死胎的风险综合评估早产与继发死胎的风险双胎生长不一致(discordant growth twin）l双绒毛膜双胎双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎的生长不一致。单绒毛膜双胎的生长不一致。l可以表现为两个适于孕龄胎儿可以表现为两个适于孕龄胎儿(AGA)的不一致的不一致生长，也可以是两个小于孕龄胎儿生长，也可以是两个小于孕龄胎儿(SGA)的不的不一致生长一致生长;还可以是还

31、可以是AGA与与SGA的不一致生长。的不一致生长。双胎生长不一致(discordant growth twin）l胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示示:(A-B)100/A。A为大胎儿体重为大胎儿体重,B是小胎是小胎儿体重。儿体重。l产后诊断：新生儿体重之差产后诊断：新生儿体重之差20%l产前诊断产前诊断-彩超：两胎间腹围相差彩超：两胎间腹围相差20mm 双顶径差异双顶径差异6mm,股骨长差异股骨长差异5mm（参考）（参考）原因双胎生长不一致(discordant growth twin）l早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，早孕期超声：确定双胎妊

32、娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置了解孕卵种植的位置l早孕期发现头臀长度的差异早孕期发现头臀长度的差异,可作为生长不一可作为生长不一致和不良妊娠结局的危险信号致和不良妊娠结局的危险信号lCRL差异差异3mm,发育小的胚胎流产率发育小的胚胎流产率50%双胎生长不一致(discordant growth twin）l孕中期超声显示的胎盘形态、大小孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息部位和脐血管数目是有价值的诊断信息l测定胎儿脐动脉血流比值测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)间差异间差异15%辅辅助诊断助诊断双胎生长不一致(discordant grow

33、th twin）l估计胎儿体重差异在估计胎儿体重差异在10%15%,要鉴别要鉴别TTTS&双胎生长不一致。双胎生长不一致。l胎儿体重差异程度越大越具有临床意义胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤其尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。的增加而增加的。TTTS&双胎生长不一致双胎生长不一致(discordant growth twin）超声检测l早孕期：早孕期：l 双胎妊娠的卵性和绒毛膜性双胎妊娠的卵性和绒毛膜性,l CRL的差异的差异l 孕卵种植的位置孕卵种植的位置l孕中晚期：孕中晚期：l 胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和

34、体重胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体重l 胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、l 脐带脐带l 脐动脉血流脐动脉血流S/Dl 缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同lMC每每2周监测周监测1次次,DC每月监测每月监测1次。次。双胎生长不一致(discordant growth twin）实验室监测l监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的分析监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的分析l注意凝血纤溶系统异常的检查注意凝血纤溶系统异常的检查,包括包括D-Dimer,血脂水血脂水平检查平检查l必要时监测自身抗体。必要时监测自身抗

35、体。双胎生长不一致(discordant growth twin）干涉l合理营养合理营养l找出病因找出病因l适时终止妊娠适时终止妊娠l存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗l不仅要尽量校正不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异个胎儿间的体重差异,还要避还要避免一胎死亡事件的发生免一胎死亡事件的发生双胎之一畸形的处理l治疗性引产治疗性引产 较普遍，但同时放弃了正常胎儿较普遍，但同时放弃了正常胎儿l期待疗法期待疗法l对问题胎儿进行选择性减胎对问题胎儿进行选择性减胎 须考虑致正常胎儿流产及死亡的风险相比照顾残障子女带来负担的可须考虑致正常胎儿流产及死亡的风险相比照顾残障子女带来负担

36、的可能能16周后进行减胎手术的风险较周后进行减胎手术的风险较16周前高出周前高出3倍倍减胎手术越迟，分娩孕周越早减胎手术越迟，分娩孕周越早如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎 例如一胎例如一胎21三体，选择性减胎；一胎三体，选择性减胎；一胎18三体，期待疗法三体，期待疗法多多 胎胎 的的 妊妊 娠娠 期期 管管 理理意 义l早孕反应较重早孕反应较重l容易发生缺铁性贫血容易发生缺铁性贫血l还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，置胎盘，妊娠晚期容易发生胎

37、膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。妊娠期管理l1.1预防贫血预防贫血 l1.2预防妊高征的发生预防妊高征的发生 l1.3预防早产预防早产 妊娠期管理 l预防妊高征的发生预防妊高征的发生：发生率是单胎妊娠的：发生率是单胎妊娠的3-5倍。特别是初产妇。孕倍。特别是初产妇。孕24周以后可以每天口服周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林复方阿司匹林)50mg或熟大或熟大黄以预防其发生黄以预防其发生 。妊娠期管理l预防早产：预防早产：双胎的子宫过度膨胀，早产的发生双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎

38、的平均孕周为率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为36周，大约周，大约50%的双胎在的双胎在37周以前分娩。早产是周以前分娩。早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。原因。妊娠期管理预防早产l：卧床休息：卧床休息 卧床休息是预防早产的一卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕个重要方法。孕24周尤其是周尤其是28周后减少活周后减少活动，孕动，孕30周后尽量卧床休息，禁性生活，周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有

39、意义的有意义的 妊娠期管理预防早产药物的应用l (1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于松弛平滑肌。孕期用药属于B类，至今仍是临床广泛应用类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次的宫缩抑制剂。用法：首次16g半小时内静脉滴入，此后半小时内静脉滴入，此后以以2g/h的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持4-6h后改后改为为1g/h，宫缩消失后继续点滴，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，监测血镁浓度。血清镁离子浓度尿量、膝健反

40、射，监测血镁浓度。血清镁离子浓度1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过3mmol/L即即可发生镁中毒。可发生镁中毒。 妊娠期管理预防早产药物的应用：l2）肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能的肾上腺素能受体，降低细胞内钙离子浓度，从而受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于B类。因其在类。因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸

41、、母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是肺水肿，其发生心肌缺血等，最严重的副反应之一是肺水肿，其发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的活化和水、钠重吸收增加，醛固酮系统的活化和水、钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药期间更应谨慎。孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药期间更应谨慎。 妊娠期管理预防早产药物的应用：l3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C

42、类。用类。用法首次负荷量法首次负荷量30mg口服或口服或10mg舌下含，舌下含，1次次20分钟连续分钟连续4次。次。90分钟后改为分钟后改为10-20mg/4-6h口服，或口服，或10mg/4-6h舌下含，应用不超过舌下含，应用不超过3天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用于于34周以前的孕妇。周以前的孕妇。 妊娠期管理预防早产药物的应用：l糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。对妊娠不满能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。对妊娠不满34周、周、7天内有早产可能者

43、天内有早产可能者;或孕周大于或孕周大于34周但有临床周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于2007年规定年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松5mg，肌肉，肌肉注射，每注射，每8小时一次连续小时一次连续2d，或倍他米松，或倍他米松12mg，肌，肌内注射，每内注射，每18h一次连续一次连续3次次4。 妊娠期管理预防早产：l。宫颈环扎术：如有前次早产史。宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产产 。妊娠期管理分娩期管理 l分娩方式的选择：

44、双胎妊娠的分娩方式应根据分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。儿的窒息率、死亡率。妊娠期管理分娩期管理l有有妊娠期合并症妊娠期合并症者分娩时机的选择：者分娩时机的选择： 34周周如有如有严重妊娠期合并症严重妊娠期合并症者，在孕妇病情得到控者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。制，促胎肺成熟后可终止妊娠。合并症较轻合并症较轻时，时，可继续住院观察，加强监护，可继续住院观察，加强监护，35周胎肺成熟周胎肺成熟

45、者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。利。妊娠期管理分娩期管理 l若若健康状况良好健康状况良好的孕妇分以下的孕妇分以下3个时期决定分娩方式：孕周个时期决定分娩方式：孕周34周或胎儿体重估计在周或胎儿体重估计在2 000 g以上，则胎位为决定分娩方式的重要以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外因素，对于双胎头头先露者国内外文献文献皆主张阴道分娩。孕皆主张阴道分娩。孕3334周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒

46、期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。对于息率和死亡率。对于33孕周或估计胎儿体重孕周或估计胎儿体重 32周或胎儿体重周或胎儿体重 1500g,胎位异常如为臀胎位异常如为臀 /臀位、臀位、 臀臀 /横位、横位、 横横 /臀位、臀位、 （头（头 /横位）及横横位）及横 /头位者。头位者。 ( 2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第双头位近足月不具备阴道分娩条件或第 2个胎个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。 (3)出现出现并发症如妊娠期高血压疾病、并发症如妊娠期高血压疾病、 心功能不全、心功能不全、 前前置胎盘等。置胎盘等。(4

47、)胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩不能经阴道分娩 (5)其中一个胎儿的体重接近其中一个胎儿的体重接近 3000g或或 3000g以上。（以上。（6）联体双胎孕周）联体双胎孕周 26周周妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩l凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。大小都可阴道试产。 双头碰撞双头碰撞双头交锁双头交锁妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩l双胎妊娠最晚应于妊娠双胎妊娠最晚应于妊娠 34周或周或 35周住院待产。周住院待产。超声检查估计胎儿大小、超声检查估计胎儿大小、 胎产式、胎产式、 胎先露及胎先

48、露及胎方位、胎方位、 胎盘附着位置及羊水量等。根据检胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩查情况决定可否阴道分娩 ,并并向家属交待向家属交待阴道阴道分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩娩 ,临产后第一产程的处理临产后第一产程的处理 ,原则上与单胎妊娠原则上与单胎妊娠无区别无区别 ,因此关键是第二产程的处理。因此关键是第二产程的处理。妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩l保护好产力注意及时补充能量，适时休息保护好产力注意及时补充能量，适时休息 l严密监护胎心变化严密监护胎心变化 l因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压因胎儿一般偏小，

49、且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开力，可作会阴切开 l第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 胎心变慢后阴道出胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳助产结束血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳助产结束分娩分娩 妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩l对第对第 1胎儿为持续性枕后胎儿为持续性枕后 (横横 )位者位者 ,若产力良好若产力良好 ,宫口宫口开大开大 6cm以上或活跃期阻滞时以上或活跃期阻滞时 ,应应徒手旋转胎头徒手旋转胎头为枕为枕前位娩出。因胎儿偏小前位娩出。

50、因胎儿偏小 ,且常为早产且常为早产 ,胎头不宜承受太胎头不宜承受太大过久的压力大过久的压力 ,可在宫缩时徒手扩张宫颈可在宫缩时徒手扩张宫颈 ,促进宫口开促进宫口开全全 ,待胎头下降到待胎头下降到 S+ 3水平以下时水平以下时 ,行阴部神经阻滞行阴部神经阻滞麻醉麻醉 ,会阴侧斜切开术会阴侧斜切开术。胎儿娩出后应立即断脐。胎儿娩出后应立即断脐 ,胎盘胎盘侧脐带末端应做显著标记侧脐带末端应做显著标记 ,以区别各个胎儿所属之脐以区别各个胎儿所属之脐带带 ,为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。供依据。妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩l第第 2个胎儿的娩出个胎儿的娩出 第第 1个胎儿娩出后宫内环境改个胎儿娩出后宫内环境改变变 ,第第 2个胎儿的静脉个胎儿的静脉 PO2、 新生儿新生儿 Apgar评分常较评分常较第第 1个胎儿差个胎儿差 ,因此应掌握好处理方式。第因此应掌握好处理方式。第 1胎儿娩胎儿娩出后应出后应立即阴道检查立即阴道检查 ,确定第确定第 2胎儿的胎产式及胎先胎儿的